低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)在早期聲門型喉癌的臨床應(yīng)用

周韶 胡建道? 張建耀 曹澄

喉癌是頭頸部常見腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療是提高喉癌患者生存率的有效途徑。聲門型喉癌是最常見的類型，根治性手術(shù)仍是目前最主要的治療方式，針對(duì)早期聲門型喉癌的傳統(tǒng)手術(shù)方式為喉裂開病變聲帶切除，但隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床大規(guī)模的開展和應(yīng)用，有較多學(xué)者也在致力于早期聲門型喉癌微創(chuàng)手術(shù)的研究，例如激光下切除腫瘤及近年來(lái)等離子技術(shù)在早期喉癌的應(yīng)用研究［1-2］，由于應(yīng)用指征、手術(shù)療效及并發(fā)癥的預(yù)防，尚未完全達(dá)成共識(shí)，需要不斷的探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年1月本院26例早期聲門型喉癌患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤75歲，分期均為T1N0M0（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的2002年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)）。（2）腫瘤病變區(qū)域可在支撐喉鏡下完整暴露。（3）無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）無(wú)手術(shù)禁忌證。（5）愿意接受低溫等離子切除手術(shù)并簽署知情同意書。均為男性，年齡55～72歲，平均60.1歲。均有吸煙史，10～40支/d，煙齡20～50年。15例不同程度嗜酒。Tla 24例，Tlb 2例。病程1個(gè)月～2年，臨床癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞23例，咽異物感8例。所有患者術(shù)前常規(guī)行喉增強(qiáng)MRI（MRI禁忌證時(shí)選擇增強(qiáng)CT）、胸部CT、全身骨骼ECT掃描、頸部和腹部B超檢查。手術(shù)器械：德國(guó)Storz可調(diào)支撐喉鏡系統(tǒng)，美國(guó)Arthro Care生產(chǎn)的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)及EIC7070型低溫等離子刀頭。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施全身麻醉下經(jīng)口氣管插管，通過(guò)支撐喉鏡系統(tǒng)暴露聲門，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度，使腫瘤及其邊緣可以清晰觀察，應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)開始手術(shù)，將切除功率調(diào)至7檔，止血功率調(diào)至3檔。喉鉗牽拉患側(cè)聲帶，距腫物基底部外約3～5mm處使用等離子刀頭從上至下切除腫物，邊切邊止血，根據(jù)腫物的位置適當(dāng)調(diào)整刀頭的方向。腫物切除后對(duì)各個(gè)切緣進(jìn)行多點(diǎn)快速冷凍活檢，結(jié)果如為陰性，則可認(rèn)為手術(shù)完畢。如為陽(yáng)性結(jié)果，則擴(kuò)大切除范圍，直到切緣為陰性。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素5～7d。

2 結(jié)果

所有患者肉眼均見腫瘤徹底切除，無(wú)明顯出血，而快速冷凍切片病理檢查示，有1例患者出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，其余均為陰性，擴(kuò)大切除范圍后，再次送病理檢查為陰性。25例術(shù)中及術(shù)后病理檢查均提示鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化23例，中分化2例。1例術(shù)中考慮為重度不典型增生，不排除腫瘤，術(shù)后病理檢查證實(shí)為高分化鱗狀細(xì)胞癌。所有患者術(shù)后第2天即可進(jìn)食，無(wú)嗆咳及呼吸困難等不適。術(shù)后1周動(dòng)態(tài)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面充血水腫減輕、滲出減少。術(shù)后1個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)所有患者手術(shù)創(chuàng)面整齊、未出現(xiàn)新生物殘留。術(shù)后2～3個(gè)月4例原發(fā)部位形成一肉芽樣凸起，病理檢查證實(shí)為肉芽組織增生，均給予再次手術(shù)切除。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)聲功能部分恢復(fù)并穩(wěn)定。所有患者隨訪至少2年未見復(fù)發(fā)，也無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

聲門型喉癌是比較常見的類型，其早期癥狀常表現(xiàn)為聲音嘶啞，但也有部分患者出現(xiàn)干咳、咽部不適等非特異性癥狀，由于較多醫(yī)院有條件開展動(dòng)態(tài)喉鏡或纖維喉鏡檢查，因此易被早期發(fā)現(xiàn)，但確切的診斷及治療方式的選擇均依賴于病理結(jié)果。喉癌病因和發(fā)病機(jī)制目前仍尚不清楚，但研究表明吸煙和飲酒是其發(fā)生主要的危險(xiǎn)因素［3］，因此男性發(fā)病群體明顯高于女性群體。本資料患者均為男性，減少煙酒攝入或許能夠減少喉癌的發(fā)病。早期聲門型喉癌由于病變范圍局限，且無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此單純根治性腫瘤手術(shù)是首要選擇。經(jīng)典的喉裂開手術(shù)因其在直視下能夠完整切除腫物組織，術(shù)中操作容易，且能夠重建部分組織，仍是醫(yī)師選擇的最主要的術(shù)式之一，但缺點(diǎn)是損傷較大，給部分患者造成了一定的心里陰影。

