心肌梗死定義的全球統(tǒng)一和更新完善

梁峰，胡大一，方全，沈珠軍

雖然William Heberden于18世紀描述了心絞痛癥狀，以及19世紀許多醫(yī)生承認尸檢發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈（冠脈）硬化與心絞痛癥狀的關系，但對疾病的認識經(jīng)過了臨床和病理學學者的不斷探索。19世紀80年代末心肌梗死概念從病理學觀點提出，即冠脈分支閉塞導致局部營養(yǎng)障礙發(fā)生的疾病稱為心肌梗死，其風險不僅在初期心肌軟化期，隨著時間遷移梗死軟化區(qū)轉(zhuǎn)為纖維組織，部分病例進展為室壁瘤和心室壁破裂；許多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病發(fā)作前幾天甚至幾周，出現(xiàn)心前區(qū)不適、左側(cè)胸痛等心臟病征兆。直到20世紀初人們才明確認識到心肌梗死是由冠脈閉塞引起。導致急性心肌梗死的認識診斷延遲半個世紀的原因是“錯誤理念”冠脈急性閉塞絕對致命。1912年Herrick綜合了臨床觀察和實驗結果，提出冠脈閉塞的臨床表現(xiàn)差異巨大，其和最終結局受多種因素影響，倡導患者應絕對臥床休息，損傷心肌生存的希望是周圍血管的供血從而盡可能恢復其功能完整性。1918年Herrick團隊發(fā)表文章“冠狀動脈血栓與心電圖的輔助識別”，其后心電圖日益普及克服了急性心肌梗死的認識障礙[1,2]。有關心肌梗死最初臨床統(tǒng)一定義標準1959年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，其后不斷更新，到2018年第四次全球心肌梗死定義更新。

1 心肌梗死的初步概念

1959年WHO發(fā)表高血壓和冠心病分類和診斷標準[3]。將冠心病分為心絞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。提出診斷冠心病的輔助檢查方法包括心電圖、心電圖運動試驗、心臟X線檢查及其它。

心肌梗死是由于冠狀循環(huán)阻塞導致心肌宏觀、環(huán)形區(qū)壞死，如果患者隨后未死亡，該區(qū)域纖維化。心肌梗死急性期患者不可能現(xiàn)場遇到。重要的是現(xiàn)場應識別發(fā)生心肌梗死的患者，同時專家委員會提出下列診斷建議?；颊呖申愂鲂募」Ｋ赖拿鞔_病史，漸進性或更常突發(fā)的嚴重胸痛，與明確的勞力性心絞痛癥狀相似。疼痛可伴發(fā)暈厥和（或）其他癥狀，極其嚴重者常需長時間臥床休息。該事件進展中，醫(yī)院病歷可獲得更多客觀證據(jù)，特別是一系列連續(xù)心電圖。專家委員會強調(diào)心肌瘢痕的最重要標志是心電圖變化。

WHO報告附件中提供了心肌梗死的心電圖診斷標準，分為非?？赡苄募」Ｋ篮涂赡苄募」Ｋ溃⒂眯碾妶D圖形顯示，該文不再贅述。提出了傳統(tǒng)12導聯(lián)心電圖，強調(diào)系列心電圖記錄價值更大，心電圖圖形顯示非常可能或可能心肌梗死才可考慮診斷冠心病，當時已經(jīng)認識到ST-T動態(tài)演變以及Q波形成的重要性，臨床病史可增強心肌梗死心電圖診斷意義。心房顫動、束支阻滯和T波改變等心電圖異常與冠心病的關系不清。

2 世界衛(wèi)生組織早期心肌梗死定義

1979年國際心臟病學會聯(lián)盟和WHO工作組制定缺血性心臟病的命名和診斷標準[4]。將缺血性心臟病分為原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病的心力衰竭和心律失常。

2.1 急性心肌梗死急性心肌梗死的臨床診斷包括：①病史：嚴重長時間的胸痛為典型病史；有時病史不典型以及疼痛可能輕微甚至無胸痛，或其它癥狀可能為主。②心電圖：肯定性心電圖變化為異常持久Q波或QS波形成和持續(xù)1 d以上演進性損傷電流。當心電圖出現(xiàn)這些肯定性改變時，僅依據(jù)心電圖可做出診斷。其他病例可能出現(xiàn)心電圖不肯定性變化，包括靜止的損傷電流、T波對稱性倒置、單次心電圖記錄病理性Q波或傳導障礙。③血清酶：明確的酶學變化為血清酶濃度的序列改變或開始升高和隨后降低。必須是特定的酶，以及與癥狀發(fā)作至取血時間間隔完全關聯(lián)。心臟特異性同工酶的升高也考慮為明確酶學變化。不明確變化包括一種酶學變化模式，初始的升高不伴隨后的降低，即未獲得酶活性曲線。

明確急性心肌梗死：肯定性心電圖改變和（或）明確的酶學改變診斷為明確急性心肌梗死，病史可典型或不典型。當出現(xiàn)肯定性心電圖改變時明確急性心肌梗死有時指透壁心肌梗死，而當無Q或QS波時ST-T演變合并明確酶學變化指非透壁或心內(nèi)膜下心肌梗死?？赡芗毙孕募」Ｋ溃寒斚盗胁豢隙ㄐ孕碾妶D變化持續(xù)24 h以上時診斷可能急性心肌梗死，合并或不合并不明確的酶學變化，病史可典型或不典型。

急性心肌梗死恢復期，某些患者可能發(fā)生自發(fā)性胸痛，有時出現(xiàn)相關心電圖變化，但無再次酶學變化。其中部分患者，可診斷為梗死后綜合征，或自發(fā)性心絞痛，或急性心肌梗死再發(fā)或可能延展。其他診斷工具可能有助于準確診斷。

2.2 陳舊性心肌梗死其診斷通常依據(jù)一種肯定性心電圖變化，無急性心肌梗死的病史或酶學改變的跡象。如無心電圖陳舊變化，診斷可能依據(jù)過去典型心電圖變化或既往明確血清酶學改變。

