經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的思考

劉曉光

（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科、疼痛科，北京，100191）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)展最為迅速的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。張西峰和Anthony T Yeung等在2017年發(fā)表的中國(guó)脊柱內(nèi)鏡發(fā)展歷程回顧文章中指出，在2010年國(guó)內(nèi)僅有不到30名醫(yī)生每年可以完成100例以上的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，而到了2016年，能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生已經(jīng)有200～300名。每年完成的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)約有50 000～60 000例，占脊柱外科手術(shù)的10%左右，且這一數(shù)字和比例還在迅速增長(zhǎng)[1,2]。

觀察最近五年國(guó)內(nèi)脊柱內(nèi)鏡發(fā)展特點(diǎn)如下：①學(xué)術(shù)氛圍特別濃厚，幾乎每個(gè)周末都有數(shù)個(gè)脊柱內(nèi)鏡的學(xué)術(shù)會(huì)議舉行，也使得技術(shù)迅速的從省市級(jí)醫(yī)院下沉到縣級(jí)醫(yī)院；②許多醫(yī)生和企業(yè)提出了自己的技術(shù)和工具改進(jìn)；③脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證迅速擴(kuò)大，不斷有醫(yī)生嘗試用內(nèi)鏡去解決過(guò)去開(kāi)放脊柱手術(shù)解決的疾?。虎芗怪俗冃约膊《嗫乒仓蔚那闆r，使得脊柱內(nèi)鏡成為開(kāi)展科室最多的內(nèi)鏡手術(shù)，包括骨科、疼痛科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、介入科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科等均在積極開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)；⑤手術(shù)量增長(zhǎng)帶來(lái)了學(xué)術(shù)論文發(fā)表的井噴，韓國(guó)學(xué)者Jin-Sung Luke Kim統(tǒng)計(jì)指出，中國(guó)學(xué)者脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域論文發(fā)表量位居世界第一，占30.15%。

一項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展一般會(huì)經(jīng)過(guò)技術(shù)摸索并逐漸成熟、井噴并指征擴(kuò)大、長(zhǎng)期隨訪、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題等階段后逐漸成為穩(wěn)定成熟的技術(shù)。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)亦如此，只有正確認(rèn)識(shí)到他的潛在風(fēng)險(xiǎn)，才能幫助更多的醫(yī)生順利度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，成為成熟的脊柱內(nèi)鏡醫(yī)生。

1.手術(shù)指征的擴(kuò)大[3]

手術(shù)指征的擴(kuò)大包括以下幾種情況，一種是非特異性下肢放射痛，影像學(xué)上沒(méi)有明顯的壓迫，診斷不明確，有醫(yī)生把脊柱內(nèi)鏡作為一種探查性手段，還有就是重度椎管狹窄、脊柱失穩(wěn)等顯然不適合內(nèi)鏡減壓的情況，以“病人要求做微創(chuàng)”的“手術(shù)指征”施行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，以上兩種情況均有很高的幾率導(dǎo)致術(shù)后療效不滿意甚至加重，也會(huì)給醫(yī)生造成較大的心理負(fù)擔(dān)。

另外一種情況是診斷明確的腰椎間盤(pán)突出癥，不經(jīng)過(guò)保守治療，過(guò)度積極的早期施行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。腰椎間盤(pán)突出癥的治療應(yīng)該是一個(gè)序貫治療的過(guò)程，包括休息、改變生活習(xí)慣、藥物治療、介入治療、微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)雖然對(duì)軟組織損傷很小，但是其本質(zhì)上仍是一種椎間盤(pán)減壓手術(shù)，其對(duì)纖維環(huán)和后縱韌帶的破壞與Love LG 1939年提出的后路開(kāi)窗椎間盤(pán)切除手術(shù)并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。一般說(shuō)臨床診斷明確的腰椎間盤(pán)突出癥病人僅約有10%～20%的比例需要接受手術(shù)治療。教科書(shū)上關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證章節(jié)第一條就是病史超過(guò)半年，保守治療無(wú)效，保守治療時(shí)間至少6周。因此未經(jīng)系統(tǒng)保守治療，早期施行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)也屬于手術(shù)指征的擴(kuò)大[4]。

2.多科室開(kāi)展下的學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題

相比較胸腔鏡、腹腔鏡等成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，脊柱內(nèi)鏡是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，再加上開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡的科室多達(dá)近十個(gè)，造成了目前并沒(méi)有統(tǒng)一的脊柱內(nèi)鏡培訓(xùn)及準(zhǔn)入制度?；臼情_(kāi)展較早及較多的醫(yī)院、部分脊柱內(nèi)鏡廠家在進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)形式各不相同，受訓(xùn)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)背景也不相同，有的醫(yī)生會(huì)接受3個(gè)月到半年的專(zhuān)科培訓(xùn)，有的醫(yī)生接受2到3天培訓(xùn)就開(kāi)展手術(shù)。

