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    脊柱矯形手術(shù)血流動力學(xué)的監(jiān)測進(jìn)展

    2018-01-15 20:24:25趙基鵬張暉
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:矯形栓塞脊柱

    趙基鵬 熊 添 樊 宏 張暉

    脊柱畸形危害健康,影響患者生活質(zhì)量,多需進(jìn)行手術(shù)以矯正畸形,穩(wěn)定脊柱,減輕疼痛,改善呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)功能。脊柱矯形手術(shù)復(fù)雜,手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、循環(huán)波動大,給麻醉管理帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。明確患者術(shù)中血流動力學(xué)波動的具體原因,將有利于圍術(shù)期的麻醉管理,提高圍術(shù)期的安全性。本研究將脊柱矯形手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)波動的可能原因及相關(guān)血流動力學(xué)的監(jiān)測進(jìn)展綜述如下。

    1 血容量

    1.1 低血容量的病理生理學(xué) 低血容量分為絕對低血容量和相對低血容量。絕對低血容量的主要原因是術(shù)中出血多和/或補(bǔ)液不足。相對低血容量的可能原因是脊髓損傷,多繼發(fā)于脊髓機(jī)械性損傷或缺血性損傷,表現(xiàn)為受損節(jié)段以下完全遲緩性癱瘓,各種脊髓反射消失;外周血管阻力降低、心輸出量(cardiac output,CO)降低、心動過緩、呼吸功能受損等[1]。同時如果損傷平面較高(如位于T1~5節(jié)段)心交感神經(jīng)受損,心副交感神經(jīng)相對亢進(jìn),引起心動過緩,冠狀血管收縮,心肌缺血,心功能受損,進(jìn)一步降低CO,加劇低血壓[2]。容量過多或不足都會對患者造成不良影響;容量過多將使心臟負(fù)荷加重,甚至發(fā)生急性心衰、急性肺水腫;容量不足又會導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少,CO 降低,血壓下降,器官、組織灌注不足,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[3]。因此,優(yōu)化圍術(shù)期容量管理,加強(qiáng)脊柱矯形手術(shù)患者術(shù)中血容量的監(jiān)測至關(guān)重要。

    1.2 血容量的監(jiān)測進(jìn)展

    1.2.1 心率和血壓 術(shù)中心率快、血壓低可能是低血容量的表現(xiàn)。有創(chuàng)動脈壓的波形如果隨呼吸運(yùn)動而變化,且其變化率大于13%或收縮壓下降≥5mmHg,則提示可能血容量不足[4]。但影響心率和血壓的因素較多,如血管活性藥物、麻醉藥物、手術(shù)操作等,因此心率和血壓難以有效指導(dǎo)圍術(shù)期的液體管理。

    1.2.2 中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)CVP 正常值是5~12cmH2O,<5cmH2O 提示可能存在低血容量,>12cmH2O 提示可能容量過高。CVP 的大小取決于靜脈回心血量和心輸出量之間的平衡,只有當(dāng)心功能位于心功能曲線的上升支時輸液治療才是合理有效的[5]。否則盲目輸液可能引起容量過負(fù)荷甚至引起心功能衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。由于CVP 是壓力代容量,而心腔內(nèi)壓力和容量并非線性關(guān)系,因此CVP 并不能準(zhǔn)確反映血容量。此外,脊柱矯形手術(shù)患者處于俯臥位,胸內(nèi)壓增加導(dǎo)致CVP增加,如果體位不當(dāng)腹部受壓影響靜脈血回流又可致CVP 降低,這些情況可能影響CVP 監(jiān)測血容量的準(zhǔn)確性[6]。因此,脊柱矯形手術(shù)術(shù)中使用CVP 指導(dǎo)容量管理明顯受限。

    1.2.3 肺動脈漂浮導(dǎo)管(pulmonary artery catheter,PAC)無肺血管和心臟瓣膜病變時,可以通過PAC測量肺動脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure,PAWP)間接反映左心室前負(fù)荷及循環(huán)血容量。但PAC 是通過壓力代容量,間接測量血容量沒有直接監(jiān)測容量準(zhǔn)確。心腔內(nèi)壓力和容量相關(guān)性差,尤其是高齡、存在心肌損傷、感染性休克等患者。存在二尖瓣狹窄、左心房粘液瘤、肺栓塞、二尖瓣返流、心室順應(yīng)性增加(如擴(kuò)張性心肌病)等病變時PAWP 大于左心室舒張末期壓力(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP);存在左心室順應(yīng)性降低(如心肌梗死、心包疾?。?、主動脈返流等病變時PAWP 小于LVEDP;存在肺血管阻力增加、肺動脈高壓、肺心病、肺栓塞、艾森曼格綜合征、呼吸變異及使用呼氣末正壓等情況時PAWP 不能準(zhǔn)確反映LVEDP。存在以上病理生理改變時,PAC 顯然不能準(zhǔn)確指導(dǎo)容量管理[7]。此外,PAC 并發(fā)癥較多,如血腫、血胸、氣胸、血栓形成、心律失常、肺栓塞、氣體栓塞、導(dǎo)管打折、感染等[8]。因此,PAC 用于脊柱矯形手術(shù)血容量的監(jiān)測不具優(yōu)勢。