3 心肌梗死定義的完善及歐美統(tǒng)一標準

1999歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學院（ACC）共同重新定義心肌梗死，從七種觀點分析MI新定義對科學和社會的影響：病理學、生物化學、心電圖學，影像學，臨床試驗，流行病學和公共衛(wèi)生政策。新的定義沒有完善的標準不能使用，這些標準指心肌細胞喪失的數(shù)量（梗死范圍），導致梗死的臨床背景（自發(fā)性或繼發(fā)于冠脈疾病診治過程），與診察時對應的心肌壞死時間（心肌梗死的進展期、愈合期或已愈期）。2000年ESC和ACC定義的標準[5]如下。

3.1 臨床表現(xiàn)臨床上缺血可通過病史和心電圖識別，可能的癥狀為勞累或休息時的胸部、上腹部、上臂、腕部或下頜不適，通常持續(xù)至少20 min也可能較短。可能從胸骨正中或左胸部發(fā)作隨后放射至上臂、下頜、背部或肩部；不典型者于上腹部、上臂、肩部、腕部、下頜或背部發(fā)作；通常為非劇烈疼痛以及位置具體界限不明確。可能合并相關的呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、頭暈。局部肌肉活動、深吸氣或姿勢對癥狀無影響。也可能包括不明原因的惡心和嘔吐，持續(xù)氣短，和不明原因的無力、頭暈、頭昏或暈厥，或這些癥狀共同發(fā)作。但也可能無癥狀通過心電圖、心臟影像檢查或其他方法診斷。

3.2 心肌細胞壞死的檢測方法

3.2.1 病理學檢查心肌梗死定義為長時間缺血導致的心肌細胞壞死。細胞壞死病理學分類為凝固性和收縮帶壞死，或兼具二者，通常是通過細胞脹亡，但可導致細胞凋亡減輕。通常依據(jù)梗死面積分為微?。ň衷顗乃溃?、小面積（＜左心室的10%）、中等面積（左心室的10%～30%）或大面積（＞左心室的30%），以及按部位分為前壁、側(cè)壁、下壁、后壁、或間隔，或不同壁的組合。心肌壞死的病理學結果不需對應心外膜血管分布區(qū)形態(tài)改變或臨床病史。病理學急性或進展性心肌梗死的特征為中性粒細胞侵入（6 h～7 d），但如果心肌梗死發(fā)作到死亡短暫（如6 h）可能極少或無中性粒細胞。出現(xiàn)大量單核細胞和成纖維細胞以及缺乏中性粒細胞為愈合期心肌梗死特征（7～28 d）。已愈合心肌梗死表現(xiàn)為瘢痕組織無細胞浸潤（29 d或更長）。心肌梗死愈合的全過程通常需要5～6周或更長。再灌注治療通過產(chǎn)生心肌細胞收縮帶和大量紅細胞外滲而改變壞死區(qū)宏觀和微觀表現(xiàn)。但應強調(diào)，急性缺血事件的臨床和心電圖時期與急性心肌梗死病理學時期可能不一致。

3.2.2 心肌壞死生物標志物臨床事件后24 h內(nèi)至少一次心臟肌鈣蛋白（cTn）T或I最大濃度超過診斷界限值（正常參照組99百分位值）；連續(xù)兩次抽血取樣中肌酸激酶同工酶（CK-MB）最大值超過正常參照組99百分位值，或臨床事件后的最初幾小時內(nèi)一次最大值超過該醫(yī)療機構正常上限值兩倍。CK-MB值應先升高后降低，如果持久升高不降低幾乎不可能由于心肌梗死導致。當cTn或CK-MB檢測不能進行時，可檢測總肌酸激酶（CK）或CK的B亞單位，但這兩種生物標志物較CK-MB相當不符合要求。無缺血臨床證據(jù)時生物標志物升高則應尋找心臟損傷的其他原因如心肌炎等。雖然關于心肌梗死范圍沒有公認的區(qū)分標準，但對心肌損傷的面積大小應進行分類（微、小、中、大面積）。如果早期結果陰性但臨床高度疑似，多數(shù)患者應就診時、6～9 h以及12～24 h再次抽血檢查。需要早期診斷的患者，推薦一種迅速升高的生物標志物（如CK-MB同工酶或肌紅蛋白）聯(lián)合一種較晚升高的生物標志物（如cTn），以確定診斷。

再梗死的診斷非常重要，其使患者的風險增加。但其診斷可能特別困難，這是由于cTn持續(xù)時間長，以及當cTn持續(xù)升高時，首次心肌損傷的具體時間難以確定。如果就診時首次取樣cTn升高，隨后序列檢測持續(xù)時間短的血清生物標志物如CK-MB或肌紅蛋白，以明確梗死的具體時間。

3.2.3 心電圖①提示心肌缺血而可能進展為心肌梗死的心電圖改變：ST段抬高的患者，兩個或兩個以上連續(xù)導聯(lián)在J點新發(fā)或推測新發(fā)ST段抬高，V1、V2、或V3導聯(lián)抬高≥0.2 mV，其他導聯(lián)抬高≥0.1 mV（額面連續(xù)導聯(lián)定義為aVL、Ⅰ，對側(cè)為aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ）。非ST段抬高患者，新發(fā)或推測新發(fā)的ST段下移、T波異常、或二者均發(fā)生，應在間隔幾小時的兩份連續(xù)心電圖的兩個或兩個以上連續(xù)導聯(lián)觀察到。新發(fā)或推測新發(fā)對稱倒置深度≥0.1 mV的T波應該出現(xiàn)于至少兩個相鄰的導聯(lián)。②肯定性心肌梗死的心電圖改變：V1到V3導聯(lián)出現(xiàn)Q波，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、或V6導聯(lián)Q波≥30 ms（0.03 s）（必須在兩個連續(xù)導聯(lián)出現(xiàn)Q波改變，深度≥0.1 mV但需進一步研究）。以標準12導聯(lián)心電圖為標準，并無QRS混雜因素（如束支阻滯、左室肥厚或WPW綜合征）或非冠脈旁路移植術后即刻，為符合標準的QRS動態(tài)變化，單次心電圖出現(xiàn)符合標準的Q波提示既往心肌梗死。Q波寬度＜30 ms合并相關的ST-T下移變化可能提示心肌梗死，需進一步研究和證實。

