周凌云教授從脾論治原發(fā)性肝癌

林澤師，伍惠惠，周凌云*

（貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002）

原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤之一，死亡率高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率也較高。據(jù)2015年的流調(diào)顯示，2012年全球新發(fā)肝癌患者78.25萬（居癌癥發(fā)病第6位），死亡患者74.55萬（居癌癥死亡第2位），其中肝癌發(fā)病及死亡患者數(shù)上，中國則占半數(shù)以上[1]。肝癌的特點(diǎn)為發(fā)病隱匿，發(fā)展迅速，預(yù)后較差，死亡率高，號稱“癌中之王”。待患者出現(xiàn)癥狀前來就診時，多半已是中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，且術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率也較高，往往使患者人財兩空。因此，中醫(yī)藥治療成為臨床治療的重要手段之一。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)中并無肝癌之名，追溯古代的文獻(xiàn)記載中“肝積”、“積聚”、“肥氣”、“臌脹”、 “黃疸”等描述多與肝癌相類似，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者大多傾向其歸屬于“積聚”范疇。《靈樞.邪氣臟腑病形》曰：“肝脈急甚為惡言，微急為肥氣，在脅下若覆杯?！薄吨胁亟?jīng).積聚瘕雜蟲論第十八》曰：“積聚瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉。蓋因內(nèi)外相感，真邪相犯，氣血熏搏，交合而成也。積者系于臟也?！薄妒?jì)總錄.積聚統(tǒng)論》指出：“脅者為隱見于腹內(nèi)，按之形證可驗也。瘕者為瘕聚，推之流移不定也。癖者，僻側(cè)在于脅肋。結(jié)者，沉伏結(jié)強(qiáng)于內(nèi)[2]。”又曰：“然有得之于食，有得之于水，有得之于憂思，有得之于風(fēng)寒。凡使血?dú)獬翜艚Y(jié)而為病者，治須漸磨潰削，使血?dú)饬魍ǎ瑒t病可愈矣[3]。”《醫(yī)學(xué)入門》提出“五積六聚皆屬脾[4]”論，更是成為現(xiàn)代臨床健脾理氣之法治療肝癌的理論根源。

2 治則治法

基于肝癌的病因病機(jī)，遵從扶正祛邪的原則，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃的重要性。針對不同時期的肝癌患者，早期患者當(dāng)以祛邪為主，兼顧正氣；中期患者攻補(bǔ)兼施；晚期患者則以扶正為主，輔以祛邪。而重視調(diào)理脾胃的思想要貫穿疾病治療的始終。因為脾胃在肝癌的發(fā)生發(fā)展中起著尤為重要的作用[5]，正所謂“脾胃乃后天之本”、“脾胃是氣血生化之源”，對人身正氣的恢復(fù)至關(guān)重要，正氣得復(fù)，則可抗邪于外。

3 病案舉例

患者孫某，男，84歲，省級離休老干，2017年3月17日因“右側(cè)肝區(qū)疼痛一周”就診于貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干?？崎T診，疑膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，遂行腹部+泌尿系彩超示：右肝實質(zhì)內(nèi)近左右肝管匯合處可見大小約3.1×2.7 cm的混合回聲團(tuán)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清晰，彩超檢測血流情況的結(jié)果表達(dá)（Color Doppler flow imaging，CDFI）：周邊可見少許血流信號。結(jié)果：1.右肝內(nèi)混合回聲團(tuán)，性質(zhì)待定。2.膽囊切除術(shù)后，膽總管增寬。3.膽總管內(nèi)高回聲團(tuán)，結(jié)石。遂建議患者進(jìn)一步抽血查腫瘤標(biāo)志物，行腹部CT，必要時行PETCT檢查，但患者及家屬拒絕進(jìn)一步檢查。處方：?；切苋パ跄懰崮z囊1粒，口服，3次/d。如遇不適，我科隨診。一月后，患者疼痛無緩解，就診于“貴州省人民醫(yī)院”干?？瞥檠榧滋サ鞍祝?22.17 ug/L。建議其住院進(jìn)一步治療，但患者及家屬拒絕。一月后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（2017年5月28日貴州省人民醫(yī)院）示：非小細(xì)胞癌原2.44 ug/L；甲胎蛋白855.08 ug/L。半月后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（2017年6月15日貴州省人民醫(yī)院）示：甲胎蛋白941.12 ug/L。

