梭形細(xì)胞未分化肉瘤的臨床病理分析

陸曉青 王誠(chéng)

梭形細(xì)胞未分化肉瘤（VPS）是指由高度多形性的瘤細(xì)胞和具有車(chē)輻狀或席紋狀排列的生長(zhǎng)方式組成的一組軟組織腫瘤，該病多數(shù)病例發(fā)生于成人肢體的深部軟組織。發(fā)病高峰為61～70歲，極為罕見(jiàn)。臨床多表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，持續(xù)時(shí)間為數(shù)月至數(shù)年，惡性程度高，預(yù)后差。作者收集紹興市人民醫(yī)院收治的2例VPS患者的臨床資料。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，以探討VPS的臨床病理特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 臨床資料

例1：男，53歲，因“發(fā)現(xiàn)右小腿腫塊1月余”入院，B超示右小腿中上段肌間隙部位實(shí)質(zhì)性腫塊，部分囊性變。MR示右小腿上段比目魚(yú)肌、拇長(zhǎng)、趾長(zhǎng)屈肌、脛骨前多血供腫塊伴出血，考慮惡性腫瘤。術(shù)后病理檢查：灰白不規(guī)則腫物一塊，大小10.5cm×5.6cm×2.5cm，切面囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)灰白暗褐色，呈魚(yú)肉樣，質(zhì)軟，囊性區(qū)內(nèi)含灰白膠凍樣物。顯微鏡下：腫瘤細(xì)胞由卵圓形、短梭形細(xì)胞組成，呈實(shí)性片狀排列，局部呈漩渦狀排列，細(xì)胞排列密集，見(jiàn)散在多核瘤巨細(xì)胞，核異型性明顯，核分裂像多見(jiàn)伴出血壞死。免疫組化檢查：Vim（+）；CD163（+）；CD34血管（+）；Ki-67 50%（+）；MBP（±）；Bcl-2、Desmin、CD68、CD99、CKpan、S-100、SMA 均（-）。術(shù)后病理報(bào)告：（右小腿）軟組織梭形細(xì)胞惡性腫瘤，未分化肉瘤不能排除，建議上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。遂至浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院會(huì)診，病理報(bào)告：（右小腿）軟組織梭形細(xì)胞未分化肉瘤伴壞死。

例2：女，83歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿根部腫物半年余，逐漸增大伴右下肢麻木不適”入院。入院查體發(fā)現(xiàn)右下肢可及一大小約10cm×8cm大小包塊，質(zhì)稍韌，活動(dòng)欠佳，有壓痛，與腿部肌肉界限不清。B超示右側(cè)大腿上部肌間隙部位實(shí)質(zhì)性腫塊，術(shù)中見(jiàn)腫塊大小約7cm×6cm，部分質(zhì)地硬，活動(dòng)性差，血供豐富，與周?chē)M織有粘連，術(shù)后病理檢查：腫塊大小約7.5cm×3.5cm×2cm，切面灰白，局部灰黃，質(zhì)實(shí)，表面似有包膜。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈彌漫性密集生長(zhǎng)，短梭形細(xì)胞排列呈片狀、編織狀，核異型大，核仁不明顯，核分裂象＞15個(gè)/10HPF，免疫組化檢測(cè)：Vim（+）；CD68（+）；CD34 血 管（+）；CD99（+）；CKpan、Desmin、EMA、myogloin、NSE、S-100、Bcl-2均陰性，術(shù)后病理報(bào)告：（右大腿）軟組織梭形惡性腫瘤，未分化肉瘤，患者于術(shù)后10個(gè)月去世。

2 討論

VPS過(guò)去被稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（MFH），是一種獨(dú)立類型，好發(fā)于成人肢體的軟組織肉瘤，多見(jiàn)于老年人，具有多形性和惡性程度高特點(diǎn)。2002年版WHO認(rèn)為大部分的MFH可能不是單獨(dú)類型的腫瘤，而是多種腫瘤的終未分化形態(tài)，增加了未分化肉瘤多形性肉瘤（VPS）［1］這一名稱，作為MFH的同義詞使用。2013年世界衛(wèi)生組織分類刪除了MFH代之以VPS，被歸入新設(shè)立的未分化/未能分類STS，是一組無(wú)明確分化方向的多形性異質(zhì)性間質(zhì)腫瘤［2］。

VPS的組織學(xué)發(fā)生尚不清楚，其臨床特點(diǎn)，老年人占首位，發(fā)病高峰年齡為50～70歲，以男性多見(jiàn)，腫瘤好發(fā)于下肢，最常發(fā)生在大腿，其次是上肢和后腹膜［3］，腫瘤多表現(xiàn)為無(wú)痛性漸進(jìn)性增大腫塊，持續(xù)時(shí)間數(shù)月至數(shù)年。無(wú)發(fā)熱、疼痛等特征性臨床表現(xiàn)。腫瘤直徑大多數(shù)75cm，平均5～10cm，多表現(xiàn)為孤立性腫塊，與周?chē)缦薏磺?，本?例均為中老年人，均位于下肢，表現(xiàn)為無(wú)痛性逐漸增大腫塊，2例B超均顯示位于肌間隙部位實(shí)質(zhì)性腫塊，與周?chē)M織有粘連。

