血管擴(kuò)張型骨肉瘤術(shù)前穿刺活檢誤診原因分析

袁俊清，蔣智銘，黃文濤，張惠箴

血管擴(kuò)張型骨肉瘤(telangiectatic osteosarcoma, TOS)是骨肉瘤的罕見(jiàn)組織學(xué)亞型，不足骨肉瘤的4%[1]，多發(fā)于10～20歲青少年，其病程短、惡性程度高、發(fā)展快，預(yù)后差。TOS與許多骨腫瘤[2]在臨床、影像學(xué)和病理形態(tài)學(xué)均有一定相似性，如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cyst, ABC)、骨巨細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等[3-5]，在少量穿刺活檢病理診斷中易混淆，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。文獻(xiàn)報(bào)道TOS術(shù)前穿刺活檢誤診率較高[6]。本文收集術(shù)前曾行活檢的15例TOS，分析術(shù)前穿刺活檢的誤診原因，以提高TOS活檢的診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1材料收集1999年1月1日～2014年12月31日上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的15例TOS，包括10例穿刺活檢和10例手術(shù)切開(kāi)活檢(其中5例為穿刺活檢診斷失敗，又改做切開(kāi)活檢)。所有病例術(shù)前均行穿刺活檢或切開(kāi)活檢，在診斷明確后行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診均為TOS。所有病例均具有完整的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)資料，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.2TOS診斷標(biāo)準(zhǔn)按Dablin’s Bone Tumors[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線顯示純?nèi)芄切阅倚怨琴|(zhì)破壞，邊界不清；出現(xiàn)明顯硬化應(yīng)排除TOS的診斷，但不是所有純?nèi)芄切怨侨饬鼍鶠門OS。(2)腫瘤肉眼可見(jiàn)像充滿血液的大的多房性囊性血袋或血腫，無(wú)魚肉樣和硬化性實(shí)性肉瘤區(qū)域；(3)低倍鏡下類似于ABC，囊內(nèi)有間隔，但間隔內(nèi)的細(xì)胞具有惡性特征，骨樣組織量少。腫瘤在髓內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常穿破骨皮質(zhì)，累及骨旁軟組織。

1.3方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫鈣，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，常規(guī)HE染色。所有切片均由兩位資深病理醫(yī)師復(fù)審后確診。

1.4隨訪隨訪時(shí)間從確診之日開(kāi)始計(jì)算，通過(guò)病史資料和電話進(jìn)行隨訪。獲得14例患者隨訪資料，1例失訪。隨訪時(shí)間4～120個(gè)月，平均34個(gè)月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)隨訪結(jié)果應(yīng)用壽命表生存分析法。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)15例TOS中男性9例，女性6例；年齡10～26歲，平均18.4歲。病灶均發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨：股骨遠(yuǎn)端9例，股骨近端1例，脛骨近端3例，肱骨上段1例，肱骨近端及骨干1例?；颊呔驮\前病程數(shù)天至6個(gè)月。初診時(shí)疼痛15例，腫脹12例，軟組織腫塊11例，病理性骨折2例，活動(dòng)受限14例。8例患者血堿性磷酸酶(AKP)值正常，7例升高(表1)。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)X線、CT和MRI示病灶呈純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞，廣泛破壞骨髓腔及骨皮質(zhì)，受累骨呈蟲(chóng)蝕樣或滲透性破壞，邊界不清，無(wú)周圍硬化帶，病灶周圍軟組織受累，病灶內(nèi)無(wú)明顯成骨。8例見(jiàn)骨膜反應(yīng)，5例見(jiàn)Codman三角，2例見(jiàn)病理性骨折。MRI中T1W呈不均勻低信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，伴多發(fā)性囊腔，囊內(nèi)有或無(wú)液-液平面(圖1、2)。

表1 15例TOS臨床資料

注：“+” 代表“有”，“-” 代表“無(wú)”

