176例腸結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥的外科手術(shù)治療分析

翁劍鋒 何建苗 趙華洲 邱嘯臣

腸結(jié)核(intestinal tuberculosis，ITB)是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘等非特異性癥狀，易被忽略或誤診誤治，后期易出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔或腸瘺、腸出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不采取及時(shí)、正確的外科干預(yù)措施，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究回顧性分析了176例腸結(jié)核伴嚴(yán)重并發(fā)癥行外科手術(shù)治療患者的臨床資料，為此類患者的臨床診治提供參考。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.一般情況：收集2006年5月至2016年5月解放軍第三〇九醫(yī)院收治的176例腸結(jié)核伴嚴(yán)重并發(fā)癥行外科手術(shù)治療患者的臨床資料，對(duì)所有患者的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后治療及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。其中男102例(58.0%)，女74例(42.0%)，男∶女=1∶0.73。年齡16～74歲，平均(43.6±15.5)歲。術(shù)前發(fā)病時(shí)間(包括未出現(xiàn)并發(fā)癥和出現(xiàn)并發(fā)癥后保守治療的時(shí)間)1～24個(gè)月，平均(4.2±3.8)個(gè)月。158例術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002 評(píng)分≥3分)[1]，同時(shí)并發(fā)低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。19例既往有肺結(jié)核病史(病史2～32年)，24例并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核，1例并發(fā)慢性血行播散性肺結(jié)核，2例并發(fā)結(jié)核性腦膜炎，3例并發(fā)脊柱結(jié)核，2例并發(fā)腎結(jié)核，2例并發(fā)子宮附件(簡(jiǎn)稱“附件”)結(jié)核，1例同時(shí)并發(fā)腎結(jié)核和附件結(jié)核。16例患者在腸結(jié)核并發(fā)癥發(fā)病前并無(wú)明確結(jié)核病病史，但長(zhǎng)期因腎病綜合征(5例)、皮肌炎(2例)、腎移植(6例)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(2例)、肺間質(zhì)纖維化(1例)而口服糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物。

2.腸結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥情況：腸結(jié)核并發(fā)單一腸梗阻者132例(75.0%)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便癥狀；并發(fā)單一急性腸穿孔者16例(9.1%)，以突發(fā)腹痛、壓痛、反跳痛及板樣腹為其臨床特點(diǎn)；并發(fā)單一慢性腸瘺者7例(4.0%)，表現(xiàn)為腹壁破潰、流出腸內(nèi)容物；并發(fā)腸出血者4例(2.3%)，以便血為主要臨床表現(xiàn)。同時(shí)并發(fā)腸梗阻+腸穿孔者6例(3.4%)，腸梗阻+腸瘺者11例(6.3%)。

3.確診情況：所有患者均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT及內(nèi)鏡檢查，最終術(shù)前或術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為腸結(jié)核；而一些不明原因的小腸梗阻、穿孔、出血等患者經(jīng)術(shù)后病理仍不能確診者予以排除。本組患者中，42例(23.9%)為不完全性腸梗阻、慢性腸瘺等非急診手術(shù)患者，在術(shù)前均行腹部CT增強(qiáng)掃描、消化道X線鋇餐造影、結(jié)腸鏡、病理組織檢查而確診；術(shù)前臨床疑診為腸結(jié)核者69例(39.2%)，術(shù)前診斷不明者38例(21.6%)，誤診為克羅恩病、粘連性腸梗阻、結(jié)腸癌等疾病者27例(15.3%)，最終均經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后組織病理檢查確診。

二、研究方法

1.相關(guān)檢查：所有患者均檢測(cè)血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))及痰涂片抗酸桿菌鏡檢，并行胸腹部CT掃描和X線攝影檢查。39例患者行全消化道X線鋇餐造影或大腸灌腸造影(泛影葡胺造影劑)，其中24例患者在我院檢查；87例不完全性腸梗阻患者行結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，其中15例在我院檢查，共計(jì)42例確診。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)：急性腸穿孔伴彌漫性腹膜炎、腸梗阻出現(xiàn)腹膜炎或休克、腸出血內(nèi)科和介入止血失敗的患者應(yīng)采取急診手術(shù)。完全性腸梗阻保守治療48～72 h后梗阻癥狀無(wú)改善者應(yīng)盡快手術(shù)。不完全性腸梗阻、慢性腸瘺患者經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療效果不佳后再進(jìn)行手術(shù)治療。

