王玉林名老中醫(yī)運用四金排石湯治療腎結(jié)石經(jīng)驗總結(jié)

黃海平，王 葉，李正勝，周玉華，劉維琴，謝 娟，盧晶晶

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病理產(chǎn)物，發(fā)病率高，男性多于女性，多數(shù)腎結(jié)石不需要治療，主要表現(xiàn)腎區(qū)疼痛和血尿[1]。隨著醫(yī)療檢測水平的變化，腎結(jié)石的檢出率增加，尤其是無癥狀腎結(jié)石的檢出，從每10萬人中7人上升到24人[2]，無癥狀腎結(jié)石會有很高部分病人發(fā)展為有癥狀腎結(jié)石。目前認(rèn)為不大于5 cm的腎結(jié)石有機會自行排出，通過聯(lián)合應(yīng)用呋塞米、螺內(nèi)酯、甲磺酸他莫昔芬有助于結(jié)石的排出[3]。難以自行排出的結(jié)石，碎石術(shù)是當(dāng)前常用方案。研究表明[4-5]，不管是否手術(shù)，中醫(yī)藥在治療抑制腎結(jié)石生長、促進(jìn)結(jié)石的排泄的排出上均具有顯著療效。

腎結(jié)石在祖國醫(yī)學(xué)歸屬于“石淋”、“腰痛”，《外臺秘要》有如下描述：“腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石，腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，溺則不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石從小便道出，甚則寒痛，令悶絕”。闡述了腎結(jié)石疼痛性質(zhì)為小腹?fàn)砍都澳虻?，并解釋了基本病因病機為內(nèi)虛復(fù)而邪犯。目前認(rèn)為石淋癥的病機為濕熱下注，兼有氣虛、血瘀，治療以清熱利濕為主，并兼以補腎、補氣、化瘀[6]。

名老中醫(yī)王玉林經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，對腎結(jié)石形成機制有較深的認(rèn)識，對四金排石湯促進(jìn)腎結(jié)石排泄有獨特的理論。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，獲益頗豐?，F(xiàn)擷取王老運用四金排石湯治療腎結(jié)石的經(jīng)驗，簡述如下。

1 腎結(jié)石的辨病治療

王玉林名老中醫(yī)認(rèn)為，腎結(jié)石的基本病機為濕熱蘊結(jié)于膀胱，并貫始終，遷延反復(fù)，可以兼雜他邪及虛證。濕熱之邪可由過食肥甘、體質(zhì)肥胖，水濕之邪自內(nèi)而生，日久化熱，濕熱內(nèi)生；也可因久居濕地或涉水淋雨，致濕邪從體表侵襲人體皮毛肌肉，肺脾受侵，運化通調(diào)水道之功受到影響，水液積聚成濕，水濕停滯粘膩，郁而化熱而成。王老在診治腎結(jié)石的病案中還發(fā)現(xiàn)，部分腎結(jié)石的病人同時還合并了膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)，認(rèn)為在腎結(jié)石的形成中氣機升降失調(diào)也參與結(jié)石的形成，氣機郁滯，清陽不升，濁陰不降，濁陰久而蓄積化為有形之邪，與濕熱互搏，砂石形成更快。在體虛病人中，腎陰虛可致陽偏亢，虛熱灼燒水液，日積月累而成砂石，此雖為本虛，但依然不離濕熱互結(jié)。因此，在治療腎結(jié)石上決不能拘泥于清熱利濕、尚需兼以活血、補益。王老經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，自擬四金排石湯治療腎結(jié)石，原發(fā)組成：海金沙60 g、金錢草30 g、郁金15 g、雞內(nèi)金15 g。各類患者依據(jù)不同辯證均在此方進(jìn)行加減。海金沙性甘寒，能清熱通淋，為治療熱淋、膏淋、血淋、石淋之要藥，現(xiàn)代在小鼠上也證實海金沙可降低減少尿路結(jié)石[7]；金錢草味甘、微苦、性涼，功能利水通淋、清熱解毒，主治肝膽、及泌尿結(jié)石[8]，金錢草配合海金沙，既能化石，又能排石；郁金苦、寒，能清濕熱，改善膀胱濕熱之根本；老師在臨床治療石淋的過程中多加用雞內(nèi)金，雞內(nèi)金甘，平，健胃消食、化堅積消結(jié)石，腎結(jié)石的需要較長時間的療程，長期大量應(yīng)用海金沙、金錢草、郁金使用苦寒通之品終傷津耗氣，而雞內(nèi)金治療石淋，不論新病久病、實證虛證，均可運用，并無傷陰耗陽之弊，并能糾正上述藥物的偏性。