ST段抬高本身不足以診斷為明確心肌梗死，最后診斷依據(jù)于血清生物標記物。疑似心肌梗死患者的ST段抬高可自發(fā)或通過治療快速回落，尤其再灌注治療，部分ST段抬高患者快速回落可能不進展為心肌壞死或Q波。部分患者QRS出現(xiàn)亞標準的變化同時伴有生物標志物峰值變化，可能考慮微小梗死，需進一步明確。ST段下移在V1～V3導聯(lián)最大，無其他導聯(lián)ST段抬高應考慮后壁缺血或梗死。新發(fā)或推測新發(fā)LBBB時，ST段抬高可能伴隨束支阻滯，使急性心肌梗死的診斷困難或不可能，提示急性心肌梗死的標準需要進一步研究才能定義。RBBB不會影響Q波的識別；LBBB通常掩蓋Q波，LBBB時出現(xiàn)新的Q波應考慮病理性。急性心肌梗死的極早期可觀察到高尖T波（超急期T波）。所有心電圖標準需動態(tài)觀察。

2000年引用急性冠脈綜合征概念，同時為指導治療分為ST抬高和非ST抬高；ST抬高急性冠脈綜合征即為ST段抬高心肌梗死（STEMI），非ST抬高急性冠脈綜合征為不穩(wěn)定型心絞痛和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）。STEMI患者大部分演變?yōu)镼波心肌梗死，少部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死；NSTEMI患者大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死，少部分演變?yōu)镼波心肌梗死。

3.2.4 影像學影像技術可輔助用于急診室排除或確診急性心肌梗死或急性缺血，識別非缺血性疾病導致的胸痛，明確短期或長期預后，以及發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死機械并發(fā)癥。疑似急性缺血患者急性期使用超聲心動圖或核素影像技術的理論基礎為缺血導致局部心肌低灌注，引起一系列事件包括心肌功能障礙和最終細胞死亡，主要為心臟二維超聲檢查、放射性核素血管造影和心肌單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）。

急性缺血和急性演進性心肌梗死：癥狀發(fā)作后早期超聲心動圖或放射性核素顯像有助于評價臨床疑似心肌梗死但心電圖不能診斷或不可解釋的患者。這些患者早期檢查顯像，如果超聲心動圖或靜息門控99锝SPECT檢查正常有助于排除急性心肌梗死，由于以CK-MB為金標準時其陰性預測值達95%～98%。但對肌鈣蛋白升高而CK-MB正常的患者，這些技術是否具有相同陰性預測值仍然不清。超聲心動圖或放射性核素顯像的室壁運動異常可能由急性心肌梗死或多種缺血性或非缺血性疾病之一導致，包括陳舊心肌梗死、急性缺血、心肌頓抑或冬眠，或混合導致。超聲心動圖對急性心肌梗死診斷的陽性預測值僅約50%，門控SPECT顯像的陽性預測值也有限，由于區(qū)域性血流灌注異常和（或）陳舊心肌梗死、急性缺血、心肌頓抑和（或）冬眠可導致區(qū)域性功能障礙。衰減偽影和缺乏經(jīng)驗的報告者也可導致假陽性解釋。

肯定性心肌梗死：急性事件后超聲心動圖可用于分析左室功能，檢測左室功能具有預后價值。運動或多巴酚丁胺負荷超聲心動圖可評價心肌存活。可識別合并的二尖瓣功能障礙、梗死擴展、附壁血栓和機械并發(fā)癥。放射性核素技術也可以用于愈合或已愈期心肌梗死預后。運動或血管擴張劑負荷核素心肌顯像，檢測可逆性缺損范圍可識別缺血面積。檢查一支以上冠脈分布區(qū)的缺損可識別多支病變?？稍u估多種預后指標（如示蹤劑201鉈肺攝取、缺血性左心室擴張、與梗死大小對應的缺損范圍）。201鉈或99锝示蹤劑定量灌注顯像可評價存活心肌范圍。

2000年心肌梗死定義提出特殊臨床背景心肌梗死，包括經(jīng)皮冠脈介入治療過程和心臟手術過程的心肌梗死。提出了心肌梗死定義更新對流行病學和臨床試驗、個體患者、社會和公共衛(wèi)生具有重要影響。該次定義更新不僅僅是對心肌梗死的診斷，同時可以確定心肌損傷程度以及心梗后殘留左室功能，以及冠狀動脈疾病嚴重性。不僅保持與以后更新定義具有相比性，以便取得更多新進展，同時使不同地區(qū)、國家和不同醫(yī)生間定義標準統(tǒng)一。

2000年心肌梗死定義概要如下。急性、演變或近期心肌梗死符合下列一項：①心肌壞死生物標記物的典型升高和逐漸降低（肌鈣蛋白）或更快速升高和降低（CKMB），合并如下至少一條，缺血癥狀、心電圖病理性Q波形成、心電圖提示缺血性改變（ST段抬高或下移）、冠脈介入治療（如冠脈成形術）；②急性心肌梗死病理學結果?？隙ㄐ孕募」Ｋ罉藴史舷铝幸豁棧孩傧盗行碾妶D新的病理性Q波形成，既往癥狀可有或無，心肌壞死生物標記物可能恢復正常，取決于心肌梗死后時間長短；②心肌梗死已愈或愈合期病理變化。