3.手術(shù)方式：腸結(jié)核腹腔情況復(fù)雜，并無(wú)固定的術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)術(shù)中的腹腔探查情況、并發(fā)癥、全身情況，及外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)決定。腸梗阻患者一般行腸粘連松解術(shù)，依據(jù)術(shù)中探查同時(shí)切除明顯狹窄的病變腸管；腸管水腫明顯或全身情況較差者行小腸造口，二期行腸管吻合。腸穿孔或慢性腸瘺患者切除破裂小腸或右半結(jié)腸后行一期吻合或造口；少數(shù)位于盲腸部位、穿孔局限的患者行盲腸壁部分切除術(shù)。腸出血患者切除病變小腸或右半結(jié)腸后行小腸造口術(shù)。

4.手術(shù)前后治療：除急診手術(shù)的患者外，并發(fā)慢性腸梗阻和腸瘺、存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的158例患者，術(shù)前均給予以腸外營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。術(shù)前明確診斷或疑診為腸結(jié)核的患者均予以靜脈滴注異煙肼(H)、利福平(R)和左氧氟沙星(Ofx)進(jìn)行抗結(jié)核治療，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食前繼續(xù)靜脈給藥行抗結(jié)核藥物治療?；謴?fù)進(jìn)食后給予12～18個(gè)月口服抗結(jié)核藥物治療，治療方案為4～6H-R-E-Z/8～12H-R，其中H：0.3～0.4 g/d；R：0.45～0.6 g/d；E(乙胺丁醇)：0.75～1.0 g/d；Z(吡嗪酰胺)：0.75～1.5 g/d。部分一線抗結(jié)核藥物無(wú)法耐受或過敏者使用二線藥物替換，嚴(yán)重肝功能損傷、骨髓抑制等患者使用氨基糖苷類、硫胺類、氟喹諾酮類等藥物替換。

三、隨訪及療效評(píng)估

每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪復(fù)查，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、ESR、腹部超聲或CT檢查、胸部X線攝片，以及其他肺外結(jié)核的專項(xiàng)檢查(如脊柱結(jié)核行脊椎MRI檢查、腎結(jié)核行泌尿系超聲檢查、結(jié)核性腦膜炎行頭顱CT及腦脊液檢查等)。臨床上以腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀消失，ESR正常，腹部超聲或CT檢查陰性(即未見腸管擴(kuò)張或水腫、腹腔積液、包塊等)等提示腸結(jié)核控制較好。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

1.手術(shù)時(shí)機(jī)：本組行急診手術(shù)者31例，分別為腸出血4例、急性腸穿孔22例、完全性腸梗阻5例。96例完全性腸梗阻患者經(jīng)保守治療48～72 h后，梗阻癥狀無(wú)改善而行手術(shù)治療。49例不完全性腸梗阻(31例)、慢性腸瘺(18例)患者經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療效果不佳后行手術(shù)治療。

2.手術(shù)術(shù)式：(1)并發(fā)單一腸梗阻患者：共計(jì)132例，其中107例同時(shí)行腸粘連松解及部分小腸切除術(shù)，13例僅行部分小腸切除術(shù)，8例僅行腸粘連松解術(shù)，4例因腹腔廣泛致密粘連而中途放棄手術(shù)；其中行部分小腸切除術(shù)的11例患者因腸管水腫明顯或全身情況較差，一期吻合風(fēng)險(xiǎn)大，采取先行小腸造口，二期再行還納手術(shù)。(2)同時(shí)并發(fā)腸梗阻+急性腸穿孔或慢性腸瘺患者：40例患者中33例行部分小腸切除術(shù)，6例行右半結(jié)腸切除術(shù)，1例行盲腸壁部分切除術(shù)；有腸梗阻者(17例)同時(shí)行腸粘連松解術(shù)；該組腸切除患者中有12例因腸管水腫明顯或全身情況較差，一期吻合風(fēng)險(xiǎn)大，未行一期腸吻合而行小腸造口。(3)腸出血患者：有3例行部分小腸切除，1例行右半結(jié)腸切除，4例均同時(shí)行小腸造口術(shù)。

二、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥處理

1.營(yíng)養(yǎng)支持：158例(89.8%)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的患者，術(shù)后均繼續(xù)給予以腸外營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。18例不存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，圍手術(shù)期僅給予常規(guī)的補(bǔ)液，未行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.手術(shù)后抗結(jié)核藥物治療及隨訪結(jié)果：143例(81.3%)患者圍手術(shù)期無(wú)法進(jìn)食、不能口服抗結(jié)核藥物的患者采用H-R-Ofx三聯(lián)療法行靜脈注射抗結(jié)核治療，恢復(fù)進(jìn)食后與其他患者一樣均進(jìn)行12～18個(gè)月的口服抗結(jié)核藥物治療，方案為4～6H-R-E-Z/8～12H-R。

