敢打硬仗才能不負眾望

文/江 宇

在社會各界的期盼中，國家醫(yī)療保障局終于掛牌成立了。此次國務院機構(gòu)改革，裁撤了15個機構(gòu)，卻專門在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域增加了國家醫(yī)療保障局，而且又是機構(gòu)改革中最后掛牌的部門，組建過程可謂曲折。這意味著，國家醫(yī)療保障局是一個非常特殊的部門，承擔著前所未有的重大使命，也擔負著前所未有的殷切期望。

以改革為第一要務

當前，步入深水區(qū)、攻堅期的醫(yī)改至少要打三場硬仗：破除公立醫(yī)院逐利性，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，大幅減少各類醫(yī)療服務浪費行為；破除藥品流通領(lǐng)域的灰色利益，推進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，大幅降低藥品費用；扭轉(zhuǎn)醫(yī)療行政體制的碎片化，實現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和衛(wèi)生健康更好地協(xié)作，結(jié)束各自為政的局面。

其中的一大挑戰(zhàn)即為理順醫(yī)保和衛(wèi)生管理體制。要實現(xiàn)醫(yī)改攻堅，離不開醫(yī)保部門自身的改革，也離不開醫(yī)保部門和其他部門的密切合作、相向而行。國家醫(yī)療保障局不僅僅是一個管理醫(yī)保日常事務的常規(guī)部門，更承擔著推動醫(yī)改深化任務的重大使命。

在此次機構(gòu)改革前，醫(yī)療保障往往被定位為“購買者”的角色，醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)之間是博弈關(guān)系。事實上，從理論上看，同直接投入和舉辦公立醫(yī)院相比，“政府購買服務”是一種成本較高、宏觀效率較低的模式。實踐證明，由于醫(yī)療衛(wèi)生的復雜性和信息不對稱，政府僅僅靠保險支付來控制醫(yī)療費用、引導醫(yī)院行為，不能達到目標。正是為了解決這種問題，公立醫(yī)院才應運而生。公立醫(yī)院的實質(zhì)，就是政府通過對公立醫(yī)院的直接投入，贖買醫(yī)生和醫(yī)院利用信息優(yōu)勢逐利的行為，引導公立醫(yī)院符合健康導向和患者利益；同時通過對醫(yī)生設(shè)置正確的激勵機制，從源頭上避免醫(yī)生和患者產(chǎn)生利益沖突。

從實踐上看，醫(yī)保不能只起“甩手掌柜”的作用，只對自己掌握基金盈虧負責，這會造成醫(yī)?；鸬氖褂眯实拖隆⑨t(yī)療不足和過度醫(yī)療并存等狀況。福建三明等地通過建立掛靠財政或者直屬政府的醫(yī)保委以及醫(yī)保辦，把分散在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療部門的管理職能結(jié)合起來。新部門既管錢，又管藥品采購、價格和服務監(jiān)管，把“管錢的人”和“管事的人”結(jié)合起來，實現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，并對百姓的健康負責。

事實表明，醫(yī)改必須要解決醫(yī)保和衛(wèi)生部門更好合作、協(xié)作、融合的問題。下一步要實現(xiàn)公立醫(yī)院投入機制和薪酬制度改革，就必須統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷拓斦度?。這就要求新組建的國家醫(yī)療保障局，超越部門利益，主動胸懷大局，從“大衛(wèi)生、大健康”的理念出發(fā)，同涉及“三醫(yī)”的其他部門形成醫(yī)改合力，盡快結(jié)束“三醫(yī)”分割管理帶來的問題。

人事安排體現(xiàn)良苦用心

國家醫(yī)療保障局掛牌后，該局局長胡靜林首次調(diào)研的地方就是福建三明。他指出，福建省和三明市為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了樣本。國家醫(yī)療保障局從名稱、機構(gòu)設(shè)置、部門序列、職能范圍來看，都可以理解為福建三明模式的拓展和升級。

起源于福建三明，至今已推廣到福建、安徽、海南、甘肅等地方的醫(yī)改模式，內(nèi)涵在于設(shè)立獨立于社會保障部門的綜合性管理機構(gòu)，整合醫(yī)保、醫(yī)療服務價格、藥品采購、服務監(jiān)管等職能。這種模式有3個優(yōu)勢：一是實現(xiàn)了醫(yī)療保障歸口管理的突破。醫(yī)療衛(wèi)生的復雜性、不確定性決定了必須進行全流程的管理，從藥品器械的采購、醫(yī)務人員的激勵、醫(yī)療服務全過程監(jiān)管、醫(yī)保支付等，必須有一個統(tǒng)一的整體來進行管理。福建三明等地的改革，不僅實現(xiàn)了機構(gòu)整合，更重要的是實現(xiàn)了管理目標和激勵機制的有機整合，向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障歸口管理邁了一大步。二是實現(xiàn)了醫(yī)療保障資金的集中管理，把過去分散在衛(wèi)生、人社、民政的醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助資金集中到同一個部門管理。三是實現(xiàn)了管收錢的和管花錢的整合。過去，醫(yī)療保險只負責支付，目標是基金安全；采購部門負責藥品采購，管不到藥品使用和價格控制?，F(xiàn)在，同一個機構(gòu)既管資金、又管采購、還管價格，能夠?qū)崿F(xiàn)目標和激勵的一致。

當然，三明模式不是改革的終點。要真正實現(xiàn)醫(yī)改目標，仍然要實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”格局。新組建的國家醫(yī)療保障局，領(lǐng)導班子成員來自綜合性管理部門和人社、衛(wèi)生等部門，這一人事安排充分體現(xiàn)了國家的良苦用心。在福建三明的基礎(chǔ)上，新機構(gòu)應進一步鞏固、充實、完善，為行政管理體制的進一步改革奠定基礎(chǔ)。

打破既得利益格局

實踐表明，只要把虛高的醫(yī)藥費用水分擠出來，按照現(xiàn)在的投入水平，就可以讓老百姓享受更高水平的報銷比例、更低廉的醫(yī)療價格，醫(yī)務人員也能獲得更高的收入。為此，反腐敗是深化醫(yī)改的必然前提，是攻堅之戰(zhàn)，更是堅強后盾。反腐敗和深化醫(yī)改必須形成“組合拳”。

安徽基層醫(yī)改和福建三明醫(yī)改等經(jīng)驗表明，只要真正按照量價掛鉤、招采合一等辦法，藥價就能夠降下來。在這個過程中，因為觸及了醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的既得利益，所以受到各方面的阻力，包括輿論上的爭議。改革是大勢所趨。只要以人民利益為大，就可以一往無前。如果向現(xiàn)有的既得利益妥協(xié)，醫(yī)療費用的泡沫只能越來越大。

因此，國家醫(yī)療保障局須潔身自好、攻堅克難，打破當前醫(yī)藥領(lǐng)域的各種既得利益，給廣大人民和患者更多的幸福感、獲得感、安全感。