轉(zhuǎn)型護(hù)理院之辯

文/本刊記者 黃柳

日前，《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）發(fā)布，延續(xù)去年底全國(guó)護(hù)理事業(yè)五年發(fā)展規(guī)劃的重要提法，《規(guī)劃》重申在公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)鼓勵(lì)部分一級(jí)或二級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

轉(zhuǎn)型的現(xiàn)實(shí)必要，《規(guī)劃》表述為面對(duì)人口老齡化和患者出院后的連續(xù)醫(yī)療照護(hù)，轉(zhuǎn)型為建立以機(jī)構(gòu)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)的老年護(hù)理服務(wù)體系，邁出堅(jiān)實(shí)的步伐。

護(hù)理院的建立與運(yùn)營(yíng)，需要破解的問題還有很多。

以護(hù)理院為方向的轉(zhuǎn)型，意味著現(xiàn)有醫(yī)療資源的切割以及新資源的納入與整合。

轉(zhuǎn)型護(hù)理院可惜否

“既然《規(guī)劃》中界定的是在公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)，鼓勵(lì)一、二級(jí)醫(yī)院向護(hù)理院轉(zhuǎn)型；那我認(rèn)為從這批醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀以及現(xiàn)實(shí)醫(yī)療需求的補(bǔ)足來看都是必要的，值得肯定?！毕愀郯Ρ酸t(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)向記者表示對(duì)政策看好。

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)周海波也向記者表達(dá)了類似觀點(diǎn)，他還介紹現(xiàn)實(shí)情況，在一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)密集的城市，“某些醫(yī)院職工數(shù)比往來患者數(shù)還多的情況并不少見?！彼硎具@一類的機(jī)構(gòu)應(yīng)該加快轉(zhuǎn)型，可盡快填補(bǔ)當(dāng)前醫(yī)療體系中老年護(hù)理以及患者出院后連續(xù)醫(yī)療照護(hù)的短板。

但與上述兩位意見有所不同，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原正廳級(jí)巡視員廖新波著眼轉(zhuǎn)型的具體步驟，認(rèn)為政策落地仍有待時(shí)日。他解釋，一家一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院，麻雀雖小但五臟俱全，轉(zhuǎn)型意味著兩方面問題。

第一，人員需要分流與重構(gòu)。首先，醫(yī)生不再是主體，絕大多數(shù)科室的醫(yī)生都需要另謀他就；其次，護(hù)理隊(duì)伍也需要重新組建，“?？谱o(hù)士、高職稱的護(hù)士會(huì)覺得屈才而選擇離開”；而側(cè)重醫(yī)療照護(hù)與老年護(hù)理的人員還需要重新招聘，但這類人員的來源當(dāng)前也并不充分。總之，在人員方面，廖新波認(rèn)為轉(zhuǎn)型護(hù)理院會(huì)面臨“舊的留不住、新的招不來”的尷尬境況。

第二，設(shè)施、設(shè)備等固定資產(chǎn)如何處置的問題。綜合醫(yī)院往往具備較為齊備的放射、檢驗(yàn)等設(shè)施設(shè)備體系，轉(zhuǎn)型為護(hù)理院，自然對(duì)這類醫(yī)療設(shè)備的依賴度降低。但當(dāng)前公立醫(yī)院資產(chǎn)的權(quán)屬、分割的制度體系仍然不完善、不成熟，“直接變賣會(huì)不會(huì)造成國(guó)有資產(chǎn)流失，以何種折舊方式轉(zhuǎn)讓合理，可不可以在公共平臺(tái)直接置換成康復(fù)所需設(shè)備”等都構(gòu)成轉(zhuǎn)型面臨的待解疑難與問題。

廖新波還表示，面對(duì)如此復(fù)雜的轉(zhuǎn)型之路，相較于當(dāng)前國(guó)家分級(jí)診療政策下、大型公立醫(yī)院規(guī)模受限等系列背景中，一、二級(jí)醫(yī)院面臨著相較此前更大的發(fā)展空間，應(yīng)該把握機(jī)會(huì)做好承接三級(jí)公立醫(yī)院急重癥期治療后的診療任務(wù)，以及更多健康管理、常見病與多發(fā)病的診療服務(wù)。

抓住分級(jí)診療政策機(jī)遇，穩(wěn)妥發(fā)展，這是廖新波給眾多一、二級(jí)公立醫(yī)院的建議。當(dāng)然，他也不否認(rèn)單純醫(yī)療照護(hù)與護(hù)理在健康中國(guó)建設(shè)、整體醫(yī)療體系中日漸凸顯的重要性，但當(dāng)前公立護(hù)理院的定級(jí)、項(xiàng)目確定、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付統(tǒng)統(tǒng)都是尚未厘清的問題，而且以人力為支撐的護(hù)理價(jià)格體系在我國(guó)是由來已久的低，尤其在國(guó)際比較之下。因此，從務(wù)實(shí)的角度，他給出上述建議。

“護(hù)理的春天到了”