91例患者僅為單純腹腔粘連性梗阻或腸管局限性狹窄，手術(shù)已切除病變，抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月后，83例(91.2%)完全治愈；2例(2.2%)在隨訪期出現(xiàn)腸梗阻再次手術(shù)；6例(6.6%)手術(shù)3個(gè)月后仍有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、便秘不能完全緩解的患者，因?yàn)闆]有出現(xiàn)腸梗阻等需要再次外科手術(shù)的情況，只能給予對(duì)癥治療，隨訪期滿后仍有上述慢性不適癥狀，未再隨訪，屬于未完全治愈患者。

出現(xiàn)腸管多處狹窄(27例)、腸穿孔(38例)，或者有結(jié)核性腦膜炎(2例)等其他嚴(yán)重肺外結(jié)核，或者并發(fā)腎移植(6例)、腎病綜合征(5例)等需要口服免疫抑制藥物的患者，抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間延長(zhǎng)至18個(gè)月；其中4例在隨訪期出現(xiàn)腸梗阻、2例出現(xiàn)腸穿孔或腸瘺而再次手術(shù)，3例嚴(yán)重肝功能損傷、2例嚴(yán)重骨髓抑制、2例發(fā)生藥物超敏反應(yīng)而無(wú)法耐受一線藥物患者，使用氨基糖苷類、硫胺類、氟喹諾酮類等藥物替換均完全治愈，最終有69例(88.5%)完全治愈；9例手術(shù)3個(gè)月后仍有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、便秘不能完全緩解的患者，因?yàn)闆]有出現(xiàn)腸梗阻等需要再次外科手術(shù)，只能給予對(duì)癥治療，隨訪期滿后仍有上述慢性不適癥狀，未再隨訪，屬于未完全治愈患者。

3.手術(shù)后再次發(fā)生并發(fā)癥患者的處理：176例手術(shù)患者有20例(11.4%)出現(xiàn)如下早期手術(shù)并發(fā)癥：腸瘺2例，其中1例為完全性腸梗阻行部分小腸切除、腸粘連松解術(shù)者；另1例為腸管廣泛融合中途終止手術(shù)者，均經(jīng)腹腔雙套管沖洗引流、禁食水及營(yíng)養(yǎng)支持治療后瘺口愈合出院。腸出血1例，為腸梗阻行部分小腸切除術(shù)患者，內(nèi)科藥物止血后出血停止。腹腔或盆腔膿腫3例，2例為腸穿孔、1例為腸梗阻患者，均行部分小腸切除術(shù)而完全治愈。肺部感染4例，3例為腸梗阻行部分小腸切除術(shù)、1例為腸瘺行右半結(jié)腸切除術(shù)患者；下肢深靜脈血栓2例，均為腸梗阻行部分小腸切除術(shù)患者；傷口感染8例，4例為腸梗阻行部分小腸切除術(shù)、1例為腸梗阻行腸粘連松解術(shù)、2例為腸穿孔行部分切除術(shù)、1例為腸瘺行右半結(jié)腸切除術(shù)患者；均通過抗感染、抗凝及換藥等保守治療痊愈。

4.終止手術(shù)及死亡患者：本組有4例患者在手術(shù)分離時(shí)發(fā)現(xiàn)腸管已廣泛融合無(wú)界限，中途終止手術(shù)，并修補(bǔ)已破損的腸管，放置多根引流管，除術(shù)后出現(xiàn)1例腸瘺患者經(jīng)保守治療愈合外，均經(jīng)抗結(jié)核藥物治療、胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持治療后腸梗阻癥狀緩解。全組術(shù)后死亡2例，死亡率為1.1%(2/176)；2例患者均為急性腸穿孔，手術(shù)前均已出現(xiàn)感染性休克；其中1例為腎移植術(shù)后3年的患者，由于患者家屬前期考慮患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而拒絕手術(shù)，在院內(nèi)發(fā)生休克后才同意手術(shù)，術(shù)后第5天因多器官功能衰竭死亡；另1例同時(shí)伴雙肺嚴(yán)重肺結(jié)核、毀損肺，從外院送至我院時(shí)已發(fā)生休克，術(shù)后第8天因呼吸衰竭死亡。