4 心肌梗死全球統(tǒng)一定義

2000年歐美統(tǒng)一定義后，其定義和標準發(fā)生了改變，而流行病學者為人口監(jiān)測的需要，從流行病學和臨床研究角度2003年發(fā)表了多種推薦[6]，隨后心肌梗死的診斷和治療取得重大進展，2007年從不同角度更新了2000年ESC/ACC定義標準，稱為心肌梗死全球統(tǒng)一定義[7]。同時認為科技的發(fā)展帶來多種變化，因此心肌梗死定義將來會不斷更新。

臨床上有證據(jù)顯示心肌缺血導致心肌壞死時應定義為心肌梗死。據(jù)此可以認為符合下列任一項即滿足急性心肌梗死診斷。①心臟生物標志物（優(yōu)選cTn）檢查值上升和（或）下降，至少一次數(shù)值超過參考上限99百分位值，同時合并至少一條心肌缺血證據(jù)：缺血癥狀，提示新發(fā)缺血的心電圖改變（新發(fā)ST-T改變或新發(fā)LBBB），心電圖病理性Q波的形成，影像學證據(jù)顯示新的存活心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常。②突發(fā)、不可預料的心臟性死亡，包括心臟驟停，常有提示心肌缺血的癥狀、以及推測新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB、和（或）冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)新鮮血栓證據(jù)，死亡之前不能取血檢查，或生物標志物出現(xiàn)于血液前死亡。③基線肌鈣蛋白正?；颊咝薪?jīng)皮冠脈介入治療（PCI），心臟生物標志物超過參考上限99百分位值提示圍手術期心肌壞死。按照傳統(tǒng)，生物標志物升高超過參考上限99百分位值3倍定為PCI相關心肌梗死。認識到明確支架血栓相關的一種心肌梗死亞型。④基線肌鈣蛋白正常患者行冠狀動脈旁路移植術（CABG），心臟生物標志物超過參考上限99百分位值提示圍手術期心肌壞死。按照傳統(tǒng)，生物標志物升高超過參考上限99百分位值5倍合并病理性Q波或新發(fā)LBBB，或冠狀動脈造影證實新移植的橋血管或自身冠脈閉塞，或影像學證據(jù)顯示新的存活心肌喪失，定為CABG相關心肌梗死。⑤急性心肌梗死的病理學表現(xiàn)。

陳舊心肌梗死的診斷標準，下列任一項符合心肌梗死的診斷。①新的病理性Q波形成，癥狀有或無。②影像學證據(jù)顯示存活心肌喪失區(qū)，并變薄不能收縮而無非缺血性原因。③心肌梗死已愈期或愈合期病理表現(xiàn)。

心肌梗死臨床分類：1型：原發(fā)性冠脈事件導致缺血相關的自發(fā)性心肌梗死，如斑塊侵蝕和（或）破裂、裂隙、或夾層。2型：繼發(fā)于心肌需氧增加或供養(yǎng)減少的缺血導致心肌梗死，如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。3型：突發(fā)、不可預料的心臟性死亡。4a型：PCI相關心肌梗死；4b型：支架血栓相關的心肌梗死。5型：CABG相關心肌梗死。

4.1 臨床癥狀無更新內(nèi)容

4.2 病理學處于缺血風險所有心肌細胞完全壞死至少需要2～4 h或更長，取決于缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)、持續(xù)或間歇性冠脈閉塞、心肌細胞缺血的敏感性、預適應和（或）心肌氧氣或營養(yǎng)的個體需求。依據(jù)臨床、病理以及其他特征，心肌梗死分為演變期（＜6 h）、急性期（6 h～7 d）、愈合期（7～28 d）、已愈期（≥29 d）。值得強調(diào)的是急性心肌梗死發(fā)作的臨床和心電圖時期不完全與病理學時期對應。

4.3 生物標志物生物標志物檢驗優(yōu)選肌鈣蛋白。每一種生物標志物的檢測必須嚴格質(zhì)量控制，在參考上限99百分位值的標準精確度（變異系數(shù)）每次測定應≤10%。未進行標準精度獨立驗證的檢查方法不推薦。不推薦總CK檢查。確立診斷要求生物標志物（優(yōu)選肌鈣蛋白）檢測值至少一次高于參考上限99百分位值；而需要上升和（或）下降動態(tài)變化模式鑒別基礎肌鈣蛋白升高；但是當心肌梗死發(fā)作后超過24 h的患者，并非絕對要求這種模式才能診斷。心肌梗死發(fā)作后肌鈣蛋白可能持續(xù)升高7～14 d。cTn升高但無缺血臨床證據(jù)時，應尋找其他原因，多見于下列情況：心臟挫傷或其他創(chuàng)傷，包括手術、消融、起搏等；急性或慢性心力衰竭；主動脈夾層；主動脈瓣膜?。环屎裥托募〔?；快速或緩慢性心律失常，或心臟傳導阻滯；心尖部氣球樣變綜合征；伴心臟損傷的橫紋肌溶解；肺栓塞，嚴重肺動脈高壓；腎功能衰竭；急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血；浸潤性疾病，如淀粉樣變性、血色病、結節(jié)病，硬皮病炎癥疾病，如心肌炎或心內(nèi)膜心包炎的心肌波及；藥物毒性或毒素；重癥患者，尤其合并呼吸衰竭或敗血癥；燒傷，尤其燒傷面積大于30%體表面積；極度勞累。

再梗死：初始心肌梗死后臨床癥狀和體征疑似再梗死的患者，推薦立即進行心臟標志物檢測，3～6 h后再次檢測，如果第二次檢查值升高≥20%診斷再梗死。如果使用肌鈣蛋白，則第二次檢查值升高≥20%，同時超過參考上限值的99百分位值可診斷為再梗死。

4.4 心電圖無左室肥厚和LBBB時急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)：ST段抬高，兩個連續(xù)導聯(lián)出現(xiàn)新的ST段在J點抬高，V2～V3導聯(lián)男性≥0.2 mV或女性≥0.15 mV，和（或）其他導聯(lián)≥0.1 mV。ST段下移和T波改變，兩個連續(xù)導聯(lián)ST段水平或下斜型下移≥0.05 mV，和（或）在R為主或R/S＞1的兩個連續(xù)導聯(lián)T波倒置≥0.1 mV。