2.3組織學(xué)特征10例行穿刺活檢。(1)3例確診為TOS：鏡下見(jiàn)囊壁樣組織，內(nèi)含異型腫瘤細(xì)胞，核分裂多見(jiàn)，并見(jiàn)少量纖細(xì)骨樣組織。(2)2例診斷為肉瘤：1例鏡下見(jiàn)異型梭形細(xì)胞及異型軟骨細(xì)胞，未見(jiàn)明確腫瘤性骨樣組織；1例鏡下見(jiàn)大量破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞和異型間質(zhì)細(xì)胞，伴陳舊性出血，未見(jiàn)腫瘤性成骨。(3)1例高度懷疑為肉瘤：鏡下僅見(jiàn)少量肉瘤細(xì)胞。(4)3例為描述性診斷，考慮ABC或TOS，但無(wú)法鑒別：2例鏡下見(jiàn)多房性囊壁組織，囊壁內(nèi)含反應(yīng)性破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞和輕度異型間質(zhì)細(xì)胞，伴或不伴骨樣組織形成；1例鏡下囊壁樣組織內(nèi)見(jiàn)少量輕度異型細(xì)胞及病理性核分裂，未見(jiàn)骨樣組織。(5)1例誤診：鏡下見(jiàn)少量編織骨及纖維組織增生，診斷為符合良性纖維骨性病變。

10例行切開(kāi)活檢，其中5例為穿刺活檢未能確診為骨肉瘤的患者(例6～10)。(1)6例確診為TOS：鏡下囊壁組織內(nèi)見(jiàn)異型腫瘤細(xì)胞和大量破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，查見(jiàn)病理性核分裂，并見(jiàn)少量骨樣組織。(2)3例診斷為骨肉瘤：鏡下見(jiàn)異型肉瘤細(xì)胞和少量骨樣組織。(3)1例診斷為TOS可能性大，ABC不能完全除外：鏡下大片出血和凝固性壞死組織內(nèi)見(jiàn)少量囊壁樣組織，伴異型細(xì)胞增生及少量骨樣組織形成。

本組15例TOS中7例行瘤段切除，8例行截肢手術(shù)。眼觀：腫塊切面或像骨折后的大血腫，內(nèi)有灰白色間隔；或呈多房性囊腫，囊內(nèi)充滿血液，腫瘤內(nèi)無(wú)實(shí)性魚肉狀區(qū)域，周圍無(wú)硬化區(qū)，大多有骨皮質(zhì)破壞和軟組織內(nèi)浸潤(rùn)(圖3)。鏡下：在低倍鏡下見(jiàn)大量含血囊腔和薄層間隔；高倍鏡下囊壁內(nèi)層無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞襯覆，囊壁及間隔內(nèi)有間變性肉瘤細(xì)胞，核深染，表現(xiàn)不同程度異型性、核分裂象及病理性核分裂象。但肉瘤細(xì)胞間變的程度以及在囊壁內(nèi)的分布有明顯差異。腫瘤性骨樣組織呈纖細(xì)花邊狀，量少，間質(zhì)內(nèi)有大量反應(yīng)性破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞(圖4、5)。

2.4隨訪本組中14例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～120個(gè)月，平均34個(gè)月。11例患者就診時(shí)或術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，其中9例死亡，1例存活，1例肺、腦轉(zhuǎn)移灶行放療后2年仍存活；3例無(wú)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)仍存活。

2.5生存分析對(duì)隨訪結(jié)果應(yīng)用壽命表生存分析法，結(jié)果顯示14例TOS的3年和5年生存率分別為60%、40%(圖6)。

3 討論

TOS是骨肉瘤的罕見(jiàn)組織學(xué)亞型，本組15例TOS約占我院同期收診的骨肉瘤病例數(shù)的1.6%；其影像學(xué)和病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與良性疾病，如ABC、骨巨細(xì)胞瘤合并繼發(fā)性ABC等有一定相似性[3]，易誤診。雖然影像學(xué)檢查結(jié)果?？商崾綯OS的可能性，但活檢后的病理診斷仍是決定治療方案的主要依據(jù)[8]。目前，微創(chuàng)型的穿刺活檢常被應(yīng)用于骨和軟組織腫瘤的診斷[9]。本組10例TOS患者術(shù)前行穿刺活檢，僅3例確診為TOS；2例診斷為肉瘤；1例高度懷疑為肉瘤；3例只能做描述性診斷，無(wú)法確定為ABC或TOS；1例誤診為良性纖維骨性病變。提示TOS的穿刺活檢診斷有風(fēng)險(xiǎn)，而10例手術(shù)活檢標(biāo)本中，9例確診為TOS或骨肉瘤，僅1例疑為TOS，但不能完全除外ABC。

