ERAS理念在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用

吳成威 孫博實 遲強

1997年，丹麥Kehlet教授率先提出了快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念［1］，經(jīng)過多年的實際應(yīng)用，人們在此基礎(chǔ)上又提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，即在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下，采取一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)病人的創(chuàng)傷、應(yīng)激，維持正常的生理及心理功能，達(dá)到快速康復(fù)。其具體實施方案包括：術(shù)前宣教、術(shù)前戒煙/戒酒4周以上、不常規(guī)術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前6 h可口服固體食物、術(shù)前2 h口服碳水化合物、不常規(guī)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜、深靜脈血栓預(yù)防、術(shù)前30～60 min給予預(yù)防性抗生素、標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管、不常規(guī)放置腹/盆腔引流管、優(yōu)化術(shù)中/術(shù)后補液、術(shù)中保溫、盡早拔除導(dǎo)尿管、綜合術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動等［2-3］。ERAS的成功應(yīng)用，降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、再入院風(fēng)險以及死亡風(fēng)險，減少了住院費用和住院時間，治療效果好，患者滿意度高［4］，一項回顧性隊列研究表明，ERAS除了滿意的短期效果，亦能夠顯著改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的5年生存率，并且，對于ERAS方案的依從性越高，效果越明顯，這可能與免疫抑制以及改變免疫應(yīng)答有關(guān)［5］。ERAS在結(jié)直腸腫瘤外科中應(yīng)用最早、普及最廣，目前也已經(jīng)成功應(yīng)用于肝膽外科、胃腸外科、骨科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域。本文主要從術(shù)前腸道準(zhǔn)備、多模式鎮(zhèn)痛、限制性補液、管道管理、術(shù)后早期進(jìn)食及離床活動等方面介紹了ERAS在結(jié)直腸癌手術(shù)中的具體應(yīng)用。

一、腸道準(zhǔn)備

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）作為一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，是所有外科大夫都在爭相解決的一個問題。結(jié)直腸手術(shù)后的常見感染部位包括切口、腹腔或盆腔、吻合口。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸術(shù)后的切口感染主要由內(nèi)源性結(jié)腸細(xì)菌引起。因此減少腸腔內(nèi)的糞便負(fù)荷和細(xì)菌數(shù)量，以及在污染時采取的適當(dāng)措施，似乎可以有效的減少術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥，所以，傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)普遍采用機械性腸道準(zhǔn)備。然而，最新的研究表明，無論是左半結(jié)腸、右半結(jié)腸或者直腸手術(shù)，常規(guī)的機械性腸道準(zhǔn)備，并不能有效的降低術(shù)后感染并發(fā)癥，由于腸道受到機械性刺激，反而增加了感染和吻合口漏的風(fēng)險，延緩了術(shù)后腸道功能恢復(fù)，增加了住院時長［6］。因此，ERAS并不推薦機械性腸道準(zhǔn)備。同時，結(jié)直腸癌患者，由于腫瘤的消耗，多伴有營養(yǎng)不良，對此，國內(nèi)外均有研究表明，術(shù)前根據(jù)患者病情，采用合理的營養(yǎng)支持治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腸道準(zhǔn)備，將有利于降低手術(shù)部位感染發(fā)生率、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［7-9］。ERAS指南推薦術(shù)前6 h可進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可進(jìn)食流質(zhì)碳水化合物，有研究表明，術(shù)前12 h 飲800 mL碳水化合物，術(shù)前2～3 h 飲400 mL，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁等癥狀，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；患者將處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。