陳舊性心肌梗死的心電圖變化：V2～V3導聯(lián)出現(xiàn)寬度＞0.02 s的任何Q波，或V2～V3導聯(lián)呈現(xiàn)QS波；Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、或V4～V6連續(xù)導聯(lián)組中任何兩個相鄰導聯(lián)Q波寬度≥0.03 s及深度≥0.1 mV或呈QS型，該標準也適于V7～V9；無傳導阻滯時V1～V2導聯(lián)R寬度≥0.04 s和R/S ≥1伴同向直立T波。

超急性期對稱高幅T波以及R波振幅和寬度增加提示心肌缺血可能演變?yōu)樾募」Ｋ?，一過性Q波可能出現(xiàn)于急性缺血事件或罕見于成功再灌注的急性心肌梗死。癥狀發(fā)作伴倒置T波假性正?；崾炯毙孕募∪毖?。LBBB時應與之前心電圖對比有助于診斷。出現(xiàn)ST-T和Q波急性或演進性變化，據(jù)此醫(yī)生可確定事件的時間，提示梗死相關動脈，估測處于壞死風險心肌的范圍。冠脈優(yōu)勢分布，局部動脈的大小和分布，側(cè)支循環(huán)，冠脈狹窄的部位、程度和嚴重性，也都影響心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。心電圖本身常不足于診斷急性心肌缺血或心肌梗死，由于假陽性和假陰性，如左室肥厚、心肌病等。心電圖診斷心肌梗死常見的假陽性如下，良性早期復極綜合征，LBBB，預激綜合征，Brugada綜合征，心包炎（或）心肌炎，肺栓塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，代謝障礙如高鉀血癥，不能辨認J點移位的正常限度，電極錯位或使用改良的Mason-Likar模擬導聯(lián)模式，膽囊炎。假陰性見于：陳舊心肌梗死有Q波和（或）持續(xù)性ST段抬高，起搏心律，LBBB。正常V1可呈現(xiàn)QS形，Ⅲ導聯(lián)和aVL分別在電軸為0～30°和60～90°時可有正常的小Q波（寬度＜0.03 s，深度＜R波振幅四分之一），I、 aVL、aVF和V4～V6導聯(lián)可出現(xiàn)非病理性間隔小Q波。

再梗死：在至少兩個相鄰導聯(lián)，輕度ST段抬高患者當ST再度抬高≥0.1 mV或新的病理性Q波應考慮再梗死，尤其合并≥20 min的缺血癥狀。然而ST段再次抬高也可見于心肌破裂并應進一步檢查診斷。ST段下移或LBBB本身不應為心肌梗死的有效標準。

4.5 影像學技術急性和陳舊心肌梗死通常使用的影像技術為超聲心動圖、放射性核素心室造影、心肌灌注閃爍顯像（MPS）、核磁共振（MRI）。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和X射線計算機斷層掃描不常使用。重要的影像學參數(shù)為心肌血流灌注、心肌存活力、心肌厚度、心肌增厚率、室壁運動、以及纖維化對放射性造影劑和順磁性對比劑動力學的影響。當心臟生物標記物升高時影像學技術能檢出室壁運動異常，因此對診斷心肌梗死有用；如果心臟生物標記物未測或可能轉(zhuǎn)為正常，無非缺血原因時，只要顯示新的活力心肌喪失符合心肌梗死診斷標準。但是如果在合適時段和合適次數(shù)檢測了生物標記物而且正常，應優(yōu)先考慮依據(jù)生物標志物診斷標準而非影像學標準。

超聲心動圖正?；蜢o息心電圖門控閃爍顯像對排除急性心肌梗死的陰性預測值達95%～98%，但影像學技術的陽性預測值不高。因此影像技術對疑似心肌梗死患者的早期篩查和出院有用。運動或藥物負荷超聲心動圖和核素試驗可識別心肌缺血和心肌存活。無其他原因存在時，無創(chuàng)影像檢查通過顯示局部室壁運動、變薄或瘢痕可診斷愈合期或已愈期心肌梗死。核磁共振技術對評價左室功能、心肌存活面積和冬眠心肌可能有價值，能夠鑒別心臟透壁與心內(nèi)膜瘢痕。

4.6 血管重建治療相關的心肌梗死PCI相關的心肌細胞壞死（4型）可通過術前或術后即刻、術后6～12 h和18～24 h檢測心臟生物標志物檢出。假定基線正常，術后生物標志物超過正常參考上限99百分位值，提示術后心肌壞死。當時還沒有堅實的科學依據(jù)對PCI圍術期心肌梗死的診斷確定生物標志物界限值。在獲得充足資料前，傳統(tǒng)建議升高超過參考上限99百分位值3倍定義為PCI相關心肌梗死（4a型）。如果介入治療前cTn升高并隨后至少間隔6 h的兩份樣本不穩(wěn)定，則圍手術期心肌梗死的生物標志物診斷標準還沒有足夠的資料推薦。如果測定值穩(wěn)定或下降，通過進一步檢測生物標志物結合心電圖或影像學特征可用于再梗死的診斷標準。支架血栓相關心肌梗死為一種亞型（4b型），通過冠狀動脈造影和（或）尸檢證實。但4b型心肌梗死也必須符合自發(fā)性心肌梗死的診斷標準。

冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關的心肌梗死（5型）。由于CABG后生物標志物顯著升高對患者生存產(chǎn)生不良影響，工作組按傳統(tǒng)建議，CABG后最初72 h內(nèi)生物標志物升高超過正常參考上限99百分位值5倍，合并相關新的病理性Q波或新發(fā)LBBB，或冠狀動脈造影證實新移植橋血管或自身冠脈閉塞，或影像學證據(jù)新的存活心肌的喪失，應診斷為CABG相關心肌梗死（5型）。