三、本組患者總的療效及轉(zhuǎn)歸

除2例患者死亡、8例患者失訪外，166例隨訪12～18個(gè)月，隨訪率為95.4%(166/174)，平均隨訪時(shí)間(15.8±4.2)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腸結(jié)核臨床癥狀完全緩解且至隨訪結(jié)束期間不再出現(xiàn)者143例，完全緩解率為86.1%(143/166)；術(shù)后4個(gè)月至1年因腸結(jié)核控制不理想而有6例患者(均為腸梗阻患者)再次出現(xiàn)腸梗阻、1例出現(xiàn)小腸急性穿孔，1例出現(xiàn)盲腸局限性腸瘺，均再行二次手術(shù)，非預(yù)期再次手術(shù)率為4.8%(8/166)；隨訪期間術(shù)后3個(gè)月后至隨訪期結(jié)束仍出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便秘癥狀長(zhǎng)期不能緩解者15例(14例為腸梗阻患者，1例為急性腸穿孔患者)，占9.0%(15/166)。

討 論

一、 腸結(jié)核的診斷

腸結(jié)核是最主要的肺外結(jié)核之一，其發(fā)病率逐年增高[2-4]。因其臨床癥狀缺乏特異性，故常被誤診或漏診，確診腸結(jié)核需具備下列標(biāo)準(zhǔn)之一[5-6]：(1)腸壁或腸系膜淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查可見典型的干酪樣壞死性肉芽腫病變；(2)病變組織病理學(xué)檢查或培養(yǎng)證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌；(3)病變組織處取材動(dòng)物接種后出現(xiàn)結(jié)核樣病變[5-6]。但在臨床實(shí)踐中，腸結(jié)核病變最常見于回腸末段，一般結(jié)腸鏡檢查難以到達(dá)該處取材；即使有些患者在結(jié)腸壁取到結(jié)核病灶組織，但病理檢查中也僅表現(xiàn)為慢性非特異性炎或肉芽腫，結(jié)腸黏膜病灶組織結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率亦較低，給確診腸結(jié)核帶來(lái)巨大的困難，常因臨床表現(xiàn)類似而被誤診為Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、白塞病、小腸淋巴瘤等疾病[7-10]。本組患者術(shù)前確診率僅為23.9%、誤診率為15.3%，其他疑診或診斷不明者達(dá)60.8%，均于術(shù)后取病理組織確診。說(shuō)明腸結(jié)核的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，診斷較為困難，早期得不到規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，建議對(duì)疑診患者積極采取診斷性抗結(jié)核藥物治療。

二、腸結(jié)核的外科手術(shù)治療

(一)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

由于腸結(jié)核患者腹膜、腸管、腸系膜和大網(wǎng)膜之間多形成廣泛粘連，甚至整個(gè)腹腔內(nèi)臟器融合成團(tuán)塊狀或餅狀的“腹繭癥”，導(dǎo)致腹腔情況復(fù)雜，手術(shù)難度大，因此在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上應(yīng)掌握以下原則[11]：(1)出現(xiàn)急性消化道穿孔伴彌漫性腹膜炎患者應(yīng)急診手術(shù)，避免發(fā)生感染性休克，本組有22例患者。(2)保守治療無(wú)法愈合的慢性穿孔造成腸瘺者應(yīng)積極手術(shù)，本組有18例患者。但對(duì)于部分經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后可自行愈合的慢性穿孔、腸瘺患者，則不宜立即手術(shù)。(3)經(jīng)內(nèi)科保守或介入栓塞止血治療無(wú)效的腸出血患者可考慮外科手術(shù)，本組有4例患者。(4)對(duì)于腸腔狹窄或粘連導(dǎo)致腸梗阻患者(本組共計(jì)132例)，是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)區(qū)別對(duì)待：①?zèng)]有經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的不完全性腸梗阻，不宜立即手術(shù)，應(yīng)先選擇抗結(jié)核藥物治療及內(nèi)科保守治療，效果不佳者再手術(shù)；本組有31例患者。②完全性腸梗阻、腸管擴(kuò)張明顯者，在保守治療48～72 h后梗阻癥狀無(wú)改善，應(yīng)積極手術(shù)，以免造成嚴(yán)重后果；本組有96例患者。③腸梗阻出現(xiàn)腹膜炎、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)；本組有5例患者。(5)經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，結(jié)核癥狀無(wú)改善；本組納入的均是腸結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥患者，故無(wú)該類患者。