    1.2.4 每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)有臨床研究將SVV 用于23例俯臥位脊柱手術(shù)患者,與對照組23例相比,盡管翻身俯臥位導(dǎo)致SVV顯著增加但并不影響SVV 液體管理,且SVV 組術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)更好,提示SVV用于脊柱矯形手術(shù)容量管理具有優(yōu)越性[9]。因其具有使用簡單、微創(chuàng)、不需外部校準(zhǔn),獲取數(shù)據(jù)實時、動態(tài)、連續(xù),監(jiān)測容量反應(yīng)較靈敏等優(yōu)勢,SVV 的臨床應(yīng)用日益增加;但是它也有局限性,首先要除外心律失常,其次潮氣量>8ml/kg 的機(jī)械通氣條件下,SVV 預(yù)測容量的反應(yīng)性才比較可靠[10]。

    1.2.5 經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)心臟超聲包括經(jīng)胸超聲心動圖和TEE。雖然經(jīng)胸超聲心動圖具有無創(chuàng)、方便等優(yōu)點,但由于脊柱矯形手術(shù)患者處于俯臥位,經(jīng)胸超聲心動圖的使用受限;而TEE 探頭不干擾術(shù)野,且位置更接近心臟、頻率更高、成像更清晰,用于脊柱矯形手術(shù)較經(jīng)胸超聲心動圖更具優(yōu)勢。TEE 能提供準(zhǔn)確、可靠、動態(tài)、實時的血容量指標(biāo),是一種能有效減少圍術(shù)期心血管不良事件的監(jiān)測手段。術(shù)中TEE 肉眼觀察左心室的充盈情況,快速、半定量評估血容量,也可通過定量測量左心室舒張末期直徑和面積、LVEDP、左心房壓力來反映血容量。TEE不僅可以提供基礎(chǔ)容量狀態(tài),而且可以動態(tài)觀察容量反應(yīng)性,實現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[11]。實時三維TEE 半自動測量左心室舒張末期容積,具有快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)等優(yōu)點并可觀察容量反應(yīng)性,較二維TEE 更具優(yōu)勢[12]。

    2 心功能

    2.1 心功能受損的病理生理學(xué)

    2.1.1 俯臥位 脊柱矯形手術(shù)體位多為俯臥位,患者胸內(nèi)壓增加,心臟順應(yīng)性降低,心臟充盈阻力增加;俯臥位下腔靜脈受壓,靜脈回心血量減少。同時術(shù)者在脊柱矯形過程中對脊柱加壓也會間接影響心功能。因此,心功能受損可能是引起脊柱矯形手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)波動的原因之一[13]。

    2.1.2 右心受壓 脊柱矯形手術(shù)由于右心受壓導(dǎo)致心功能受損,引起血流動力學(xué)波動,發(fā)病主要集中在小兒,胸廓發(fā)育尚不完全[14];但對于胸廓發(fā)育完全的成年患者,對心臟有一定的保護(hù)作用,是否也會發(fā)生右心受壓尚需進(jìn)一步研究。

    2.1.3 截骨部位 胸椎畸形會導(dǎo)致胸腔臟器位置異常,影響心肺功能,胸椎截骨矯形有可能進(jìn)一步影響患者心功能,截骨完成后,臺上術(shù)者牽引矯形棒對截骨部位施加矯形壓力,這種外力可能導(dǎo)致心臟及下腔靜脈受到機(jī)械性壓迫,導(dǎo)致CO 降低。腰椎畸形患者術(shù)前腹腔臟器及橫隔可能受壓,腰椎截骨矯形可以解除腹部受壓,腹腔臟器功能可以得到一定程度的改善,但腹腔臟器的變化是否會對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響,目前有關(guān)腰椎截骨矯形對患者心功能的影響尚無定論。由于循環(huán)系統(tǒng)的重要臟器位于胸腔,理論上,腰椎截骨矯形似乎比胸椎截骨矯形對血流動力學(xué)的影響要小一些,但臨床上的實際情況是否如此,尚無定論。

    2.2 心功能的監(jiān)測進(jìn)展

    2.2.1 基于動脈波形分析計算的心輸出量(arterial pressure-based cardiac output,APCO) FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)基于動脈波形分析計算CO 可以在一定程度上反映心功能,但動脈阻力發(fā)生變化(如使用血管活性藥物、交感神經(jīng)興奮、高血壓、動脈粥樣硬化),動脈波形發(fā)生變化(如主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動脈內(nèi)球囊反搏、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)),高動力循環(huán)狀態(tài)(如膿毒血癥、主動脈返流),心動過速等都會影響APCO 的準(zhǔn)確性[15]。將APCO 用于脊柱矯形手術(shù)可以實時、動態(tài)反映心功能,但由于APCO 受心律、血容量、心臟收縮功能、外周血管阻力等多種因素的影響,所以它反映心功能的信息并不完整,而且其運(yùn)用于脊柱矯形手術(shù)的準(zhǔn)確性尚不確定。

