顱底畸胎癌肉瘤2例臨床病理分析

郭廣秀，陳 青，戴素娟

畸胎癌肉瘤屬于罕見的高度惡性腫瘤，具有畸胎瘤和癌肉瘤雙重形態(tài)學特點，多發(fā)于鼻腔鼻竇，其組織學成分復雜，形態(tài)多樣，易誤診為嗅神經(jīng)母細胞瘤、未分化癌等[1-9]。發(fā)生于顱底的畸胎癌肉瘤臨床罕見，文獻報道較少[10]。本文現(xiàn)報道2例發(fā)生于顱底的畸胎癌肉瘤，臨床均診斷為顱內(nèi)腫瘤，對其臨床、病理形態(tài)及免疫表型進行分析，以提高臨床與病理醫(yī)師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1臨床資料例1，男性，51歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，右側枕頸部陣發(fā)性鈍痛，右側顏面部、牙齦及舌部麻木，且逐漸加重。顱腦MRI檢查示右側中顱窩底結節(jié)狀異常信號T1略長、T2略長，增強后呈較明顯欠均勻強化，考慮右側顱底腦膜瘤(圖1)，行顱底腫瘤切除。術中所見：腫瘤位于硬膜外，與硬腦膜粘連較緊密，大部分靠近中顱底，向棘孔及卵圓孔等間隙生長，壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)及海綿竇外側壁，邊界不清，呈灰紅色，質地軟，無明顯包膜，血運較豐富，腫瘤侵蝕并破壞中顱底骨質，向顳下窩生長?；颊咝g后恢復良好，隨訪36個月未見復發(fā)及轉移。例2，女性，36歲，3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為陣發(fā)、間斷性鈍痛，伴多飲、多尿，1周前出現(xiàn)雙側視力下降。顱腦MRI檢查示鞍區(qū)團塊狀T1略長信號，增強掃描后呈欠均勻并明顯強化(圖2)，考慮垂體腺瘤伴出血可能，即行鞍區(qū)腫瘤切除。術中所見：腫瘤位于鞍區(qū)，與垂體分界不清，呈灰紅色，質地軟，血運較豐富?；颊咝g后隨訪至今無復發(fā)。

1.2方法標本均采用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法，試劑盒和抗體均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1眼觀2例腫瘤手術切除標本均為灰白、灰紅色碎組織，大小分別為3 cm×2 cm×1 cm、3 cm×2.5 cm×1 cm，切面均呈實性，質地中等，局部質地較軟。

2.2鏡檢例1：腫瘤組織由巢團狀或腺管樣分布的上皮樣細胞和呈束狀或結節(jié)狀排列的梭形原始間葉細胞構成(圖3)，腫瘤細胞核異形明顯，核分裂象多見，腫瘤組織內(nèi)見小灶性壞死，部分區(qū)域見殘留骨組織。例2：腫瘤組織中見片狀分布鱗狀上皮樣細胞，核異形明顯，核分裂象可見，部分區(qū)域形成角化珠，部分區(qū)域見分化差的腺上皮成分；部分區(qū)域見未分化原始小圓核腫瘤細胞彌漫(圖4)；腫瘤組織可見大片壞死及脈管內(nèi)瘤栓。

2.3免疫表型例1，上皮樣腫瘤細胞中CK(圖5)、CK18、EMA、vimentin(圖6)均陽性，Ki-67增殖指數(shù)為38%，GFAP、S-100、SMA均陰性；梭形細胞原始間葉細胞中vimentin、NSE、CD99均陽性；Ki-67增殖指數(shù)約20%，SMA灶性弱陽性，CK、CK18、EMA、GFAP、S-100均陰性。例2：上皮成分中CK、CK8、EMA均陽性，Ki-67增殖指數(shù)20%；未分化原始腫瘤成分中CK、GFAP均灶陽性，vimentin、NSE、CD99均陽性，Ki-67增殖指數(shù)約20%，SMA、desmin均陰性。

2.4病理診斷例1右中顱底畸胎癌肉瘤；例2鞍區(qū)畸胎癌肉瘤。

3 討論

畸胎癌肉瘤是一種罕見的同時具有畸胎瘤和癌肉瘤特點的高度惡性腫瘤[1-9]，最早由Herfrier等[3]于1984年提出，曾被稱為惡性畸胎瘤、胚細胞瘤、畸胎樣癌肉瘤等，現(xiàn)有文獻報道多數(shù)來自鼻腔鼻竇[1-9]。本組報道2例畸胎癌肉瘤，患者均以顱內(nèi)腫瘤就診，腫瘤均位于顱底，具有特殊的臨床病理學特征。

①②③④⑤⑥

圖1顱窩底結節(jié)狀異常信號T1略長、T2略長，增強后呈較明顯、欠均勻強化圖2鞍區(qū)團塊狀T1略長信號，增強掃描呈欠均勻、明顯強化圖3上皮樣瘤細胞呈腺樣分布，短梭形的原始間葉細胞無序排列圖4分化較好的鱗狀上皮呈片狀分布，未分化原始小圓形瘤細胞彌漫分布圖5上皮樣瘤細胞中CK呈陽性，EnVision兩步法圖6原始間葉細胞中vimentin呈陽性，EnVision兩步法