5 第三次全球心肌梗死統(tǒng)一定義

心肌梗死可通過臨床特征識別；包括心電圖表現(xiàn)，心肌壞死生物標志物值的升高，以及影像檢查，或可通過病理學定義。但是越來越敏感和心肌組織特異性的心臟生物標記物以及更敏感影像技術的開發(fā)，可以檢出極少量的心肌損傷和壞死。另外由于心肌梗死治療的明顯進步，既使相似的臨床表現(xiàn)，也導致更少的心肌損傷和壞死。而且似乎有必要鑒別可導致心肌梗死的各種原因，如原發(fā)性心肌梗死和操作相關心肌梗死。因此醫(yī)生、其他醫(yī)療保健工作者和患者需要最新的心肌梗死定義。而心肌壞死標志物越來越敏感檢查的開發(fā)，要求心肌梗死定義進一步更新，尤其重癥臨床背景、經(jīng)皮冠脈介入術后和心臟手術后發(fā)生的心肌壞死。2012年第三次全球統(tǒng)一定義[8]將這些見解和新的資料整合入原有版本。

急性心肌梗死的診斷標準：基本保持2007年版框架定義，更新內(nèi)容如下。①新加一項診斷標準，心臟生物標志物檢查值（優(yōu)選cTn）上升和（或）下降，至少一次數(shù)值超過參考上限99百分位值同時冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓。②心臟性死亡患者，癥狀提示心肌缺血以及推測新發(fā)缺血性心電圖改變或新發(fā)LBBB，心臟生物標志物檢查獲取之前或升高之前死亡，考慮致命性心肌梗死。③PCI相關心肌梗死武斷地定義為：基線值正常（≤參考上限99百分位值）的患者cTn升高（＞5×參考上限99百分位值），或如果基線值升高并穩(wěn)定或下降者cTn值再升高＞20%，同時要求合并如下一項，提示心肌缺血的癥狀，或新的缺血性心電圖改變，或與介入過程并發(fā)癥一致的造影發(fā)現(xiàn)，或影像學顯示有活力心肌新的喪失或新的局部室壁運動異常。支架血栓相關的心肌梗死，在心肌缺血的臨床背景下通過冠狀動脈造影或尸檢檢出，同時合并心臟生物標志物檢查值上升和（或）下降，其中至少一次數(shù)值超過參考上限99百分位值。④CABG相關心肌梗死診斷更新則將心臟生物標志物的界限值定為＞10×參考上限99百分位值，影像學證據(jù)增加一項新的區(qū)域性室壁運動異常，其他標準相同。⑤診斷標準中刪除了急性心肌梗死的病理學表現(xiàn)一項。

陳舊心肌梗死的診斷標準中，維持原三項標準，但無論病理性Q波形成或影像學證據(jù)均在無非缺血性原因情況下發(fā)生，病理學結果為既往心肌梗死表現(xiàn)。

為了即刻治療策略如再灌注治療，急性心肌梗死仍分為STEMI和NSTEMI，以及其演變無更新內(nèi)容。心肌梗死的五型六類臨床分類不變。5型CABG相關心肌梗死中，影像學證據(jù)增加一項新的區(qū)域性室壁運動異常。

5.1 心肌缺血和梗死的病理學病理學內(nèi)容無更新，但再灌注治療可改變心肌梗死的宏觀和微觀形態(tài)表現(xiàn)。

5.2 心肌壞死的生物標記物檢查雖然血液中這些生物標記物升高反映心肌細胞的損傷到壞死，但其并未表明升高的機制。心肌結構蛋白的釋放提示有多種可能性。無論病理學如何，心肌缺血導致的心肌壞死稱為心肌梗死。同樣非缺血性心肌損傷為主的相關臨床疾病，組織學檢查可檢出心肌壞死。少量的心肌損傷性壞死可檢出，其與心力衰竭、腎功能衰竭、快速或緩慢性心律失常、肺栓塞、或其他非事件性經(jīng)皮或手術冠脈操作相關，或非心臟大手術。而這些不應診斷為心肌梗死或手術并發(fā)癥，而是cTn升高為特征的細胞壞死性心肌損傷；只有當臨床證據(jù)顯示急性心肌缺血合并cTn值上升和（或）下降才為心肌梗死。已提出高敏肌鈣蛋白檢查可能使用不同性別的界限值。

檢查cTn血樣應該于首次就診時抽取，以及3～6 h后重復。如果發(fā)生更多缺血性事件或最初癥狀的時間不清，隨后需要多份血樣。為了明確心肌梗死的診斷，需要cTn檢查值上升和（或）下降變化而且至少一次檢查值高于界限水平，同時檢驗前心肌梗死的可能性非常高。但如果檢驗前心肌梗死風險高的患者癥狀發(fā)作后較晚就診，心肌梗死的診斷并非絕對需要cTn值上升或下降的動態(tài)變化。cTn不能檢驗時可用CKMB質(zhì)量檢查替代。

由于心肌損傷引起cTn升高的原因眾多，同2007年版本相似，新增的cTn升高原因包括：嚴重貧血、高血壓合并或不合并左室肥厚、冠脈痙攣、冠脈栓塞或血管炎、冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙但無顯著冠脈病變。

5.3 心肌缺血和梗死的臨床表現(xiàn)無特殊更新。

5.4 心肌梗死心電圖檢查就診后10 min內(nèi)需記錄心電圖，急性心肌缺血發(fā)作期間心電圖波形的動態(tài)變化常需要記錄多份心電圖，尤其最初就診時心電圖無診斷價值。最初心電圖無診斷價值而有癥狀的患者，應每隔15～30 min進行系列心電圖記錄，如果可能則連續(xù)計算機輔助12導聯(lián)心電圖記錄。無癥狀的間隔后癥狀再發(fā)表明要重新跟蹤，以及演進性心電圖異?；颊撸瑧涗浺环莩鲈呵靶碾妶D以便與以后心電圖對比。