二、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

結(jié)直腸手術(shù)作為清潔——污染傷口，其（8～10%）比清潔傷口（1～2%）更容易感染［10］。SSI會導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)病率升高、住院時間延長、住院費用增多［11］。當(dāng)不應(yīng)用抗生素時，感染相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在30～60%［12］。這與手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)部位（結(jié)腸、直腸）、手術(shù)持續(xù)時間長（超過3 h）、年齡大于60歲、低蛋白血癥、類固醇藥物的使用等有很大的關(guān)系［13］。因此，預(yù)防性使用抗生素顯得尤為必要。預(yù)防性應(yīng)用抗生素必須同時涵蓋需氧菌及厭氧菌，ERAS指南推薦抗生素應(yīng)在切皮前30～60 min單劑量給藥，當(dāng)手術(shù)時間超過3 h或者藥物半衰期的2倍以上，或術(shù)中出血量超過1500 ml時，可再次追加，且預(yù)防用藥時間不應(yīng)超過24 h，部分特殊手術(shù)不應(yīng)超過48 h。美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會（American Society of Health System Pharmacists，ASHP）、傳染病學(xué)會（the Infectious Diseases Society of America，IDSA）、外科感染學(xué)會（the Surgical Infection Society，SIS）、衛(wèi)生保健流行病學(xué)會（the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）共同制定的外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實踐指南［14］中推薦頭孢菌素類藥物作為腹部手術(shù)的預(yù)防性用藥，國內(nèi)也推薦一代、二代頭孢（頭孢唑啉、頭孢呋辛）作為術(shù)前預(yù)防性用藥，國外亦有研究證明厄他培南在結(jié)直腸腫瘤的圍術(shù)期預(yù)防性用藥取得了良好的效果［15］。指南同時指出，靜脈聯(lián)合經(jīng)口用藥比單獨靜脈或經(jīng)口用藥效果要好［13］。

三、麻醉與疼痛管理

傳統(tǒng)的腹部手術(shù)，麻醉方式普遍采用全麻，術(shù)后多采用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但是持續(xù)時間短，需要反復(fù)用藥，并且伴有惡心、耐藥、及依賴成癮性等副作用，使用時需慎之又慎，現(xiàn)僅在爆發(fā)性疼痛的時候應(yīng)用。若沒有有效的止疼方案，會在一定程度上加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，并且因為疼痛不適，對患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期功能鍛煉也存在著不利影響。有效的疼痛管理方式對于ERAS方案的實施起著重要作用。對此ERAS建議采取術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛結(jié)合局麻藥物傷口局部浸潤聯(lián)合硬膜外止痛泵的多模式止痛方案，以求達(dá)到最好的止痛效果，降低不良反應(yīng)。

NASIDs類藥物作為一種理想的術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，它能夠減少外周和中樞的前列腺素的生產(chǎn)，減少因為組織損傷和炎癥帶來的疼痛，并且減少機體對疼痛反應(yīng)所引起的外周及中樞敏化作用，從而減少對有害刺激的反應(yīng)［16］。盡管其鎮(zhèn)痛作用有限，甚至有臨床案例顯示雙氯芬酸和塞來昔布會在一定程度上增加吻合口漏的發(fā)生率［17］，但它仍然是多模式鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中不可或缺的重要成分［2］。若無禁忌證，可在圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)律用藥。而對于胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural analgesia，TEA）或硬膜外止痛泵（epidural analgesia，EA），Bran等［18］及Rodgers等［19］發(fā)現(xiàn)其能有效的降低內(nèi)分泌代謝對創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，降低因為分解代謝增加所導(dǎo)致的負(fù)氮平衡所引起的圍術(shù)期風(fēng)險，并且能有效降低肺栓塞、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥，降低死亡率，同時，當(dāng)術(shù)后應(yīng)用此方案48～72 h，效果最佳，能夠有效減輕術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐，降低術(shù)后并發(fā)癥［20］。也有研究表明，對于腹腔鏡手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、靜脈麻醉以及患者自控性藥物鎮(zhèn)痛法（patient-controlled anaesthesia，PCA）與硬膜外麻醉具有相同效果［21］。多模式鎮(zhèn)痛的最后一個重要組成部分就是局麻藥物區(qū)域阻滯，這不僅能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并且能夠減少患者術(shù)后對止疼藥的需求，減輕潛在的胃腸道不良反應(yīng)。多種鎮(zhèn)痛方式，共同作用，使得患者術(shù)后早期（4～6 h）進(jìn)食、下床活動成為可能。

四、術(shù)中體溫及液體管理

在體溫中樞的精確調(diào)控下，人體能夠?qū)w溫進(jìn)行精確的調(diào)節(jié)，然而，由于麻醉對體溫控制中樞的影響、手術(shù)時間過長、大量輸注低溫液體等，使得術(shù)中低體溫常常發(fā)生，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，增加不良反應(yīng)率。因此避免術(shù)中低體溫顯得十分必要。往往可以從室溫控制、蓋被、溫鹽水沖洗腹腔、對要輸注的液體進(jìn)行加熱等方面著手，應(yīng)保持體溫在36 ℃左右，并且一直持續(xù)到術(shù)后。同時，ERAS指南推薦應(yīng)根據(jù)術(shù)中患者的液體丟失量來決定應(yīng)該輸注液體的量，對于因為硬膜外麻醉引起的外周血管擴張導(dǎo)致的低血壓，不建議大量輸液來進(jìn)行調(diào)控，而是應(yīng)該應(yīng)用血管收縮藥物。限制性輸液有助于減少心肺并發(fā)癥以及切口愈合相關(guān)并發(fā)癥［22］，過量的晶體液輸入有損于內(nèi)皮細(xì)胞，抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長術(shù)后康復(fù)過程［23-24］。