3.1臨床特點畸胎癌肉瘤好發(fā)于篩竇、上頜竇、嗅裂部及鼻腔上部，其中以篩竇多見；多發(fā)于男性，平均年齡60歲[1-2,4-5]。本組2例患者男女各1例，年齡分別為51、36歲，相對年輕。1例發(fā)生于右中顱窩，臨床診斷腦膜瘤；1例發(fā)生于鞍區(qū)，臨床診斷為垂體腺瘤。2例患者首發(fā)癥狀均為頭痛，病程分別為1年和6個月。MRI檢查示例1為中顱窩腫瘤，術中發(fā)現(xiàn)與顱底腦膜粘連緊密，影像學及手術醫(yī)師均懷疑腦膜瘤；例2為鞍區(qū)腫瘤，影像學及手術醫(yī)師均懷疑垂體腫瘤。本組2例雖發(fā)生于顱底，但因鼻竇與顱底相互比鄰，各自發(fā)生的腫瘤常?？梢曰ハ嗬鄯?，推測可能是由顱底靠近鼻竇部位發(fā)生所致，其部位、臨床與影像學表現(xiàn)不同于經(jīng)典鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤，應引起重視。

3.2組織學特征畸胎癌肉瘤形態(tài)復雜多樣，來源于3個胚層，?？梢娡该鞯牟怀墒祺[狀細胞巢，混合有腺癌成分和肉瘤樣成分，上皮通常為角化或非角化鱗狀上皮，假復層纖毛柱狀上皮組成，有時可見腺上皮，可見神經(jīng)上皮成分以及神經(jīng)母細胞瘤樣區(qū)域，類似未成熟畸胎瘤。間葉成分多為平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等，有時可有一些難以分類的小細胞[1-10]。本組2例均具有明確的上皮成分、原始的神經(jīng)組織及未分化的肉瘤樣區(qū)域，例1以癌肉瘤成分為主，例2以畸胎瘤成分為主，病理形態(tài)與經(jīng)典鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤相似，同樣需要充分多處取材觀察其多種腫瘤成分。

3.3免疫表型畸胎癌肉瘤成分復雜，形態(tài)多樣，免疫組化需檢測不同分化的腫瘤成分，各種免疫組化標記陽性對應相應的胚層組織成分存在[1-10]：上皮成分CK、EMA均陽性。梭形肉瘤樣區(qū)vimentin陽性，desmin、SMA、GFAP均陰性。未分化/原始的腫瘤成分CD99、NSE均陽性，偶爾S-100、Syn、vimentin均陽性。本組2例免疫組化標記CK、EMA、NSE、CD99、vimentin、SMA均陽性，GFAP灶陽性；分別表達于對應的上皮、未分化/原始神經(jīng)及間葉成分，具有典型畸胎癌肉瘤的免疫表型。

3.4鑒別診斷顱底畸胎癌肉瘤雖然在形態(tài)學與免疫表型上與經(jīng)典鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤相似，但因其部位特殊，本組2例臨床及影像學均診斷為顱內(nèi)腫瘤，鑒別診斷尤為重要。(1)腦膜瘤：本組例1臨床及影像學診斷為腦膜瘤，雖然本例發(fā)生于中顱窩顱底，與腦膜粘連緊密，但病理形態(tài)與腦膜瘤完全不同。腦膜瘤瘤細胞形態(tài)單一，由梭形、卵圓形腦膜皮樣腫瘤細胞構成，呈束狀、漩渦狀分布，腦膜瘤免疫組化也兼具上皮與間葉雙重標記，鑒別診斷主要依靠形態(tài)學特點。(2)垂體腫瘤：本組例2臨床及影像學診斷為垂體腺瘤，雖然本例發(fā)生于鞍區(qū)，與腦垂體關系密切，但病理形態(tài)上垂體腺瘤屬于良性腫瘤，細胞形態(tài)單一，由卵圓形上皮細胞構成，排列成腺樣結構，間質血竇豐富，垂體腺瘤免疫組化表達上皮與內(nèi)分泌標記即可做出鑒別診斷；而發(fā)生于神經(jīng)垂體的腫瘤極為罕見，可為低級別膠質瘤，與畸胎癌肉瘤易做出鑒別診斷。(3)膠質肉瘤：屬于顱內(nèi)較常見的惡性腫瘤，形態(tài)學由腫瘤性膠質成分和肉瘤成分構成，雖然含有肉瘤成分，但無上皮和未分化/原始腫瘤細胞成分，其腫瘤性膠質細胞特征性表達GFAP，有助于鑒別診斷。(4)原始神經(jīng)外胚層腫瘤：可發(fā)生于顱底，但腫瘤細胞由原始、單一的小圓細胞構成，無上皮和肉瘤成分，依靠形態(tài)學可做出鑒別診斷。

3.5治療與預后畸胎癌肉瘤惡性程度極高，生長速度較快，侵襲性強。顱底畸胎癌肉瘤易侵犯周圍組織，引起嚴重后果，臨床應積極處理。目前主要采取手術完整切除聯(lián)合放療，早期出現(xiàn)局部轉移時可加用化療提高生存時間。本組例1手術后2年復發(fā)，同時于復發(fā)當年并發(fā)右腎血管平滑肌脂肪瘤；例2因手術切除較完整，隨訪至今尚未見復發(fā)。

(本文例1經(jīng)復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)病理室汪寅主任會診，特此致謝！)

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