藍激光成像技術(shù)在上消化道早癌及癌前病變中的應(yīng)用進展

孫文美，黃留業(yè)*，崔 俊

（1．青島大學(xué)，山東 青島 266071；2．青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

BLI技術(shù)是由日本富士公司研發(fā)的第二代IEE（image enhanced endoscopy，IEE），BLI較第一代IEE具有更亮、更高的分辨率。BLI的成像原理是基于消化道黏膜對光的吸收和反射，使血管在內(nèi)鏡下與周圍組織呈現(xiàn)出不同的顏色，從而可以更清晰的區(qū)分黏膜淺層微血管和黏膜表面微結(jié)構(gòu)；而且波長450 nm的激光束可以更好地顯示消化道黏膜深層血管的形態(tài)[1]。

BLI系統(tǒng)有三種觀察模式：白光、BLI、BLI-bright，其中白光模式采用波長450 nm的激光激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生明亮的圖像，可以清晰的顯示黏膜深層的結(jié)構(gòu)形態(tài)和血管，適合用于觀察病變部位的外部結(jié)構(gòu)；BLI模式則是采用波長410 nm的激光觀察近端或放大后病變部位的微結(jié)構(gòu)和微血管形成的清晰圖像；BLI-bright模式擁有更亮的視野，可用來觀察較遠部位的病變[2,3]。BLI內(nèi)鏡觀察病變的一般順序：首先采用白光模式獲取清晰的病變圖像，其次使用BLI-bright模式對病變部位的表面血管顏色和微結(jié)構(gòu)進行進一步觀察，明確病變部位的組織學(xué)性質(zhì)，最后用BLI模式獲得病變部位微細結(jié)構(gòu)的放大圖像[4]。

1 BLI技術(shù)在Barrett食管及食管早癌中的應(yīng)用

近年來食管腺癌的發(fā)病率不斷增高，在某些西方國家甚至超過了食管鱗狀細胞癌。目前認為Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，因此Barrett食管的早識、早診、早治對于食管腺癌預(yù)后的改善意義重大[5]。用BLI系統(tǒng)觀察Barrett食管腺癌時，首先在白光模式發(fā)現(xiàn)紅色病變，BLI-bright模式發(fā)現(xiàn)病變部位發(fā)生褐色改變，而BLI模式可以觀察到病變部位的腺管結(jié)構(gòu)與周圍腺管結(jié)構(gòu)不同，從而進行食管腺癌的內(nèi)鏡下診斷[6]。且BLI可觀察到正常上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL），有相關(guān)研究[7]表明在對表淺食管鱗癌的識別方面，BLI-bright模式優(yōu)于NBI和白光模式。

內(nèi)鏡下診斷早期食管癌圖像的分型有多種，這些分型可有效區(qū)分早期食管癌與非食管癌的病變組織，并被不同的研究證實這些分類方法與實際的病理結(jié)果相符度很高。以下簡單介紹幾種分類方法：其一：根據(jù)IPCL的破壞情況對早期食管癌的IPCL進行分型，共將其分為五型，第五型又分為V1、V2、V3及VN，其中第五型代表癌變。其二：Arima等[8]根據(jù)黏膜微血管的形態(tài)提出食管微血管分型，該分型主要用于判斷表淺食管病變，根據(jù)食管黏膜表面的微血管形態(tài)不同共分為4型，并且還提出無血管區(qū)的概念。目前認為無血管區(qū)的大小與腫瘤的浸潤深度是密切相關(guān)的，無血管區(qū)的直徑越大就說明腫瘤的浸潤深度越深。并且BLI可以比較容易的觀察到各種直徑的黏膜無血管區(qū)，這有助于判斷早期食管癌的浸潤深度。其三：2012年日本食管學(xué)會提出的更為簡潔的AB分型：A型，輕度的，IPCL形態(tài)無變化或輕微變化；B型，深度的，微血管形態(tài)有明顯的變化。B型根據(jù)腫瘤的浸潤深度又進一步分成三個亞型，這利于內(nèi)鏡下對腫瘤的浸潤深度進行更好的評估[9]。

2 BLI技術(shù)在胃癌及癌前病變中的應(yīng)用

胃癌黏膜的表面大多數(shù)是不平坦的，內(nèi)鏡放大觀察時不容易進行聚焦，而BLI則可從不平坦的的黏膜表面清晰地觀察不規(guī)則的微血管的形態(tài)。故而BLI有助于觀察腫瘤表面微結(jié)構(gòu)，提高早期診斷率。有相關(guān)研究[10]表明，BLI結(jié)合放大內(nèi)鏡可提高內(nèi)鏡下診斷早期胃癌及癌前病變的準確性。Kaneko等[11]對39例消化道病變進行觀察，對比BLI、BLI-bright以及NBI三種模式的亮度、對比度以及觀察距離的區(qū)別。結(jié)果提示，只有BLI-bright模式在距病變40mm時可以保持足夠亮度，較其他模式具有更遠的觀察距離，尤其是在觀察胃內(nèi)病變時，較NBI具有更高的亮度和對比度。張穎等[12]的研究表明易被普通內(nèi)鏡活檢低估的消化道低級別上皮內(nèi)瘤變，推薦行BLI放大染色內(nèi)鏡檢查，病變的BLI分型對ESD切除上消化道黏膜病變有良好的提示作用，這有助于提高胃癌早期的治愈率。

