成人室管膜瘤的臨床病理特點和預(yù)后分析

何曉順，王希明，黃 山，黃仁鵬，顧冬梅，干文娟

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床少見，室管膜瘤在原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生率低于4%[1]，脊髓的發(fā)生率(46%)高于幕下(35%)和幕上(19%)[2]，好發(fā)于兒童，成人室管膜瘤相對少見。本文收集42例成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤，對其臨床病理特點和預(yù)后進行分析，旨在提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1材料收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年1月～2016年8月手術(shù)切除的42例成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤，其中男性13例，女性29例，平均年齡42歲(18～77歲)，發(fā)生于幕上4例，幕下17例，脊髓21例。根據(jù)WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤分類，黏液乳頭型室管膜瘤3例，2例發(fā)生于L1～L2腰椎，1例發(fā)生于T10-L5椎管。WHOⅡ級室管膜瘤27例，發(fā)生于幕上2例，1例位于腦實質(zhì)(右額葉)，1例位于第三腦室，幕下10例，均位于第四腦室，脊髓15例。間變型室管膜瘤12例，發(fā)生于幕上2例，其中側(cè)腦室1例，腦實質(zhì)(左頂葉)1例，幕下7例，均位于第四腦室，脊髓3例。

1.2方法42例標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色。抗體vimentin、GFAP、nestin、S-100、CD56、EMA、Syn、CgA、CK、Ki-67，均購自DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1臨床特點由于腫瘤的發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。發(fā)生于腦室者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，如頭痛、嘔吐、視物模糊、意識障礙；發(fā)生于小腦者，伴頭暈嘔吐、運動障礙和震顫，發(fā)生于脊髓者，主要表現(xiàn)為脊柱疼痛、肢體麻木不適和相應(yīng)的運動障礙。室管膜瘤CT與MRI主要表現(xiàn)為腫瘤呈不規(guī)則圓形或類圓形，腫瘤內(nèi)可見斑點狀鈣化、出血、壞死、囊性變，腫瘤周邊水腫不明顯或輕度水腫，CT平掃呈等或稍高密度，T1WI上呈等或稍低信號，T2WI上呈高信號，CT及MRI增強后，腫瘤常呈輕度不均質(zhì)強化，伴低密度囊性區(qū)和囊變區(qū)邊緣強化影；間變性室管膜瘤增強后可呈明顯強化。

2.2病理檢查眼觀：腫塊直徑0.3～4 cm，質(zhì)地較軟，灰紅色，部分病例伴囊性變、灶性出血和壞死，境界較清。鏡檢：本組3例黏液乳頭型室管膜瘤組織學(xué)以黏液乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點，瘤細胞圍繞血管間質(zhì)軸心呈乳頭狀排列，大小較一致，無明顯異型，呈卵圓形、立方形至長梭形，細胞核位于周邊，無核分裂象，黏液聚積在乳頭軸心和瘤細胞之間及微囊中(圖1)。27例WHO Ⅱ級室管膜瘤最具特征性的組織學(xué)改變是血管周圍假菊形團、室管膜菊形團和室管膜腔隙，血管周圍假菊形團表現(xiàn)為腫瘤細胞放射狀分布在血管周圍，在血管周圍形成無胞核區(qū)，室管膜菊形團和室管膜腔隙是由柱狀室管膜細胞圍成腺腔樣或腔隙樣結(jié)構(gòu)(圖2)，血管周圍假菊形團比室管膜菊形團更常見。腫瘤細胞中等密度，形態(tài)一致，胞界不清，胞質(zhì)中等，嗜伊紅色，瘤細胞胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)細膩，核仁大多數(shù)不明顯，核分裂象少見或缺如，部分腫瘤細胞可聚集成片狀結(jié)構(gòu)。12例間變型室管膜瘤瘤細胞密度顯著增高，呈實性片狀排列，菊形團數(shù)量明顯減少，瘤細胞異形性大，核分裂活躍，伴有微血管增生(圖3)和(或)假柵欄狀壞死(圖4)。

2.3免疫表型42例瘤細胞均表達S-100、nestin(圖5)、CD56、vimentin和GFAP(圖6)，強弱不一，vimentin胞質(zhì)著色，GFAP表達于神經(jīng)纖維；在高級別室管膜瘤中，vimentin強表達，而GFAP弱表達；在低級別室管膜瘤中，vimentin表達減弱，而GFAP表達增強，GFAP表達常見于假菊形團；EMA表達不一，5例灶性表達，37例不表達；Ki-67增殖指數(shù)在低級別室管膜瘤平均為3.5%(0～10%)，在高級別室管膜瘤平均為23.2%(5%～70%)；Syn、CgA、CK均不表達。