2 臨證思路

王老認(rèn)為，諸病多治療總不能離開因人、因地、因時的原則，治療上既要抓住濕熱下注的基本病機，這又要注重個體及發(fā)病差異，新發(fā)之病。濕熱新發(fā)尚未傷陰動氣，此時患者肢體沉重，脘悶腹?jié)M，惡心厭食，小便澀少而痛，色黃濁；舌苔黃膩，脈數(shù)。治療可重于清，則在四金基礎(chǔ)上加以蒼術(shù)10 g、車前子10 g，石韋20 g，茯苓10 g、澤瀉10 g。在合并膽囊結(jié)石或膽囊切除術(shù)后病人，常常有氣呃逆、噯氣，頭暈眼花、耳鳴，腹部脹滿重墜，便意頻頻，或小便短澀不爽，淡紅，苔薄白，脈弦。王老認(rèn)為此為氣機升降失常，用藥更為獨到，以四金排石湯配合其自創(chuàng)升降湯加減，加以桑葉10 g，荷葉10 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，桃仁12 g，桂枝10 g，蟬衣6 g。對于結(jié)石病久，或長期服用清濕熱治病人，久病正虛，腎虛者，食欲不振，健忘失眠，腰膝酸軟，神疲乏力，腰膝酸軟，小便清長而淋漓不盡，治療則偏于補益，尿頻、尿等待、小便清長等癥狀。治療則四金排石計量需減半，并加以黃芪30 g，黨參15 g，生地20 g，麥冬5 g用以加減。對于腰痛劇烈，牽及下腹，小便赤，尿血或血凝塊，面色青紫或慘白，脈細(xì)澀或代，認(rèn)為血瘀形成，經(jīng)脈閉塞，此需急需通絡(luò)以止痛，在四金湯技術(shù)上加以金鈴子15 g，延胡索15 g，乳香10 g，沒藥10 g，地龍15 g，當(dāng)歸15 g。

3 典型病例一則

患者林某某，39歲男患。2017年11月20日以“腰痛3天”為主訴來診。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右腰部絞痛，牽及腰腹及會陰疼痛，難以忍受，冷汗出，素來喜食肥甘，睡眠稍差，小便數(shù)、有血色，大便粘膩，味臭，診于我院泌尿科，泌尿超聲：雙腎泥沙樣結(jié)石、右輸尿管上段結(jié)石（5.1×6.2 cm）并右腎輕度積水，予應(yīng)用“山莨菪堿、哌替啶”處理，疼痛緩解，囑多飲水、跳動。三天來腰痛隱隱、睡眠更差、口苦納差，急診診于名醫(yī)堂。觀其面色稍黃，氣息充沛，舌淡紅、苔厚膩，脈弦數(shù)。診斷：腰痛濕熱蘊結(jié)證。治療方法：清熱利濕，利水排石。以四金排石湯原方為之用：海金沙60 g、金錢草30 g、郁金15 g、雞內(nèi)金15 g。六付，水煎服。2017年12月27日二診：訴服至第三劑排指節(jié)大小結(jié)石一枚，腰痛消失，飲食好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食后覺粘膩不爽而無味，睡眠改善，小便清淡黃，無血色，大便呈糊狀。舌淡紅苔膩，脈弦滑。復(fù)查泌尿B超：雙腎未見結(jié)石，右輸尿管擴張。遣方用藥：一診原方去郁金，加以佩蘭20 g，地錦草15 g，砂仁20 g。六付，水煎服。后未在此復(fù)診，電話聯(lián)系，無特殊不適。

按：濕熱下注是腎結(jié)石常見的病理產(chǎn)物，結(jié)石卡頓可引起輸尿管強烈痙攣，出現(xiàn)劇烈絞痛，后應(yīng)用擴張輸尿管藥物后疼痛緩解，但患者仍有隱隱作痛感，說明結(jié)石仍在，并影響睡眠、飲食、情志。治療上可忽略其他兼次癥，此為急則治其標(biāo)的原則，用以四金排石湯促進(jìn)結(jié)石化解、排出體體外，兼顧以清濕熱。而主要矛盾解決后，患者濕熱之癥雖有控制，但仍未根除，繼而加以清濕熱之品用以清除兼次癥。

4 討 論

藥物終究有其偏性，在治療腎結(jié)石上，一定要充分辨證論治，充分考慮到腎石癥病人生活習(xí)慣和體質(zhì)。有其是在大劑量使用海金沙、郁金、金錢草等苦之品，要注意到對于膀胱濕熱之邪清理之時對于人體正氣之攻伐。

中醫(yī)認(rèn)為機體陰陽失調(diào)是人體生病的最主要的病因，腎結(jié)石亦是由于機體陰陽失調(diào)而導(dǎo)致。故此，王老提出自己的理論，認(rèn)為腎結(jié)石患者往往濕、熱相夾雜、病情頑固，辨證論治過程中應(yīng)明辨虛實，將清濕熱貫穿于治病的整個過程中，同時，又不拘泥于此，常配合調(diào)理氣機、補益、活血之品。王老在治療腎結(jié)石上有創(chuàng)新性，值得臨床推廣。

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