目前通過內(nèi)鏡下特殊的微細結(jié)構(gòu)鑒別良惡性胃腫瘤的分型方法多種多樣，簡單介紹以下兩種方法：其一，“VS”分型Yao等[13]基于微血管形態(tài)（MSP）和表面微結(jié)構(gòu)（MVP）的改變提出了“VS”分型，不規(guī)則的微血管形態(tài)（V）和（或）不規(guī)則的表面微結(jié)構(gòu)（S）且存在分界線（DL）可診斷早期胃癌。一項采用該診斷標準的研究[14]表明ME-BLI對早期胃癌的診斷性能比白光內(nèi)鏡高，可明顯提高早期胃癌的診斷率。其二，還可根據(jù)微血管形態(tài)來區(qū)分早期胃癌分化型與非分化型，分化型早期胃癌微血管形態(tài)多表現(xiàn)為精細網(wǎng)格型或小葉內(nèi)環(huán)型；未分化型胃癌的微血管則多表現(xiàn)為不規(guī)則的卷曲、螺旋型，表面微結(jié)構(gòu)缺失也是未分化型胃癌表現(xiàn)之一[15]。

還可通過內(nèi)鏡下胃粘膜微細結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下表現(xiàn)出的特殊形態(tài)的標志性物質(zhì)來區(qū)分胃部病變的性質(zhì)，簡單介紹以下幾種：其一，相關(guān)研究[16]通過觀察2例印戒細胞癌，發(fā)現(xiàn)當(dāng)印戒細胞癌發(fā)生表面延伸時，BLI模式觀察到的細小網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)輕微延伸有助于確定癌變區(qū)域與周圍正常黏膜區(qū)域的分界線，BLI-bright模式可以在表面結(jié)構(gòu)不清晰時觀察到特殊的不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)，此種方法目前實踐例數(shù)有限，有待進一步研究。其二，有研究發(fā)現(xiàn)[17-18]表淺隆起型胃腫瘤病灶表面常出現(xiàn)一些因病灶表面上皮內(nèi)脂滴沉積而形成白色不透光物質(zhì)，可影響內(nèi)鏡下對微血管形態(tài)的觀察，并將其命名為白色不透明物質(zhì)（white opaque substance，WOS）。WOS在胃良性腫瘤及惡性腫瘤中的分布是不同的，在胃腺瘤中WOS多為規(guī)則分布，而在胃癌中多為不規(guī)則分布。并且BLI不僅可清晰顯示黏膜表面的微細結(jié)構(gòu)，還可發(fā)現(xiàn)病灶表面的WOS。故而，如果病灶表面存在WOS，可采用BLI技術(shù)通過觀察WOS形態(tài)來替代觀察微血管形態(tài)以更好地鑒別胃腫瘤的良惡性。其三，在觀察早期胃癌病灶時發(fā)現(xiàn)腫瘤性胃上皮下方存在小球形狀的白色病變（直徑＜1 mm），其實質(zhì)為胃腺體內(nèi)壞死物的碎片，目前這種白色病變被命名為白球征（white globe appearance，WGA）。WGA可用于鑒別胃癌與非癌病變。由于目前通過使用BLI技術(shù)觀察WOS、WGA來對早期胃癌進行診斷的研究尚不充分，仍需大量的臨床研究數(shù)據(jù)證明其實用性[19]。其四，胃腸上皮化生在白光內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為灰色結(jié)節(jié)樣隆起，雖然其敏感度不高，但它是胃腸上皮化生的特異性表現(xiàn)。由于BLI可使灰色結(jié)節(jié)樣隆起的病變邊界與周圍組織呈現(xiàn)出不一樣的顏色，使其形成強烈的對比，故可借此鑒別胃腸上皮化生[2-20]。

3 結(jié) 論

BLI作為一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，利用白光與窄譜藍激光的結(jié)合，為胃腸道疾病的診斷提供了新方法。雖然 BLI在診斷上消化道早癌及癌前病變上有其獨特優(yōu)勢，但目前該技術(shù)起步時間較短，還需要更多的臨床研究進一步證明。希望日后通過大量的多中心隨機對照研究，進一步探討B(tài)LI對消化道黏膜病變診斷的優(yōu)缺點，完善BLI系統(tǒng)的診斷要點。