五、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，術(shù)后禁食水除了能夠預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐（postoperation nausea and vomiting，PONV），并且能夠避免食物增加吻合口張力，保護(hù)吻合口，然而這并沒有明確的證據(jù)，Lewis等［25］研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)進(jìn)食反而有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后感染率，縮短住院時間。早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的并不單純的在于提供患者所需的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動，維護(hù)腸黏膜的功能［26］。腸管組織的生長、增殖與修復(fù)所需要的營養(yǎng)物質(zhì)均來自于直接與其接觸的食糜，它可以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長因子的產(chǎn)生和堿性磷酸酶的活性，增強腸黏膜的修復(fù)能力，改善其免疫功能，并且也有助于調(diào)整腸道菌群，減少腸道菌群的紊亂和腸道菌群移位。因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體生理功能，同時能夠避免腸外營養(yǎng)支持所帶來的的靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥和肝功損害等副作用，外科術(shù)后患者均應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時，可輔助性選擇腸外營養(yǎng)支持。ERAS指南推薦當(dāng)患者麻醉完全清醒后，即可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

六、術(shù)后早期下床活動

早期下床活動被公認(rèn)為能夠降低術(shù)后長期臥床相關(guān)并發(fā)癥（例如：墜積性肺炎、深靜脈血脈形成、肺栓塞），尤其是術(shù)后當(dāng)天下床活動，結(jié)合早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是成功實施ERAS方案的必要條件。因此，國內(nèi)專家共識推薦，在有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式下，手術(shù)后第一天下床活動1～2 h，而以后至出院時每天應(yīng)下床活動 4～6 h［27］。

七、ERAS在外科應(yīng)用中的疑慮

ERAS方案的優(yōu)點及效果已經(jīng)得到了各個外科領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可，使人們越來越重視這一外科的重要新理念，我國在2007年開始有ERAS臨床應(yīng)用于外科的介紹及報道，2015年達(dá)到高峰，廣泛開展ERAS的背后仍有不少問題值得我們仔細(xì)商榷與思考。

（一）缺乏統(tǒng)一的ERAS標(biāo)準(zhǔn)

盡管國內(nèi)、外以及各個領(lǐng)域都制定了ERAS指南，但是在具體方案的一系列措施中，究竟哪些措施是必須的，哪些是可以選擇性的執(zhí)行，目前來說并沒有一個嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。ERAS的成功實施不僅需要理論依據(jù)，還需要參與實行的醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠根據(jù)患者的情況具體實施，而不是根據(jù)所謂的“共識”與“指南”照本宣科。針對不同的患者、不同的疾病、不同的術(shù)式甚至是不同的年齡、不同的性別、不同的工作，都需要不同的ERAS方案。比如說應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)和ERAS可以使約60%的結(jié)直腸癌患者在術(shù)后的72 h內(nèi)出院，但基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)時間長、急診手術(shù)、ASA分級高或出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者數(shù)量仍能占據(jù)40%左右。這就需要我們的醫(yī)生準(zhǔn)確的把握其原則，個體化的應(yīng)用于每一位患者，使患者受益。

（二）是否需要放置引流管

ERAS指南中明確指出，不推薦常規(guī)放置引流管，因沒有明確的證據(jù)表明其能夠預(yù)防吻合口漏及其他并發(fā)癥，反而對患者早期下床活動的效果造成影響［28］。筆者對此持保留意見。筆者認(rèn)為，引流管是外科醫(yī)生術(shù)后觀察是否有吻合口漏及腹腔液體量的重要窗口，而影響患者早期下床活動的因素主要是胃管、尿管、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、切口疼痛等原因，與引流管關(guān)系并不密切。國內(nèi)亦有黎氏雙套管負(fù)壓沖洗降低吻合口漏及切口感染發(fā)生率的報道［29］。如患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口有少量滲出等情況，可通過留置引流管的通道早期放置黎氏雙套管進(jìn)行沖洗引流。因此，我們應(yīng)根據(jù)患者的實際情況（腸道準(zhǔn)備狀態(tài)，吻合口的血運情況，是否有腹腔炎癥，營養(yǎng)狀態(tài)，年齡等）決定是否放置引流管，不可一概而論。