就診時急性或演進性ST-T或Q波改變，可使醫(yī)生確定事件的時間，識別梗死相關動脈，估測處于梗死風險心肌范圍以及預后，同時確定治療策略。涉及多導聯(lián)或多區(qū)域的嚴重ST段變化和T波倒置提示更大程度的心肌缺血以及不良預后。急性心肌缺血相關的其他心電圖表現(xiàn)包括心律失常、室內(nèi)或房室傳導延遲、胸前導聯(lián)R波振幅損失。冠脈節(jié)段大小和分布、側(cè)支血管、部位、冠脈狹窄的程度和范圍、以及既往心肌壞死均影響心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。因此就診時心電圖應盡可能與以前心電圖比較。心電圖本身常不足以診斷心肌缺血或梗死，由于多種臨床情況可導致ST段移位。新發(fā)長時間的ST段抬高（如＞20 min），尤其鏡像導聯(lián)相關ST段下移，通常表明急性冠狀動脈閉塞以及導致心肌壞死性損傷。Q波也可發(fā)生于無冠脈病變的心肌纖維化，如心肌病。急性心肌缺血或心肌梗死診斷中心電圖常見的假陽性和假陰性基本同2007年版本。假陽性中增加持續(xù)少年心電圖模式，服用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物患者。

無左室肥厚和LBBB時急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)：ST段抬高，兩個相鄰導聯(lián)新發(fā)ST段在J點抬高，在V2～V3導聯(lián)，≥40歲男性抬高≥0.2 mV，＜40歲男性抬高≥0.25 mV，或女性V2～V3導聯(lián)抬高≥0.15 mV；其他所有導聯(lián)抬高≥0.1 mV。ST段下移和T波改變，在兩個相鄰導聯(lián)新發(fā)水平或下斜型ST段下移≥0.05 mV，和（或）在以R波直立為主或R/S比值＞1的兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1 mV。

男性在V2～V3導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高＜0.2 mV但≥0.1 mV（或女性＜0.15 mV）可能代表一種正常表現(xiàn)。但是偶然急性心肌缺血可能導致一個導聯(lián)ST充分抬高符合診斷標準，而相鄰導聯(lián)ST段抬高略低于標準。較輕ST段抬高或T波倒置不能排除急性心肌缺血或演進性心肌梗死，因為單純靜態(tài)心電圖漏掉更多的動態(tài)心電圖改變，其可能通過系列心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。相鄰導聯(lián)組出現(xiàn)ST段抬高或診斷性Q波較心肌缺血或壞死的局部ST段下移更特異。對缺血性胸痛就診和最初心電圖不能診斷的患者，應始終考慮增加后壁或右室導聯(lián)以及系列心電圖檢查。左回旋支分布區(qū)心肌缺血的心電圖證據(jù)常被忽略，用后壁導聯(lián)可最佳顯示。下壁心肌梗死疑似合并右室梗死，應該記錄右胸導聯(lián)V3R和V4R，由于ST段抬高≥0.05 mV（＜30歲男性抬高≥0.1 mV）提供支持診斷標準。急性胸部不適發(fā)作時倒置T波假性正?；崾炯毙孕募∪毖BBB時心肌梗死的診斷更困難，但在此種臨床背景下一致性ST段抬高或一份過去心電圖可能有助于確定心肌梗死的診斷。RBBB的患者，V1～V3導聯(lián)常出現(xiàn)ST段異常，難以確定這些導聯(lián)的缺血性改變，但是當出現(xiàn)新的ST段抬高或Q波，應考慮心肌缺血或梗死。

陳舊心肌梗死的心電圖變化：（1）V2～V3導聯(lián)寬度≥0.02 s的任何Q波或V2～V3導聯(lián)呈現(xiàn)QS波形。（2）Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6相鄰導聯(lián)組合的任意兩個導聯(lián)（Ⅰ、aVL，V1～V6， Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7～V9）Q波寬度≥0.03 s以及深度≥0.1 mV或呈QS波形。（3）無傳導阻滯時V1～V2導聯(lián)R波寬度≥0.04 s和R/S≥1以及一致直立的T波。

如果無QRS混淆因素，缺血性心臟病患者Q波或QS波形是陳舊心肌梗死的特征性表現(xiàn)，無論有無癥狀。當Q波出現(xiàn)于多個導聯(lián)或?qū)?lián)組合，心肌梗死診斷的特異性增強。當同一導聯(lián)Q波合并ST段移位和T波改變，心肌梗死的可能性增加。

無癥狀患者，日常心電圖隨訪檢出符合心肌梗死標準的新發(fā)病理性Q波，或心臟影像檢查顯示心肌梗死的證據(jù)，但不能直接歸咎于冠脈血管重建手術導致，應定義為“無癥狀心肌梗死”。無癥狀心肌梗死占所有非致命性心肌梗死事件的9%～37%，并導致死亡風險明顯增加。新發(fā)無癥狀Q波心肌梗死的診斷應進行反復確證，通過反復心電圖檢查并確認導聯(lián)位置正確、或影像學檢查、和重點質(zhì)疑可能的短暫缺血癥狀。

5.5 影像學技術無創(chuàng)性影像檢查對已知或疑似心肌梗死患者具有多種作用，尤其對心肌梗死的診斷和特征描繪，如同2007年版描述。而通常使用的無創(chuàng)影像學技術可評價心肌的存活、灌注和功能。只有放射性核素技術對心肌存活提供直接評價，由于示蹤劑的固有特性。其他技術對心肌的存活提供間接評價，如超聲心動圖對多巴酚丁胺的收縮反應或核磁共振的心肌纖維化。

影像技術顯示心室功能正常以及心肌存活，具有非常高的陰性預測值，臨床上可排除急性心肌梗死，因此影像技術對疑似心肌梗死患者的早期篩查和出院有用。超聲心動圖可提供急性胸痛多種非缺血性原因的評價，以及檢查急性心肌梗死的并發(fā)癥。組織多普勒和應變成像可對整體和局部心功能定量。放射性核素顯像可用于評價急診血管重建治療挽救的心肌細胞數(shù)量；提供可靠的心肌運動、增厚率與心臟整體功能的評價。評價心肌梗死的放射性核素技術演變包括123Ⅰ標記的間碘芐胍心臟交感神經(jīng)成像，心室重構基質(zhì)金屬蛋白酶活化顯像，以及心肌代謝的精細成像評估。