短期來看，一二級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型護(hù)理院的確面臨諸多問題，但不可否認(rèn)護(hù)理作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在我國(guó)將迎來越來越大的發(fā)展空間。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省護(hù)士協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)陳偉菊在接受記者采訪時(shí)就表示，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布、當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域出臺(tái)系列的政策都昭示著護(hù)理事業(yè)的春天要來了，“為健康中國(guó)建設(shè)，可以做的事情太多了！”

陳偉菊表示，盡管我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展長(zhǎng)期面臨人才數(shù)量不夠、能力參差不齊的問題與挑戰(zhàn)，但當(dāng)前不論是學(xué)歷教育、專業(yè)教育還是在職繼續(xù)教育的體系已經(jīng)構(gòu)建起來，整體能力與水平比過去提高了很多。

在陳偉菊看來，專業(yè)護(hù)理院的運(yùn)行與醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行中對(duì)護(hù)理人力的要求肯定有所不同，但這并不構(gòu)成前者發(fā)展面臨人力資源方面的短板。她解釋說，護(hù)理領(lǐng)域客觀被分為危急重癥的護(hù)理和長(zhǎng)期慢性照護(hù)，前者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)開展，但護(hù)士也被分為若干層級(jí)，包括助理護(hù)士、責(zé)任護(hù)師（初級(jí)與高級(jí)）、?？谱o(hù)士；對(duì)應(yīng)后者在護(hù)理院開展，其實(shí)護(hù)士也應(yīng)被分為各個(gè)層級(jí)。“這意味著，護(hù)理院的運(yùn)行也需要不同層級(jí)的護(hù)士，而區(qū)別于醫(yī)院內(nèi)以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)理院對(duì)高層級(jí)護(hù)士的需求更甚，只是在這里‘高層級(jí)’的側(cè)重點(diǎn)有所不同?！?/p>

她進(jìn)一步表示，參照歐美等國(guó)的護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理院的高層級(jí)護(hù)士應(yīng)該有獨(dú)立發(fā)現(xiàn)、處理問題的能力，可以在醫(yī)生數(shù)量極少的情況下，為其開具處方提供快速而準(zhǔn)確的診斷建議。

最后，陳偉菊表示，全過程、全生命周期健康體系的建立，需要有專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的參與。當(dāng)前，全國(guó)范圍內(nèi)已開展長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)，這將促進(jìn)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的建立與隊(duì)伍壯大。

廣東省居家護(hù)理個(gè)案

莊一強(qiáng)在接受記者采訪時(shí)，也談到在當(dāng)前客觀醫(yī)療需求以及政策指引下，更完善、靈活的護(hù)理體系建立的必要性，其中他特別推薦了居家護(hù)理的形式。

的確，國(guó)際相關(guān)實(shí)踐中，居家護(hù)理在醫(yī)療延續(xù)照護(hù)與養(yǎng)老服務(wù)中占據(jù)著越來越重要的位置，英國(guó)當(dāng)前就有61%的人居家養(yǎng)老，2010年居家護(hù)理機(jī)構(gòu)已超過2900家。我國(guó)區(qū)縣一級(jí)的醫(yī)院也開始探索居家護(hù)理。

2015年5月，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》，其中提及，鼓勵(lì)縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)士以各種形式開展出院后患者延續(xù)護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家護(hù)理服務(wù)。

在此政策背景下，廣東省順德市第二人民醫(yī)院于文件發(fā)布后就在重癥醫(yī)學(xué)科組建了居家護(hù)理小組，為有需求的患者開展居家護(hù)理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括各種常見管道的插管及管道的維護(hù)、膀胱沖洗、傷口及褥瘡的護(hù)理，居家患者健康保健咨詢等項(xiàng)目。至2017年6月份，共為100多名患者開展居家護(hù)理服務(wù)。

醫(yī)院副院長(zhǎng)張曉斌向記者介紹，當(dāng)前居家護(hù)理在當(dāng)?shù)貨]有醫(yī)保支持，主要是患者自付。醫(yī)院分享的一份“2017年居家護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表”顯示，1～6月每月接受居家護(hù)理的患者數(shù)都維持在10名，護(hù)理項(xiàng)目涵蓋胃管和尿管的拔管與置管、膀胱沖洗、更換尿袋、壓瘡護(hù)理、與家屬溝通病情等，最高收費(fèi)為232元/月，最低收費(fèi)僅126.5元/月，平均在180元/月。居家護(hù)理這一項(xiàng)每月總收入不足2000元，但張曉斌表示，當(dāng)前醫(yī)院在此項(xiàng)工作中并沒有大力投入，只有三四名護(hù)士在參與，“盡管收入不高，但社會(huì)效益非常好，這是醫(yī)院堅(jiān)持做下去的動(dòng)力。”

的確，在醫(yī)院分享的案例中，可以看到在工薪階層、人口較少的家庭，當(dāng)家庭成員中的患者度過疾病急性治療期，進(jìn)入康復(fù)階段時(shí)，居家護(hù)理發(fā)揮出極大作用。一位經(jīng)常出差的女性就表示，父親出院后聯(lián)系到醫(yī)院的居家護(hù)理小組，自己就不用擔(dān)心其壓瘡的問題，可以安心工作了。