（三）ERAS不僅僅是縮短平均住院日

不要將ERAS等同于住院日短。ERAS的出院標(biāo)準(zhǔn)：能進(jìn)半流質(zhì)飲食、排便通暢、能夠自由活動、無需靜脈補液、口服止疼藥能有效鎮(zhèn)痛以及患者接受出院。這和傳統(tǒng)的出院標(biāo)準(zhǔn)完全一樣，然而有研究表明，在同樣的條件下，術(shù)后3 d出院與術(shù)后2 d出院相比，其再入院率會由20.1%降為11.3%［30］，少數(shù)再入院患者與術(shù)前放化療及對ERAS方案依從性低有密切關(guān)系［31］，因此，筆者認(rèn)為，縮短住院日僅僅是ERAS實施中的一項指標(biāo)，ERAS的根本意義是加快患者的術(shù)后恢復(fù)以縮短住院日，如果為了縮短住院日而犧牲了患者的遠(yuǎn)期療效或再入院率，那就是盲目、片面、斷章取義的理解ERAS的概念，本末倒置。我們應(yīng)將重點放在康復(fù)上，一切以患者的康復(fù)為核心，在康復(fù)的基礎(chǔ)上，再談加速康復(fù)。

（四）具有中國特色的ERAS

與發(fā)達(dá)國家健全的衛(wèi)生體系不同，我國三級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)仍不完善。以筆者單位而言，大量患者居住在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、外省市，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院存在一定的“不信任”，故千里迢迢到“大醫(yī)院”進(jìn)行就醫(yī)。在這種醫(yī)療環(huán)境下，讓手術(shù)后的患者直接回家，對患者和醫(yī)生來說都是相當(dāng)堪憂的事情。病人文化水平較低，讓病人充分理解和落實出院后的飲食、后續(xù)治療、護(hù)理也很不現(xiàn)實，所以就出現(xiàn)了患者要求“等病完全好了再走，要不再來麻煩”、“等拆線了再走”等情況，也讓醫(yī)生也頗為無奈。另外，三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生常年超負(fù)荷工作，在這種工作強度下，能否做到患者出院后24～48 h內(nèi)電話隨訪，定期監(jiān)測病人的病情變化，患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)院能否配備接收再入院患者的快速窗口，這都是中國外科醫(yī)生正在面臨的問題。

[ 1 ] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology andrehabilitation [J]. British Journal of Anaesthesia,1997, 78 (5) : 606-617.

[ 2 ] Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations [J]. Clinical Nutrition, 2012, 31 (6) : 783-800.

[ 3 ] Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) Society recommendations [J]. Clinical nutrition, 2012, 31 (6) :801-816.

[ 4 ] Varadhan KK, Neal KR，Dejong CH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Clinical Nutrition, 2010, 29 (4) : 434-440.

[ 5 ] Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, et al. Adherence to the ERAS protocol is Associated with 5-Year Survival After Colorectal Cancer Surgery: A Retrospective Cohort Study [J]. World Journal of Surgery, 2016, 40 (7) : 1741-1747.

[ 6 ] Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery [J]. British Journal of Surgery, 2005, 92(4) : 409-414.

[ 7 ] Horie H, Okada M, Kojima M, et al. Favorable effects of preoperative enteral immunonutrition on a surgical site infection in patients with colorectal cancer without malnutrition [J]. Surgery Today, 2006, 36 (12) : 1063-1068.

[ 8 ] Lohsiriwat V. The influence of preoperative nutritional status on the outcomes of an enhanced recovery after surgery (ERAS) programme for colorectal cancer surgery [J]. Techniques in Coloproctology,2014, 18 (11) : 1075-1080.

[ 9 ] 姜英俊, 孔心涓, 程廣, 等. 術(shù)前合理營養(yǎng)支持對胃癌及結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響 [J]. 世界華人消化雜志, 2006, 14 (19) :1928-1932.