術(shù)前穿刺活檢診斷TOS誤診率較高的原因有以下幾點(diǎn)：(1)囊腫性病變比實(shí)體性病變穿刺活檢的準(zhǔn)確率低，囊腫性病變大多不適合用穿刺活檢的方法作病理診斷。因其囊內(nèi)多為漿液、血液、血凝塊、壞死組織或壞死后液化的組織，這類組織不適合做病理診斷。有時(shí)雖然也能穿刺少量囊壁樣組織，但由于囊壁量少，病理醫(yī)師常難以判斷良惡性。因此CT和MRI示骨內(nèi)缺乏實(shí)性區(qū)的囊腫性病變，如影像學(xué)診斷傾向ABC或單純性骨囊腫，建議刮除后做術(shù)中冷凍，冷凍切片確認(rèn)是良性囊腫，便可植骨；如影像學(xué)診斷疑為惡性，則建議直接做手術(shù)切開(kāi)活檢后等待常規(guī)病理診斷，再行進(jìn)一步治療。(2)TOS囊壁內(nèi)間變性肉瘤細(xì)胞分布的不均勻性以及間變程度的差異性會(huì)誤導(dǎo)病理診斷。由于穿刺活檢中囊壁組織量較少，有時(shí)會(huì)未見(jiàn)間變性肉瘤細(xì)胞、病理性核分裂、腫瘤性骨樣組織和腫瘤在髓內(nèi)、骨旁軟組織浸潤(rùn)等診斷TOS的關(guān)鍵證據(jù)。上述診斷依據(jù)在穿刺活檢中同時(shí)出現(xiàn)的幾率低，從而導(dǎo)致病理醫(yī)師難以將TOS與ABC等囊腫性病變鑒別，甚至誤診為ABC。偶爾TOS的肉瘤細(xì)胞異型程度較小，甚至在刮除術(shù)后難以與ABC鑒別，直至刮除后復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)活檢的脫鈣標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)輕度異型的囊壁樣組織，在骨小梁間隙內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，并見(jiàn)個(gè)別病理性核分裂，才被確認(rèn)為TOS。(3)TOS早期階段的影像學(xué)改變不典型，其早期腫瘤以髓內(nèi)浸潤(rùn)為主，尚未穿透骨皮質(zhì)，累及骨旁軟組織。相反，ABC有時(shí)可快速生長(zhǎng)并穿透骨皮質(zhì)，累及骨旁軟組織，并形成Codman三角。由于在活檢病理診斷中，病理醫(yī)師對(duì)影像學(xué)改變的依賴性較大。兩種腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)中重疊，有時(shí)會(huì)干擾病理醫(yī)師的思路，使之難以做出TOS的診斷。(4)在ABC的囊壁組織中，偶爾會(huì)出現(xiàn)退變的畸異細(xì)胞、大量核分裂象、Ki-67增殖指數(shù)>20%及類似腫瘤性骨樣組織的反應(yīng)性骨，導(dǎo)致這兩種腫瘤在病理診斷中鑒別困難。在活檢中，將ABC誤診為TOS的情況也偶有發(fā)生。鑒于上述4點(diǎn)原因，作者不推薦對(duì)囊性骨病用穿刺活檢的方法鑒別良惡性。

①②③④⑤圖1 X線示病灶呈純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞,腫瘤破壞骨髓腔及骨皮質(zhì),受累骨呈滲透性破壞,邊界不清,無(wú)周圍硬化帶,病灶內(nèi)無(wú)明顯成骨 圖2 MRI示病灶內(nèi)伴多發(fā)性囊腔,囊內(nèi)有液-液平面 圖3 大體檢查示腫塊切面像骨折后的大血腫,腫瘤內(nèi)無(wú)實(shí)性魚肉狀區(qū)域,周圍無(wú)硬化區(qū),有骨皮質(zhì)破壞和軟組織內(nèi)浸潤(rùn) 圖4 鏡下見(jiàn)含血囊腔和薄層間隔,囊壁內(nèi)層無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞襯

圖6 TOS的生存曲線圖

TOS比經(jīng)典型骨肉瘤預(yù)后更差，轉(zhuǎn)移率更高，本組TOS的術(shù)后生存率低于普通型骨肉瘤[10]，故TOS尚需與經(jīng)典型骨肉瘤鑒別，經(jīng)典型骨肉瘤可以部分區(qū)域呈多房性囊性TOS樣改變，或者合并繼發(fā)性ABC，但只要腫瘤內(nèi)有實(shí)性肉瘤樣區(qū)域，就不能診斷TOS。

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