對疑似心肌梗死后晚期的患者，無非缺血性原因存在時出現(xiàn)的區(qū)域性室壁運動異常、室壁變薄或瘢痕，提供既往心肌梗死的證據(jù)。核磁共振成像（MRI）可準確評價心功能、心肌灌注以及心肌纖維化。MRI釓顯像晚期增強檢查心肌纖維化的高分辨率和特異性，使其成為非常有價值的技術。尤其能夠區(qū)分心內(nèi)膜下和其他形式的纖維化，提供缺血性心臟病和其他心肌異常的鑒別工具。影像技術也可用于心肌梗死明確診斷患者的風險分層。檢測殘留缺血或邊緣缺血和（或）心室功能障礙提供遠期預后指標。

5.6 部分原有類型心肌梗死的更新以及增添新的類型包括PCI相關的心肌梗死（4型）尤其4b型支架血栓新定義，CABG 相關心肌梗死（5型），其他心臟手術相關心肌梗死，非心臟手術相關心肌梗死，加護病房患者心肌梗死，復發(fā)性心肌梗死，再梗死，心力衰竭相關心肌損傷或梗死。

6 第四次全球心肌梗死統(tǒng)一定義

2018年新定義[9]基本保持2012年版本定義和分類，明顯重視病因和分類的鑒別，以及排除所有非缺血臨床情況導致的心肌損傷，從而使心肌梗死的診斷更確切合適，便于指導治療。

提出新的概念，鑒別心肌梗死與心肌損傷，當證據(jù)顯示cTn升高至少一次超過正常參考值的99百分位數(shù)時使用心肌損傷定義，如果cTn值出現(xiàn)升高和（或）降低考慮心肌損傷為急性。只有心肌損傷發(fā)生同時臨床證據(jù)顯示急性心肌缺血時才應用急性心肌梗死定義。強調(diào)心臟和非心臟手術后圍手術期心肌損傷與心肌梗死分別為兩種臨床情況，而非連續(xù)性。在分析心動過速、起搏和心率相關傳導阻滯引起繼發(fā)性復極異常時要考慮心電重構（心臟記憶現(xiàn)象）。使用心血管核磁共振顯像明確心肌損傷的病因。CT冠脈造影用于疑似心肌梗死者。

概念的更新如下。1型心肌梗死中，強調(diào)斑塊破裂與冠脈粥樣硬化血栓的因果關系。2型心肌梗死，強調(diào)與急性冠脈粥樣硬化血栓無關的氧需求和氧供應失衡的臨床背景。2型心肌梗死，有和無冠脈疾病與預后和治療的相關性。鑒別2型心肌梗死與心肌損傷。3型心肌梗死中，澄清了3型心肌梗死為一類有用的分類范疇，以區(qū)別于心臟性猝死。4-5型心肌梗死中，強調(diào)圍手術期心肌損傷和圍手術期心肌梗死的區(qū)別，增加4c型心肌梗死，即PCI術后再狹窄相關的心肌梗死。提出心臟肌鈣蛋白檢查分析相關的問題。強調(diào)高敏心臟肌鈣蛋白檢查的益處。使用心肌損傷和心肌梗死快速診斷和排除方法的相關注意事項。使用心臟肌鈣蛋白檢測或排除急性心肌損傷時特異性診斷標準（Delt規(guī)則）改變相關的問題。新發(fā)非心率相關性右束支阻滯（RBBB）合并特異性復極模式考慮急性心肌缺血；由于新發(fā)或推測新發(fā)RBBB不合并相關ST-T改變則66%患者出現(xiàn)TIMI 0-2級血流，合并ST-T改變者＞90%出現(xiàn)TIMI 0-2級血流。aVR導聯(lián)ST段抬高合并特異性復極模式等同于STEMI。置入式心臟除顫器（ICD）或起搏器患者心肌缺血的心電圖檢查是一種困難境地，要考慮電記憶。強調(diào)影像學的作用，包括心臟MRI用于心肌梗死的診斷；影像學證據(jù)中存活心肌新的喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常強調(diào)與缺血性病因一致。4a型和5型為冠脈操作相關的心肌梗死，其標準只適宜于術后48 h。

新增相關章節(jié)包括心碎綜合征、非阻塞性冠脈病變患者心肌梗死（MINOCA）、慢性腎臟病、心房顫動、心肌梗死的監(jiān)管遠景，無癥狀或未診斷的心肌梗死。

7 心肌梗死定義的預期更新和未來

心肌梗死定義已經(jīng)全球統(tǒng)一并規(guī)范標準化，新型診療技術不斷引入，使其診斷更加精確、敏感、特異，強調(diào)病因和分類診斷，排除非心肌缺血導致的所有心肌損傷，獲得準確合適的診斷和明確的病因，以利于指導治療和預后。診斷不確定但有缺血癥狀時推薦急診冠脈造影（直接PCI策略）以便盡早再灌注治療以及與其他臨床情況鑒別。定義更新目的是更早識別心肌梗死事件，與其他疾病鑒別更準確，明確病因，及時挽救存活心肌縮小梗死面積，心肌梗死的風險最低化，預后最佳化。不同性別定義標準差異化[10]。自發(fā)性冠狀動脈夾層相關機制和誘因[11]。定義再更新將會更準確、更完善、更全面、更細化，增添更多新證據(jù)和標準[12,13]，實用性和指導性更強，而非質(zhì)的根本更新。不僅是心肌梗死類型特征的定義，也包括梗死范圍、殘留心功能、冠脈疾病的嚴重性（尤其多支血管缺血或左主干閉塞）、其他風險因素，以及解決診斷和治療進展之間的缺口空白。