[ 10 ] Campos ACL, Meguid MM, Coelho JCU. Factors Influencing Outcome In Patients With Gastrointestinal Fistula [J]. Surgical Clinics of North America, 1996, 76 (5) : 1191-1198.

[ 11 ] Lissovoy GD, Fraeman K, Hutchins V, et al. Surgical site infection:Incidence and impact on hospital utilization and treatment costs [J].American Journal of Infection Control, 2009, 37 (5) : 387-397.

[ 12 ] Bartlett SP, Burton RC. Effects of prophylactic antibiotics on wound infection after elective colon and rectal surgery: 1960 to 1980 [J].American Journal of Surgery, 1983, 145 (2) : 300-309.

[ 13 ] Rriere S, Connors J, Danziger L, et al. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery [J]. Best Practices for Hospital & Health-System Pharmacy, 2012, 11 (6) : 483-513.

[ 14 ] Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery [J]. Surgical Infections, 2013, 14 (1) : 195-283.

[ 15 ] Mahajan SN, Ariza-Heredia EJ, Rolston KV, et al. Perioperative Antimicrobial Prophylaxis for Intra-abdominal Surgery in Patients with Cancer: A Retrospective Study Comparing Ertapenem and Nonertapenem Antibiotics [J]. Annals of Surgical Oncology, 2013,21 (2) : 513-519.

[ 16 ] Ochroch EA, Mardini IA, Gottschalk A. What is the Role of NSAIDs in Pre-emptive Analgesia? [J]. Drugs, 2003, 63 (24) : 2709-2723.

[ 17 ] Rushfeldt CF, Sveinbjornsson B, Soreide K, et al. Risk of anastomotic leakage with use of NSAIDs after gastrointestinal surgery [J].International Journal of Colorectal Disease, 2011, 26 (12) :1501-1509.

[ 18 ] Brandt MR, Fernades A, Mordhorst R, et al. Epidural analgesia improves postoperative nitrogen balance [J]. Br Med J, 1978, 1(6120) : 1106-1108.

[ 19 ] Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials [J]. Bmj Clinical Research,2000, 321 (7275) : 1493-1493.

[ 20 ] Koolwijk J, Backx JP, Bremer RC, et al. Epidural analgesia as part of a fast track recovery (ERAS) program for elective colonic surgery:just long enough [J]. Journal of Anesthesiology & Clinical Science,2013, 2: 27.

[ 21 ] Levy BF, Scott MJ, Fawcett WJ, et al. Optimizing patient outcomes in laparoscopic surgery [J]. Colorectal Disease, 2011,13 (Supplement) : 8-11.

[ 22 ] Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial [J]. Annals of Surgery, 2003, 238 (5) :641-648.

[ 23 ] Jacob M, Bruegger D, Rehm M, et al. Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability [J].Anesthesiology, 2006, 104 (6) : 1223-1231.

[ 24 ] Rehm M, Haller M, Orth V, et al. Changes in blood volume and hematocrit during acute preoperative volume loading with 5%albumin or 6% hetastarch solutions in patients before radical hysterectomy [J]. Anesthesiology, 2001, 95 (4) : 849-856.

[ 25 ] Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et al. Early enteral feeding versus″nil by mouth″ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials [J]. British Medical Journal, 2001,323 (7316) : 773-776.

[ 26 ] Tanguy M, Seguin P, Mallédant Y.Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the nasogastric tube-utility or futility? [J].Critical Care, 2007, 11 (1) : 201.

[ 27 ] 江志偉, 李寧. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版) [J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14 (8) : 456-459.

[ 28 ] Jesus EC, Karliczek A, Matos D, et al. Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery [J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (4) : CD002100.

[ 29 ] 錢洪軍, 易偉, 陳范昶. 直腸癌Miles手術(shù)不同骶前引流方法對會陰部切口愈合的影響 [J]. 南昌大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版, 2006, 46 (3) :111-113.

[ 30 ] Hope NR, Kinley AJMC, Feldman L. Does an enhanced recovery programme affect readmission rates following colorectal resection? [J].International Journal of Surgery, 2011, 9 (7) : 526-527.

[ 31 ] Francis NK, Mason J, Salib E, et al. Factors predicting 30-day readmission after laparoscopic colorectal cancer surgery within an enhanced recovery programme [J]. Colorectal Disease, 2015, 17 (7) :148-154.