本研究176例均為腸結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥患者，臨床上屬于急危重癥范疇，在手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式上基本上遵從以上原則，根據(jù)不同的患者進(jìn)行區(qū)分，174例(98.9%)患者得以挽救生命。盡管有2例患者手術(shù)后因自身疾病極為嚴(yán)重、急性腸穿孔、手術(shù)時(shí)已發(fā)生感染性休克、手術(shù)決策猶豫不決、錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)而死亡，但98.9%的手術(shù)緩解率依舊體現(xiàn)出腸結(jié)核出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)及時(shí)進(jìn)行正確手術(shù)救治的重要性。

(二) 手術(shù)方式的選擇

腸結(jié)核患者常并發(fā)結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等，腹腔病變情況復(fù)雜，手術(shù)方式?jīng)]有定式，本研究結(jié)合本院的臨床經(jīng)驗(yàn)及參考以下文獻(xiàn)根據(jù)探查的情況并結(jié)合患者的全身情況靈活掌握。

1.腸梗阻：①多數(shù)腸梗阻患者有腹腔粘連和(或)局限性腸管狹窄，予以松解粘連和(或)切除狹窄腸管即可，腸管水腫嚴(yán)重或全身情況差的行小腸造口，二期再行還納手術(shù)。②部分患者腸管呈節(jié)段性多處腸管狹窄，在保證腸管足夠長(zhǎng)度下，此類患者仍應(yīng)首選多處腸段切除吻合。但如腸管切除較多可能發(fā)生短腸綜合征時(shí)，可切除病變較為集中的腸段，其余散在的病變腸管，采取狹窄處的腸管縱切橫縫，以消除腸管狹窄[12]。③在松解腸粘連過程中出現(xiàn)漿肌層破損時(shí)，范圍較小時(shí)予以簡(jiǎn)單修補(bǔ)即可；廣泛的漿肌層破損甚至導(dǎo)致腸管穿孔，為避免創(chuàng)面術(shù)后再粘連，宜切除破損腸管。④局部緊密粘連成團(tuán)無(wú)法分離的腸管不宜強(qiáng)行分離，應(yīng)予以切除；而對(duì)于腹腔廣泛致密粘連者，腸管已成團(tuán)塊狀或餅狀融合，強(qiáng)行手術(shù)可能造成腸管多處、廣泛破損，造成難以挽回的嚴(yán)重后果者，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)。本組有4例中途終止手術(shù)，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療、胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持治療后腸梗阻癥狀均緩解，但具體機(jī)制尚不明了。

2.腸穿孔和腸瘺：常發(fā)生于回腸末段、盲腸處，穿孔是因?yàn)槟c管本身結(jié)核病變所致，同時(shí)伴有急慢性炎癥和水腫，不建議進(jìn)行簡(jiǎn)單修補(bǔ)，而適宜行部分小腸切除或右半結(jié)腸切除術(shù)。在保證不發(fā)生短腸綜合征情況下，應(yīng)盡可能將穿孔遠(yuǎn)近端的病變腸管全部切除，以免再次發(fā)生穿孔或腸瘺。本組1例盲腸壁局限性腸瘺者單純行盲腸壁部分切除術(shù)，術(shù)后4個(gè)月再次發(fā)生腸瘺，因此筆者認(rèn)為發(fā)生盲腸穿孔或腸瘺應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。

3.腸出血：需手術(shù)者均為內(nèi)科或介入治療無(wú)效者，在切除病變小腸或右半結(jié)腸后，為避免手術(shù)可能難以完全切除出血病灶，應(yīng)盡量行小腸造口，有利于術(shù)后觀察，以及內(nèi)鏡檢查和止血。

(三)術(shù)后并發(fā)癥及避免措施

176例手術(shù)有20例出現(xiàn)如下早期手術(shù)并發(fā)癥，主要有腸瘺、腸出血、腹腔膿腫、肺部及傷口感染等。考慮除2例腸瘺并發(fā)癥可能與患者腸結(jié)核并發(fā)癥類型及術(shù)式有關(guān)外，其他如腸出血、腹腔膿腫、肺部及傷口感染等均為腹部手術(shù)的非特異性并發(fā)癥，可發(fā)生于任一不特定患者。術(shù)后腸瘺常由于吻合口愈合障礙或術(shù)中松解粘連時(shí)出現(xiàn)腸管損傷而導(dǎo)致，本組2例術(shù)后發(fā)生腸瘺，其中1例為腸切除吻合患者，另1例為腹腔廣泛致密粘連，手術(shù)時(shí)導(dǎo)致腸管損傷，中途終止手術(shù)。行腸切除端-端吻合者吻合口附近及腹腔內(nèi)盡可能留置腹腔雙套管，一旦術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，可進(jìn)行充分的沖洗引流，以便有效控制腹腔內(nèi)感染，避免發(fā)生感染性休克，挽救患者生命。小腸造口還納手術(shù)為擇期簡(jiǎn)單手術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好，小腸無(wú)水腫發(fā)生，均可恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；當(dāng)患者全身情況較差或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管明顯水腫時(shí)，腸切除后應(yīng)盡量行小腸造口，待患者情況穩(wěn)定后再行還納手術(shù)，可避免腸瘺發(fā)生。