現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)理念是在根治性切除腫物的同時(shí)，要求最大程度減少對(duì)正常結(jié)構(gòu)及組織的損傷。因此對(duì)早期聲門型鱗癌的手術(shù)方式而言，較多學(xué)者也不斷致力于微創(chuàng)手術(shù)的開展。如二氧化碳激光手術(shù)治療早期喉癌取得較好的效果，與此相關(guān)的研究也日益增多［4］，雖然激光手術(shù)的創(chuàng)傷較小，但易導(dǎo)致熱損傷，也可能造成重度聲音嘶啞、氣管誤傷等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此應(yīng)該引起重視。同時(shí)因CO2光束呈直線性而不易達(dá)到部分病變部位，易導(dǎo)致腫瘤組織殘留，不能獲得有效手術(shù)安全緣，也是CO2激光手術(shù)的一個(gè)缺陷。微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)能夠?qū)е碌鞍踪|(zhì)變性壞死，大劑量的微波輻射會(huì)使受輻射部位溫度升高，既能夠殺死腫瘤組織又不會(huì)破壞正常組織，具有較高的安全性。有研究［5］認(rèn)為微波治療早期喉癌和喉癌前期病變具有較好的效果，且患者承受的痛苦小，術(shù)后恢復(fù)情況好，明顯改善生存時(shí)間。

低溫等離子技術(shù)相對(duì)于激光手術(shù)和微波而言，能夠在較低的溫度下（40～70℃）對(duì)病變組織實(shí)施精準(zhǔn)的切割、消融及止血，近年來(lái)也漸應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)。低溫等離子技術(shù)主要是通過(guò)相關(guān)等離子射頻電場(chǎng)，使電解液變成低溫等離子態(tài)，在電場(chǎng)的作用下帶電粒子獲得較高的動(dòng)能，可以將細(xì)胞成分中的分子鍵斷開，使組織分解，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)相關(guān)的組織切割、消融、止血等目的。低溫等離子射頻手術(shù)過(guò)程中，可方便控制切割路徑，在精確去除病變組織的情況下，最大限度減少對(duì)周圍正常組織的熱損傷。2011年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道應(yīng)用低溫等離子技術(shù)切除早期聲門型喉癌［6］，目前開始在臨床廣泛應(yīng)用。

本資料結(jié)果顯示，手術(shù)治療后所有患者術(shù)后創(chuàng)面整齊、未出現(xiàn)新生物殘留，且全部患者的聲音在半年內(nèi)逐漸得到部分恢復(fù)。同時(shí)本組患者隨訪2年結(jié)果表明，所有患者并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。就并發(fā)癥而言，部分患者會(huì)出現(xiàn)肉芽組織，多發(fā)生于術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)，原因是等離子手術(shù)后創(chuàng)面裸露，特別是軟骨表面，創(chuàng)面的修復(fù)靠肉芽組織覆蓋，最后瘢痕化修復(fù)。修復(fù)過(guò)程中，由于無(wú)上皮組織的對(duì)接覆蓋抑制效應(yīng)，肉芽組織常會(huì)過(guò)度增生［7-8］。由于發(fā)病機(jī)制有別于聲帶肉芽腫，單純的質(zhì)子泵抑制劑口服效果也較差，手術(shù)切除效果良好，本資料術(shù)后4例肉芽組織增生經(jīng)病理檢查確診后均予以手術(shù)切除，后續(xù)復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

低溫等離子技術(shù)治療早期聲門型喉癌，具有效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但仍需注意以下事項(xiàng)：（1）對(duì)于早期聲門型喉癌的術(shù)式選擇，低溫等離子手術(shù)并不能完全取代喉裂開手術(shù)，出現(xiàn)以下情況時(shí)選擇低溫等離子手術(shù)應(yīng)慎重，必要時(shí)可考慮喉裂開手術(shù)：①支撐喉鏡暴露下腫瘤病變組織不能得到充分暴露。②病變侵犯至前聯(lián)合。（2）術(shù)中應(yīng)冷凍切片病理檢查，手術(shù)切緣在切除后應(yīng)及時(shí)送檢，常規(guī)在第一切緣的外側(cè)再切除一條黏膜和黏膜下組織，做冷凍切片。（3）由于術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定的肉芽組織增生，術(shù)前應(yīng)告知患者有可能需二次手術(shù)切除增生的肉芽組織。

綜上所述，低溫等離子技術(shù)可以應(yīng)用于T2N0M0聲門型喉癌的手術(shù)治療，由于切除精度高，不會(huì)對(duì)附近組織產(chǎn)生明顯的影響，且可以同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，減少術(shù)后感染，因而有較高的應(yīng)用價(jià)值。