目前VPS分為3個(gè)亞型，多形性型、巨細(xì)胞型、炎癥型三種亞型，其中多形性是本組中的典型病變和最常見(jiàn)的一種，本文2例病例均為VPS中的多形性型。顯微鏡下，腫瘤細(xì)胞的高度多形性和席紋性生長(zhǎng)方式是其最重要的生長(zhǎng)方式［4］，多形性區(qū)域出現(xiàn)數(shù)量不等的富于染色質(zhì)，核不規(guī)則的奇異形、多核巨細(xì)胞。有時(shí)多核巨細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)含有較多大小不等的透明小體，稱為死亡小體，被認(rèn)為和細(xì)胞凋亡有關(guān)［5］。腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)密集，核多形性明顯，核分裂和病理性核分裂多見(jiàn)，腫瘤間質(zhì)內(nèi)混雜有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞成分，電鏡下：VPS由類似纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞和原始間葉細(xì)胞組成，免疫組化方面缺乏特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)記物，一般表達(dá)Vimentin，部分表達(dá)al-AT、al-ACT、CD68、Actin、desmin、lysozyme等。但其陽(yáng)性不能確立VPS的診斷。

VPS形態(tài)學(xué)上具有多形性且分化不明確，需經(jīng)充分取材和全面的免疫組織化學(xué)檢查及分子病理等進(jìn)行綜合性診斷，才能做出的一種排除性診斷，需與多形性橫紋肌肉瘤和多形性脂肪肉瘤等具有相似形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的惡性腫瘤相鑒別。（1）多形性脂肪肉瘤：是由數(shù)量不等的多形性脂肪母細(xì)胞組成高度惡性腫瘤，可見(jiàn)許多奇異瘤巨細(xì)胞，核分裂多見(jiàn)，免疫組化部分病例S-100陽(yáng)性，超過(guò)一半病例表達(dá)Desmin和CD34，電鏡下脂肪母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大的融合性脂滴，而VPS S-100、Des、CD34無(wú)表達(dá)，電鏡下不見(jiàn)大的融合性脂滴［6］。（2）多形性平滑肌肉瘤，鏡下見(jiàn)大量胞漿強(qiáng)嗜酸性的多形性巨細(xì)胞，并混雜有形態(tài)較一致的梭形細(xì)胞，可見(jiàn)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，CD68+。但是與VPS不同處在于多形性不明顯的區(qū)域Des、H-Caldesmon、平滑肌肌動(dòng)蛋白A、肌動(dòng)蛋白呈陽(yáng)性［7］，提示肌源性腫瘤，分子遺傳學(xué)認(rèn)為染色體易位1921.3可作為平滑肌肉瘤的獨(dú)立預(yù)后因素［8］。（3）多形性橫紋肌肉瘤：鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或梭形松散排列，可見(jiàn)胞漿深紅染的奇異性巨細(xì)胞，在組織學(xué)上與VPS極難鑒別，但在免疫組化上，橫紋肌肉瘤100%彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)Des，大部分表達(dá) HHF35、MyoD1、Myogenin、Myoglobin［9］，基本不表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白，免疫組化具有鑒別意義。（4）惡性外周神經(jīng)鞘瘤：起源于外周神經(jīng)，鏡下梭形細(xì)胞排列非常密集，以銳角相互交叉成束，可見(jiàn)多細(xì)胞區(qū)和少細(xì)胞區(qū)相間，壞死和核分裂像多見(jiàn)，常出現(xiàn)多核瘤巨細(xì)胞，其形態(tài)與VPS常難以鑒別，但是MPNST 60%～90%灶性表達(dá)S-100。具有鑒別診斷意義，部分灶性表達(dá)CD56、CK、Syn半數(shù)MPNST表達(dá)P53而不表達(dá)P16。（5）以梭形細(xì)胞為主的淋巴瘤：淋巴瘤相關(guān)抗原的表達(dá)有助于鑒別診斷。

VPS屬于間葉源性惡性腫瘤，由無(wú)特異性的組織分化證據(jù)的腫瘤細(xì)胞組成。需充分取材，全面的免疫組織化學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷，防止過(guò)度診斷VPS，典型的多形性未分化肉瘤Vimentin陽(yáng)性，而其它如CD68、al-AT等免疫標(biāo)記物不能有助于VPS的診斷，該腫瘤易局部復(fù)發(fā)并可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肺和區(qū)域淋巴結(jié)；最重要的預(yù)后因素示腫瘤大小和發(fā)生部位的深淺?？傮w五年生存率50%～60%。雖然VPS在組織學(xué)和遺傳學(xué)上缺乏特異性改變；相信隨著分子遺傳學(xué)研究的深入，新的診斷標(biāo)志物會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)掘，為確診VPS提供更可靠的資料。