本組1例腸切除吻合術(shù)后出現(xiàn)腸出血，經(jīng)保守治療后出血停止；分析原因，考慮為吻合口出血，因此使用吻合器吻合后如果懷疑吻合口出血應(yīng)行手工加固縫合。腸道手術(shù)為污染手術(shù)，同時(shí)患者大多伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等因素，術(shù)后容易出現(xiàn)腹腔或盆腔膿腫；當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腹部超聲或CT檢查，以明確診斷、盡早處理。本組3例術(shù)后腹腔或盆腔膿腫經(jīng)保守治療后痊愈。

三、對(duì)癥治療及抗結(jié)核藥物治療

1.營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)降低腸結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生極為關(guān)鍵。本組中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分情況(NRS 2002)≥3分者有158例，大多數(shù)患者伴有中至重度營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。除31例需立即急診手術(shù)外，其他慢性腸梗阻和腸瘺的患者均于入院后即積極給予以腸外營(yíng)養(yǎng)為主的支持治療，同時(shí)補(bǔ)充大量白蛋白、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

2.抗結(jié)核藥物治療：外科手術(shù)只能暫時(shí)解除腸結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，徹底治愈腸結(jié)核仍需進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。筆者認(rèn)為腸結(jié)核易發(fā)生嚴(yán)重的外科并發(fā)癥，采取積極的抗結(jié)核治療對(duì)于降低術(shù)后發(fā)生再梗阻、穿孔、出血的概率意義重大，故對(duì)于初診時(shí)疑似患者也傾向于采取較為積極的診斷性抗結(jié)核藥物治療，并告知患者家屬知情同意，相對(duì)于抗結(jié)核藥物治療的藥物不良反應(yīng)，收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)。本組手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的20例患者主要與患者術(shù)前并發(fā)癥情況、其他肺外結(jié)核及伴發(fā)免疫抑制疾病等相關(guān)，在圍手術(shù)期進(jìn)行靜脈注射抗結(jié)核治療，其后與其他術(shù)后患者一樣均口服抗結(jié)核藥物12～18個(gè)月，臨床癥狀均得到有效緩解，可有效控制腸結(jié)核。

四、術(shù)后治療轉(zhuǎn)歸

盡管術(shù)后給予規(guī)范、足量、足療程的抗結(jié)核藥物治療，本組仍有8例患者在隨訪期間再次出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，15例(主要為并發(fā)腸梗阻患者)在術(shù)后3個(gè)月后至隨訪期結(jié)束時(shí)仍出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等消化道癥狀，長(zhǎng)期不能緩解。主要原因及對(duì)策有：(1)患者腸管病變廣泛，手術(shù)時(shí)切除病變腸管不徹底。因此在保證不發(fā)生短腸綜合征情況下，應(yīng)該盡量多切除已明顯病變的腸管。(2)手術(shù)后腹腔粘連所致。術(shù)中可適當(dāng)使用防粘連材料，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，可最大限度地降低粘連發(fā)生。(3)部分患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥，結(jié)核病控制不理想，需進(jìn)一步完善抗結(jié)核藥物治療方案。(4)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物可促進(jìn)結(jié)核病進(jìn)展，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；本組16例此類患者均是在沒有抗結(jié)核藥物治療的情況下發(fā)生的，當(dāng)需要同時(shí)兼顧其原發(fā)疾病和腸結(jié)核時(shí)，治療上較為棘手。建議在充分進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物，且抗結(jié)核藥物治療應(yīng)盡量持續(xù)18個(gè)月[13-14]。(5)筆者認(rèn)為，腸造口還納手術(shù)也應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后進(jìn)行，對(duì)穩(wěn)定結(jié)核病病情、降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。

綜上所述，手術(shù)治療可有效控制腸結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，掌握準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)、合理的手術(shù)方式及進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，是提高腸結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥救治成功率的關(guān)鍵。