半月后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（2017年6月26日貴州省人民醫(yī)院）示：甲胎蛋白1306.00 ug/L；非小細(xì)胞癌原3.36 ug/L；糖類抗原s100 0.138 ug/L?；颊哂?017年7月27日在“貴州省人民醫(yī)院”復(fù)查腹部CT示：肝右葉見以較大類圓形稍低密度影，大小約50×53×50 mm，邊界清，臨近膽管受壓、稍移位。2017年8月22日患者因肝區(qū)持續(xù)疼痛難忍，再次就診于“貴州省人民醫(yī)院”，復(fù)查甲胎蛋白示：2010.00 ug/L；復(fù)查腹部CT示：肝右葉見以較大類圓形稍低密度影，大小約56×58×55 mm，邊界清，臨近膽管受壓、稍移位。檢查所得：1.膽總管多發(fā)結(jié)石并低位性膽道梗阻。2.肝右葉占位性病變，與2017-07-27CT片比較約有增大，余上述均未見明顯變化。3.腹主動脈硬化。因患者及家屬拒絕進(jìn)一步檢查，拒絕手術(shù)及化療等西醫(yī)治療，遂2017年8月30日又就診于“貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院”干保科門診尋求中醫(yī)治療，癥見患者兩肋隱痛，右側(cè)肝區(qū)疼痛為甚，飲食睡眠欠佳，疲乏無力，病來體重明顯下降約15斤，面色萎黃泛青，舌紫暗，苔少，舌中有裂紋，舌下有瘀絡(luò)，脈象弦滑。處方：太子參15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金10 g，莪術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，藤梨根30 g，百合20 g，枸杞子15 g，生山楂15 g，甘草6 g，鱉甲（制）20 g先煎。服藥40付后，兩肋隱痛減輕，但右側(cè)肝區(qū)偶有疼痛，仍偶感疲乏無力，飲食較前有所好轉(zhuǎn)，睡眠稍差，精神可，體重?zé)o持續(xù)性下降，面色萎黃，舌紫暗，苔薄白，舌中裂痕變淺，舌下瘀絡(luò)較前明顯減輕，脈弦滑。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（2017-10-11貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）示：甲胎蛋白＞1210.0 ng/ml。處方：太子參20 g，黃芪45 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，白芍10 g，莪術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，百合30 g，生山楂30 g，甘草6 g，鱉甲（制）30 g，先煎陳皮10 g，半枝蓮20 g，炒酸棗仁30 g，桃仁10 g，砂仁6 g。此后每周二上午干?？崎T診隨診，隨癥加減，每周服藥5天休息2天，繼服64付后，兩肋無隱痛，右側(cè)肝區(qū)無疼痛，但仍偶感疲乏無力，飲食較前好轉(zhuǎn)，但近來時感食后反酸，無腹脹、惡心嘔吐等癥，睡眠較前改善，精神可，體重?zé)o明顯下降，小便可，大便偏干，面色紅潤，舌紅，苔薄黃，脈沉。復(fù)查甲胎蛋白（2018-01-10貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）示：33.29 ng/mL。處方：前方基礎(chǔ)上加火麻仁15 g，芡實15 g，桑螵蛸15 g，黃芩6 g，黃精20 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，金櫻子10 g。

4 討 論

肝癌患者往往由于肝氣郁結(jié)，郁久而克脾，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，水液不得運(yùn)化輸布，聚而生濕邪，久凝成痰，痰濁內(nèi)阻之后，進(jìn)一步影響氣血的正常運(yùn)行，阻滯氣機(jī)，病久而致脾氣虧虛，氣虛則血瘀，瘀久而化為毒邪，因此為痰、瘀、毒互結(jié)之癥?！夺t(yī)原》中論述：“《經(jīng)》曰：太陰為開，厥陰為闔。蓋太陰脾土，得此樞而散精以升于上……厥陰肝木，得此樞而陰血以藏”。脾胃虛弱是肝癌患者的根本，痰、瘀、毒是標(biāo)。治療上遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，根據(jù)肝癌患者不同的發(fā)展階段，以及患者自身體質(zhì)等因素，選擇以攻為主還是以補(bǔ)為主。