孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素

羅穎，張仲慧，丁鳳玲，權(quán)力

腦橋是后循環(huán)中最常見的梗死的部位，約占缺血性腦血管病的7%[1]。最近的研究[2-4]表明，孤立性腦橋梗死急性期易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展及波動(dòng)，積極治療后仍有許多患者遺留嚴(yán)重的肢體癱瘓，最終影響臨床預(yù)后。根據(jù)DWI軸位上梗死灶的分布特點(diǎn)分為累及腦橋腹側(cè)表面梗死及腦橋內(nèi)部梗死。目前越來(lái)越多研究顯示，腦白質(zhì)高信號(hào)(WMH)與認(rèn)知功能下降、抑郁及腦卒中預(yù)后不良有關(guān)，但WMH與急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展關(guān)系的研究國(guó)內(nèi)外尚少。本研究主要對(duì)孤立性腦橋梗死患者臨床資料進(jìn)行研究，探討急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)收集2015年4月～2016年12月在遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性孤立性腦橋梗死患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版》的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱DWI證實(shí)為孤立性腦橋梗死且病灶唯一；(2)發(fā)病48 h內(nèi)入院者；(3)所有患者均在入院72 h內(nèi)完善頭MRI、MRA以及DWI檢查，并有完整的臨床資料及輔助檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溶栓治療的患者；(2)DWI上顯示雙側(cè)腦橋梗死及腦橋合并其他部位的新發(fā)腦梗死；(3)有栓子來(lái)源證據(jù)的心源性卒中(如心房纖顫)及不明原因?qū)е碌哪X橋梗死；(4)既往腦卒中病史或其它疾病遺留明顯神經(jīng)功能缺損的患者；(5)伴發(fā)高熱、感染以及嚴(yán)重肝、腎、肺等疾病及資料不全者； (6)腦橋腫瘤、炎癥及脫髓鞘性病變。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采集入組患者的：(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：包括性別、年齡等；(2)既往史：包括糖尿病、高血壓病、血脂異常等其他常見的腦血管病危險(xiǎn)因素；(3)生化指標(biāo)：包括空腹血糖、血脂5項(xiàng)等；(4)影像學(xué)資料：頭顱MRI、MRA、Flair以及DWI的檢查結(jié)果；(5)住院期間采用NIHSS對(duì)患者急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展進(jìn)行評(píng)分；(6)記錄出院時(shí)mRS評(píng)分。

1.2.2 影像學(xué)檢查和評(píng)估 使用美國(guó)GE Discovery MR750 3.0 T掃描儀對(duì)所有患者行MR檢查，成像序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、DWI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像。以醫(yī)院的Annet PACS系統(tǒng)為平臺(tái)分析圖像，記錄梗死灶的直徑、分布及WMH評(píng)分。根據(jù)DWI軸位上梗死灶的分布特點(diǎn)分為累及腦橋腹側(cè)表面梗死及腦橋內(nèi)部梗死(圖1)。根據(jù)Fazekas等[5]評(píng)分方法分別對(duì)腦室旁及皮質(zhì)下WMH進(jìn)行評(píng)分并分級(jí)。腦室旁WMH評(píng)分(圖2)：0分：無(wú)病變； 1 分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變； 2 分：病變呈光滑的暈圈； 3 分：不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。皮質(zhì)下WMH(圖3)：0 分：無(wú)病變； 1 分：點(diǎn)狀病變； 2 分：病變開始融合； 3 分：病變大面積融合。本研究將0～1歸分為輕度，2～3分歸為重度[6]。所有影像學(xué)圖像均由1名神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師和2名MRI專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估，若有分歧則經(jīng)過討論使意見達(dá)成一致。

圖1A：累及腦橋腹側(cè)表面梗死B：腦橋內(nèi)部梗死圖2A：腦室旁高信號(hào)0分;B：腦室旁高信號(hào)1分;C：腦室旁高信號(hào)2分;D腦室旁高信號(hào)3分圖3A：皮質(zhì)下高信號(hào)0分;B：皮質(zhì)下高信號(hào)1分;C：皮質(zhì)下高信號(hào)2分;D皮質(zhì)下高信號(hào)3分

1.2.3 急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的診斷及短期預(yù)后不良的判斷 急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展定義為卒中發(fā)生后病情最嚴(yán)重時(shí)NIHSS評(píng)分較入院增加≥2分或運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分增加≥1分，且持續(xù)時(shí)間≥24 h[7]。本研究按臨急性期是否發(fā)生神經(jīng)功能缺損進(jìn)展分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。出院時(shí)mRS評(píng)分≥3分被認(rèn)為是短期預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組臨床資料的比較 見表1。本研究中進(jìn)展組46例，非進(jìn)展組92例。單因素分析顯示，進(jìn)展組在空腹血糖、入院時(shí)NIHSS評(píng)分，出院時(shí)mRS評(píng)分以及mRS≥3分均明顯高于非進(jìn)展組(均P<0.05)。