    2.2.2 PAC自20 世紀(jì)70年代起PAC 間斷熱稀釋法成為臨床測定的CO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其準(zhǔn)確性受較多因素的影響:注射液的溫度和容積、注射液的二次加溫、呼吸周期注射時機(jī)、注射速度和模式、靜脈補(bǔ)液、低體溫、低CO、PAC 功能異?;蛭恢貌划?dāng)、心內(nèi)或心外分流、小兒患者、電凝干擾以及其他系統(tǒng)疾病等[8]。最新的PAC 前端有熱敏導(dǎo)絲,可以自動測定CO,反映CO 的變化趨勢,但由于它每隔一定時間才能自動測量CO,因此,PAC 連續(xù)CO 監(jiān)測并非真正意義上的連續(xù)。盡管PAC 用于脊柱矯形手術(shù)可得到CO、PAWP、混合靜脈血氧飽和度等信息,間接反映心功能,但它畢竟不能客觀顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能,而且其準(zhǔn)確性受較多因素的影響,創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥較多、較嚴(yán)重[8]。因此,PAC 用于脊柱矯形手術(shù)患者心功能的監(jiān)測不具優(yōu)勢。

    2.2.3 TEE TEE 不僅能通過肉眼法半定量評估心臟整體和局部收縮、舒張功能,而且能定量測定心臟收縮功能如射血分?jǐn)?shù)、縮短分?jǐn)?shù)、每搏量、CO、壓力改變率,舒張功能如心室舒張早晚期血流速度比值、舒張期時間、肺靜脈血流等;還可以定性和定量測量左、右心室流入和流出道直徑[8]。TEE 可以實時動態(tài)監(jiān)測左、右心室收縮和舒張功能,直接觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu),并能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài),有助于血流動力學(xué)紊亂的病因診斷并指導(dǎo)治療,用于脊柱矯形手術(shù)患者術(shù)中心功能的監(jiān)測具有優(yōu)勢。

    3 氣體栓塞

    3.1 氣體栓塞的病理生理學(xué) 俯臥位脊柱矯形,術(shù)野與患者右心之間可能存在重力梯度,只要開放的靜脈內(nèi)壓低于大氣壓,空氣就有可能被吸入靜脈,發(fā)生氣體栓塞;患者腹部懸空、機(jī)械通氣潮氣量增加、術(shù)中大出血、控制性降壓、低CVP、胸椎后凸等因素會增加氣體栓塞的風(fēng)險[16]。氣體栓塞對患者的影響取決于氣體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的量和速度,少量氣體栓塞可能對患者無明顯影響,但是氣體栓塞量較大時可導(dǎo)致患者循環(huán)紊亂、心跳驟停甚至死亡[16]。

    3.2 氣體栓塞的監(jiān)測進(jìn)展 診斷脊柱矯形手術(shù)術(shù)中氣體栓塞,臨床表現(xiàn)(血壓、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度驟降),心電圖(心律失?;蛐募∪毖g(shù)野觀察到氣泡或從中心靜脈抽出氣泡亦或尸檢確診,靈敏度低且相對滯后;患者可能合并中心靜脈解剖異常,中心靜脈導(dǎo)管難以放置恰當(dāng),從中心靜脈抽氣以診斷氣體栓塞并不可靠;經(jīng)食道聽診易受電刀等噪音的干擾,其診斷氣體栓塞準(zhǔn)確性低;心前區(qū)多普勒監(jiān)測氣體栓塞敏感性是血流動力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測的10 倍,可以發(fā)現(xiàn)0.25ml的氣體,但俯臥位影響多普勒探頭的放置,且體脂率也影響其靈敏性;TEE 診斷氣體栓塞閾值是0.02~0.19ml/kg,是目前用于脊柱矯形手術(shù)氣體栓塞監(jiān)測的最佳工具[16]。

    4 結(jié)語

    綜上所述,脊柱矯形手術(shù)對患者的生理功能影響大,術(shù)中患者血流動力學(xué)波動較明顯,加強(qiáng)此類手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的監(jiān)測,維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是確?;颊呱踩闹匾U稀Q萘康谋O(jiān)測SVV 和TEE 優(yōu)于心率、血壓、CVP、PAC;心功能和氣體栓塞的監(jiān)測TEE 具有優(yōu)勢。各種血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備,各有其優(yōu)缺點,只有充分理解其局限性,正確解讀數(shù)據(jù),才能合理地運(yùn)用于脊柱矯形手術(shù)。

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