2.4隨訪本組隨訪25例患者中，黏液乳頭型室管膜瘤(WHOⅠ級)2例，室管膜瘤(WHO Ⅱ級)15例，間變型室管膜瘤(WHO Ⅲ級)8例，低級別室管膜瘤(WHOⅠ+Ⅱ級)復(fù)發(fā)率為11.8%(2/17)，病死率為5.9%(1/17)；高級別室管膜瘤(WHO Ⅲ級)復(fù)發(fā)率為50%(4/8)，病死率為37.5%(3/8)。腫瘤位于幕上的復(fù)發(fā)率為100%(4/4)，病死率為75%(3/4)；腫瘤位于幕下的復(fù)發(fā)率為16.7%(2/12)，病死率為8.3%(1/12)；腫瘤位于脊髓者均未見復(fù)發(fā)及死亡。

3 討論

室管膜瘤起源于腦室內(nèi)襯的室管膜細胞和脊髓中央導(dǎo)管的殘余室管膜細胞，是少見的神經(jīng)膠質(zhì)細胞腫瘤，其在形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和臨床上均顯示異質(zhì)性，組織學(xué)上顯示室管膜細胞分化特征[3]，好發(fā)于兒童和年輕人，目前成人室管膜瘤的預(yù)后報道較少。

3.1臨床特征室管膜瘤主要發(fā)生在腦室和脊髓[3]，男性發(fā)病率多于女性[4]。本組42例中19例位于腦室(45.2%，19/42)，主要位于第四腦室(89.5%，17/19)，21例位于脊髓(50%，21/42)，與文獻報道相近[2]。男性13例，女性29例，男女比為1 ∶2.2，女性發(fā)病率遠遠高于男性，這可能與人種不同或本組的病例數(shù)較少有關(guān)。發(fā)生在大腦實質(zhì)的室管膜瘤可能起源于大腦實質(zhì)內(nèi)胚胎性室管膜殘余[5]，多數(shù)發(fā)生于幕上[6]，本組2例發(fā)生在腦實質(zhì)，1例位于左頂葉，1例位于右額葉，其臨床癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐和偏癱。顱外也可發(fā)生室管膜瘤，如原發(fā)于卵巢，臨床極為罕見[7]。黏液乳頭型室管膜瘤幾乎均發(fā)生在圓錐、馬尾和終絲[8]。本組2例黏液乳頭型室管膜瘤發(fā)生于L1～L2腰椎，1例發(fā)生位置較高、范圍較廣，表現(xiàn)為T10-L5椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤，腫瘤直徑0.5～4 cm，臨床少見。也有文獻報道發(fā)生于胸椎，甚至頸椎的黏液乳頭型室管膜瘤，但是椎管內(nèi)腫瘤發(fā)生的具體部位與腫瘤的預(yù)后無關(guān)[9]。

3.2病理特征WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將室管膜腫瘤分為4類：室管膜瘤(WHO Ⅱ級)、間變型室管膜瘤(WHO Ⅲ級)、黏液乳頭型室管膜瘤(WHO Ⅰ級)、室管膜下瘤(WHO Ⅰ級)。黏液乳頭型室管膜瘤鏡下顯示腫瘤細胞圍繞血管軸心呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，血管軸心、細胞內(nèi)、細胞之間及囊性變區(qū)充滿黏液。本組3例黏液乳頭型室管膜瘤均具有典型組織學(xué)特征。室管膜下瘤組織學(xué)上腫瘤細胞呈簇狀、分葉狀，細胞形態(tài)一致，呈小圓形、卵圓形，異型性小，一般無核分裂象，常伴小囊腔形成。WHO Ⅱ級室管膜瘤瘤細胞密度中等，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)中等，染色質(zhì)細膩，核仁不明顯，室管膜菊形團和假菊形團易見，偶見非柵欄狀壞死，不影響WHO Ⅱ級分級。其中室管膜瘤又分為3個亞型：乳頭型、透明細胞型和伸長細胞型。由于細胞型室管膜瘤與標準的室管膜瘤具有廣泛的重疊，在實際病理診斷工作中可重復(fù)性較差，故WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其刪除。WHO Ⅲ級組織學(xué)特征與高級別星形細胞瘤相似：腫瘤細胞異型性大，核質(zhì)比高，核分裂象易見，伴微血管增生和(或)假柵欄狀壞死，但仍可查見少量菊形團結(jié)構(gòu)。