目前一個(gè)基本的共識(shí)是醫(yī)生從事開(kāi)放脊柱手術(shù)的年限和熟練程度，與其開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線沒(méi)有必然的關(guān)系，脊柱內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的發(fā)生一般在開(kāi)展手術(shù)的早期。韓國(guó)Wooridul醫(yī)院10 228例脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的回顧性研究里有一項(xiàng)有意思的統(tǒng)計(jì)分析，文中比較了全部42名醫(yī)生和其中3名最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后翻修率和術(shù)后殘留發(fā)生率，結(jié)果具有顯著差異，提示早期開(kāi)展手術(shù)較容易出問(wèn)題[5]。國(guó)內(nèi)新橋醫(yī)院團(tuán)隊(duì)亦發(fā)表過(guò)一系列脊柱內(nèi)鏡并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題的論文[6]，基本結(jié)論也是并發(fā)癥基本發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線的早期。除去以上正式發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，最近幾年在國(guó)內(nèi)火爆的脊柱內(nèi)鏡浪潮下掩蓋著的嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重的神經(jīng)損傷、大血管損傷等屢屢發(fā)生。

因此，在目前中國(guó)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)量已經(jīng)位居全球第一的情況下，我們應(yīng)該更多的拿出我們自己的隨訪數(shù)據(jù)，提出規(guī)范化的培訓(xùn)體系，讓更多的醫(yī)生在開(kāi)展的過(guò)程中規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最近幾年本團(tuán)隊(duì)評(píng)審了許多脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域的學(xué)術(shù)論文稿件，多是在講技術(shù)創(chuàng)新、高難度手術(shù)，很少有長(zhǎng)期隨訪研究，這也是值得注意的問(wèn)題。

3.脊柱內(nèi)鏡是不是最終治療？

脊柱退變性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的病理生理過(guò)程，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是在疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，對(duì)致病性壓迫進(jìn)行減壓。無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是內(nèi)鏡手術(shù)，都是不得已而為之的手段。以腰椎間盤(pán)突出癥為例，固定融合手術(shù)會(huì)引起鄰近節(jié)段退變的問(wèn)題。單純的突出間盤(pán)摘除術(shù)會(huì)有術(shù)后同節(jié)段復(fù)發(fā)的問(wèn)題，復(fù)發(fā)率與術(shù)后隨訪年限相關(guān)，因?yàn)閱渭兊耐怀鲎甸g盤(pán)摘除術(shù)開(kāi)展已經(jīng)有幾十年的歷史，因此有一些長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)發(fā)表，比如日本學(xué)者Keskimaki等報(bào)道的25 366例椎間盤(pán)切除病例4年隨訪的復(fù)發(fā)率是12.3%，9年隨訪的復(fù)發(fā)率為18.9%。內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除的文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率在0.8%～6%之間，存在的問(wèn)題是內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率的隨訪時(shí)間一般在2年內(nèi)，5年后甚至10年后的復(fù)發(fā)情況，還需要等待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)[7]。

把整個(gè)脊柱開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行金字塔形分類(lèi)，頸腰椎退變的手術(shù)占據(jù)著金字塔的塔底，是脊柱外科醫(yī)生的日常工作，復(fù)雜的頸胸腰椎手術(shù)位于塔中，脊柱畸形矯形手術(shù)、上頸椎手術(shù)、胸椎手術(shù)、脊柱腫瘤手術(shù)位于金字塔的塔頂。如前所述，目前在中國(guó)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)占據(jù)脊柱手術(shù)的10%，未來(lái)有希望達(dá)到50%～60%，但是主要還是針對(duì)頸腰椎退變疾病，是脊柱手術(shù)干預(yù)措施的重要組成部分，不存在替代開(kāi)放手術(shù)的問(wèn)題。

對(duì)于一些具有復(fù)發(fā)高危因素的病人，比如明顯的終板炎、高齡椎間盤(pán)嚴(yán)重退變、超重等，接受內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)了，是不是應(yīng)該考慮融合手術(shù)。對(duì)于開(kāi)放手術(shù)病人，術(shù)后發(fā)生了鄰椎病，如果鄰近節(jié)段穩(wěn)定性尚可，那么內(nèi)鏡下的減壓將是十分理想的補(bǔ)救措施。

4.小結(jié)

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是“微創(chuàng)”手術(shù)，但不是“無(wú)創(chuàng)”手術(shù)，更不是“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)，如果能正確認(rèn)識(shí)其特殊的學(xué)習(xí)曲線，并進(jìn)行合理的適應(yīng)證選擇，他會(huì)具有非常廣闊的發(fā)展前景。