體外生命支持治療之模擬教學

趙 舉

1 歷史與發(fā)展

文獻記載的現(xiàn)代模擬教學可以追溯到上世紀60年代，當時為了訓練宇航員而設計了適應高空飛行的視覺模擬系統(tǒng)，通過圖像合成技術為航天器軌道飛行提供仿真的視覺效果［1］。伴隨技術進步，1964年模擬培訓就應用于患者行X－線治療的模擬教學［2］，而后醫(yī)學領域的模擬教學越來越普及，逐漸應用于不同領域中各類新方法、新技術的開展與推廣。

醫(yī)學模擬教學不僅為受訓對象（臨床醫(yī)務人員）提供安全的學習平臺，而且可以展現(xiàn)高仿真的醫(yī)療服務全景，尤其對急危重癥搶救治療時的團隊協(xié)作和自信心建立創(chuàng)造了前所未有的訓練方法。醫(yī)學模擬培訓正在成為醫(yī)學教育的標準配置，正在滲透到醫(yī)學行業(yè)的各個方面，受益人群也正在不斷發(fā)展擴大。

2 目的與意義

模擬教學目的明確、形式逼真，講義系統(tǒng)可以針對臨床具體問題設計高仿真場景解決臨床實際問題，為初學者提供認識、學習、練習的機會，為有經(jīng)驗者提供進一步鞏固、演練的條件，而且為新技術的開展提供了充分學習、交流、協(xié)作的安全環(huán)境，從而避免了醫(yī)療服務學習工作中對患者造成不必要的傷害，實際意義巨大［3－4］。

3 方法與效果

體外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）治療［包括體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy?genation，ECMO）］的應用與發(fā)展對高仿真模擬培訓的需求尤為突出。CPB作為心血管外科手術患者生命的最后一道防線，任何防線的差錯和意外都將直接影響患者的生命和手術預后。尤其年輕醫(yī)師因經(jīng)驗缺乏而導致對意外情況的防范與處理存在誤區(qū)。為了進一步減少CPB意外導致的臨床不良事件的發(fā)生及其不良后果，在規(guī)范化的進修學習基礎之上，引入生理驅(qū)動型“CPB患者模擬器”可以為CPB意外處理提供完全仿真的模擬演練，為廣大青年醫(yī)師創(chuàng)造了一個可以犯錯的安全學習平臺，再現(xiàn)臨床極端意外情況，仿真講解意外的發(fā)生原因、預防措施、處理方法、補救措施，使受訓者對整個CPB有更加深入全面的認識與理解，從而更加有信心處理臨床相關意外，效果顯著。

美國體外循環(huán)技術協(xié)會（American Association for Extracorporeal Circulation Technology，AmSECT）將CPB模擬教學作為其規(guī)范化培訓的必須部分，不僅從設備耗材的設計制造、選擇應用等進行現(xiàn)場模擬，而且就臨床災難事件的模擬處理作為學員畢業(yè)的考量工具［5］。歐洲心血管灌注委員會（European Board of Cardiovascular Perfusion，EBCP）同樣注重CPB模擬教學的價值，認為只有依賴模擬教學的全方位培訓才能為心血管外科提供完善合格的患者灌注、保證手術的平穩(wěn)進行與患者的順利康復［6］。我國CPB臨床人員的培訓目前依然缺乏嚴格完善的教育體系，人員結(jié)構復雜，背景層次差異較大，如何更加全面培養(yǎng)CPB從業(yè)人員依然是專業(yè)學術團體及心血管外科團隊需要深入考慮和正確面對的問題。

4 改良與創(chuàng)新

ECLS技術的不斷成熟使得高級生命支持技術的應用范圍正在不斷擴展，我們國家在這個方面也緊跟國際步伐。尤其ECMO治療的引進為呼吸和心臟功能不全的患者提供了前所未有的替代方法，使得ECMO技術培訓迎來了最為廣闊的需求。EC?MO場景模擬培訓在整個ECMO技術推廣培訓中所處的地位是無可替代的，場景模擬可以為受訓者提供與臨床高度切合的ECMO患者治療情景。伴隨“3G”模擬人的引入和成熟模擬師資團隊的配合可以讓被培訓者體會實際患者在救治過程中的各種反應，結(jié)合特殊設計的仿真人造大血管循環(huán)系統(tǒng)模擬，實現(xiàn)血管穿刺、動靜脈插管置入等復雜臨床操作等等。正是依賴仿真的高級模擬教學填補了臨床醫(yī)生與ECLS高級技術應用間的鴻溝，為高級ECLS技術的臨床應用提供了基本保障［7－8］。

5 整合與未來

中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)學會作為最早成立的ECLS專業(yè)團體，致力于在全國范圍內(nèi)推廣CPB及ECMO技術，不僅積極組織各類學術交流與國際合作，而且引進高仿真“灌注患者模擬器”在全國率先開展CPB意外處理模擬教學及ECMO場景模擬培訓，受到廣大臨床醫(yī)務工作者的好評。由于模擬教學所展現(xiàn)的實際效果使得大家對其價值毋庸置疑，因此有關ECLS的模擬教學相關研究在我國報道較少，這從另一個方面折射出我國ECLS模擬教學團隊的缺乏。國際上針對ECMO相關的模擬教學研究大多通過細節(jié)方法上的改進來評判模擬效果的差異［8］。相信伴隨國內(nèi)模擬教學團隊的不斷壯大、具有我國特色的模擬場景的不斷成熟，相關此類模擬教學的對照研究將進一步展現(xiàn)模擬培訓的實際效果。

值得強調(diào)的是無論模擬教學如何豐富，它也只是醫(yī)學教育培訓中不可或缺的一個部分，全方位的醫(yī)學培訓離不開醫(yī)學理論基礎、試驗研究、學術交流、動物實驗、臨床經(jīng)驗積累等各種教學提升方法，只有將各類方法充分結(jié)合、相互補充，才能實現(xiàn)理想的醫(yī)學教育培養(yǎng)目標。