①②③④⑤⑥

圖1黏液乳頭型室管膜瘤乳頭軸心積聚黏液圖2室管膜瘤細胞在血管周圍形成假菊形團結(jié)構(gòu)(紅色箭頭)，室管膜瘤細胞形成的室管膜菊形團(黃色箭頭)圖3微血管增生圖4假柵欄狀壞死圖5瘤細胞表達nestin，EnVision兩步法圖6瘤細胞表達GFAP，EnVision兩步法

免疫表型：室管膜瘤瘤細胞表達vimentin、GFAP、nestin、S-100、EMA，有些腫瘤細胞灶性弱表達CK。本組室管膜瘤均表達vimentin、GFAP、nestin、S-100，但是EMA陽性率不高(19%，8/42)，呈灶性弱表達，CK均陰性，原因可能與采用不同公司試劑、不同免疫組化方法有關(guān)。

3.3鑒別診斷(1)WHOⅠ級的黏液乳頭型室管膜瘤應(yīng)與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別，兩者均好發(fā)于兒童，前者好發(fā)于圓錐、馬尾、終絲，而后者好發(fā)于腦室，組織學(xué)上兩者均呈乳頭狀，但后者無黏液成分，且免疫組化標記CK、vimentin、S-100均陽性，而GFAP、EMA均陰性。(2)中樞神經(jīng)細胞瘤好發(fā)于側(cè)腦室和第三腦室，以前對該腫瘤認識不足時曾稱之為室管膜瘤，好發(fā)于年輕人，組織學(xué)表現(xiàn)為大小一致圓形細胞排列成蜂窩狀、菊形團及流水狀結(jié)構(gòu)，也有真菊形團及血管周圍假菊形團結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞形態(tài)較室管膜瘤單一，圓形或卵圓形，背景中可見分支狀的毛細血管，經(jīng)常可見鈣化，免疫組化標記神經(jīng)CgA陽性，而室管膜瘤CgA陰性。(3)間變型室管膜瘤往往缺少特征性的菊形團結(jié)構(gòu)，需與膠質(zhì)母細胞瘤鑒別，后者好發(fā)于大腦半球，細胞異型性明顯，常伴微血管增生和壞死，但間變型室管膜瘤經(jīng)多處取材及仔細尋找，可見血管周假菊形團，膠質(zhì)母細胞瘤免疫組化標記不表達EMA。(4)髓母細胞瘤是發(fā)生于小腦的惡性胚胎性腫瘤，好發(fā)于兒童，腫瘤細胞也可呈菊形團排列，但其細胞密度高，胞質(zhì)少，瘤細胞免疫組化標記Syn、NF均陽性，與室管膜瘤不同。

3.4治療與預(yù)后在大多數(shù)病例中，手術(shù)切除范圍與患者無復(fù)發(fā)生存率和總生存率密切相關(guān)[2]。手術(shù)切除后放療是顱后窩室管膜瘤的一線治療方法[10]，對于手術(shù)不能完整切除的幕上WHO Ⅱ級室管膜瘤患者，通常采用術(shù)后放療[1-2]。目前，對于WHO Ⅱ級室管膜瘤患者采用輔助放療法尚存爭議[3]。對于間變型室管膜瘤，建議患者進行輔助放療[1]。化療藥物對于成人顱內(nèi)室管膜瘤的治療效果尚不確定[3]?；谑中g(shù)和輔助放療的治療方法，室管膜瘤的5年生存率高達70.8%[11]。

室管膜瘤的預(yù)后與多種因素相關(guān)，如發(fā)病年齡、腫瘤部位、WHO分級和手術(shù)是否完整切除[12]。本實驗中低級別室管膜瘤(WHOⅠ+Ⅱ級)復(fù)發(fā)率為為11.8%(2/17)，病死率為5.9%(1/17)；高級別室管膜瘤(WHO Ⅲ級)復(fù)發(fā)率為50%(4/8)，病死率為37.5%(3/8)。提示腫瘤的預(yù)后與病理分級密切相關(guān)，病理分級越高的患者預(yù)后越差；腫瘤位于幕上的復(fù)發(fā)率為100%(4/4)，病死率為75%(3/4)；腫瘤位于幕下的復(fù)發(fā)率為16.7%(2/12)，病死率為8.3%(1/12)；腫瘤位于位于脊髓的復(fù)發(fā)率及病死率均為0；提示腫瘤預(yù)后與腫瘤部位相關(guān)，位于幕上的患者預(yù)后最差，位于脊髓的患者預(yù)后最好，位于幕下的患者預(yù)后居于幕上和脊髓之間。

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