2.2 進(jìn)展組與非進(jìn)展組影像學(xué)資料的比較 見表2。進(jìn)展組中累及腦橋腹側(cè)表面梗死(χ2=18.29，P=0.000)、梗死層面最大直徑[t=-4.472，P=0.000]、梗死層面最大直徑>15 mm(χ2=4.792，P=0.029)、重度腦室周圍高信號(hào)(χ2=11.480，P=0.001)及重度皮質(zhì)下高信號(hào)(χ2=13.143，P=0.000)明顯高于非進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 孤立性腦橋梗死后急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展相關(guān)因素的Logistic回歸分析 見表3。累及腦橋腹側(cè)表面梗死(OR=0.160，95%CI:0.052～0.493，P=0.001)、重度腦室旁WMH(OR=2.824，95%CI:1.206～6.614，P=0.017)、重度皮質(zhì)下WMH(OR=3.460，95%CI:1.427～8.393，P=0.0.006)是孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 進(jìn)展組與非進(jìn)展組影像學(xué)資料的比較(x±s，例，%)項(xiàng)目進(jìn)展組(n=46)非進(jìn)展組(n=92)t值/χ2值P值累及腦橋腹側(cè)表面梗死41(89．1)48(52．2)18．290．000梗死層面最大直徑(mm)14．00±5．0310．21±4．52-4．4720．000梗死層面最大直徑>15mm15(32．6)15(16．3)4．7920．029腦室旁WMH11．4800．001 輕度(0～1)16(34．8)60(65．2) 重度(2～3)30(65．2)32(34．8)皮質(zhì)下WMH13．1430．000 輕度(0～1)11(23．9)52(56．5) 重度(2～3)35(76．1)40(43．5)

表3 孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展相關(guān)因素的Logistic回歸分析項(xiàng)目Wald值偏回歸系數(shù)OR值95%CIP值空腹血糖1．9170．0991．1040．960～1．2690．166NIHSS≥5分0．2790．2761．3180．473～3．6690．598梗死層面直徑≥15mm0．6390．3931．4810．564～3．8870．425累及腦橋腹側(cè)表面梗死10．195-1．8340．1600．052～0．4930．001重度腦室旁WMH5．7171．0382．8241．206～6．6140．017重度皮質(zhì)下WMH7．5401．2413．4601．427～8．3930．006

3 討 論

孤立性腦橋梗死急性期易發(fā)生神經(jīng)功能缺損進(jìn)展，且進(jìn)展通常發(fā)生在發(fā)病72 h內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)24 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的發(fā)生率約23.9%～31%，但也可發(fā)生在一周或者更晚[1-2]。本研究138例患者，約有 33.3%的患者在急性期發(fā)生神經(jīng)功能缺損進(jìn)展。導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的原因包括全身系統(tǒng)性因素和CNS本身因素，其主要機(jī)制包括繼發(fā)性水腫、血栓的蔓延、嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞、側(cè)支循環(huán)建立失敗[2,8]。本研究在單因素分析中顯示空腹血糖在進(jìn)展組中比非進(jìn)展組明顯增高。血糖增高不僅引起血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，加重神經(jīng)功能缺損進(jìn)展[9]，還可引起組織細(xì)胞葡萄糖無(wú)氧酵解、乳酸酸中毒以及血-腦屏障破壞，導(dǎo)致腦水腫的形成和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此血糖升高是腦卒中進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素[10]。

本研究顯示進(jìn)展組入院時(shí)NIHSS評(píng)分明顯高于非進(jìn)展組，可由以下幾種原因?qū)е拢?1)梗死灶分布：進(jìn)展組中病灶多累及腦橋腹側(cè)表面，其主要由腦橋供血?jiǎng)用}和解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致[11]。供應(yīng)腦橋腹側(cè)表面梗死的血管主要是腦橋旁正中動(dòng)脈及短旋動(dòng)脈。腦橋旁正中動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈是基底動(dòng)脈的終末分支，其以直角和銳角直接從基底動(dòng)脈發(fā)出，易受高血壓的影響，且缺乏側(cè)支循環(huán)，故累及腦橋腹側(cè)表面梗死的發(fā)生率高且容易進(jìn)展。再者皮質(zhì)脊髓束主要走形于腦橋腹側(cè)，而腦橋內(nèi)部梗死主要損傷神經(jīng)纖維或神經(jīng)核團(tuán)，其避開了皮質(zhì)脊髓束，故腦橋內(nèi)部梗死不易進(jìn)展。(2)梗死灶直徑：累及腦橋腹側(cè)表面梗死多由基底動(dòng)脈分支入口處斑塊閉塞[12]，其閉塞血管包括腦橋旁正中動(dòng)脈或(和)短旋動(dòng)脈，而腦橋內(nèi)部梗死多由單個(gè)穿支動(dòng)脈閉塞，故進(jìn)展組中梗死直徑比后者大。

目前對(duì)于WMH與急性期神經(jīng)功能進(jìn)展的研究尚少。本研究結(jié)果還顯示，重度腦室旁WMH及重度皮質(zhì)下WMH是孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于WMH與神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的機(jī)制，至今并不完全清楚，可能由以下幾種原因造成。(1)彌漫性全腦灌注不足。WMH患者普遍存在腦小動(dòng)脈硬化，研究[13-14]顯示其存在彌漫性低灌注，在嚴(yán)重的WMH患者中，腦組織灌注量減少大于30%，且血管反應(yīng)性差。當(dāng)急性腦卒中發(fā)生時(shí)，梗死灶周圍組織對(duì)缺血的代償能力下降，從而導(dǎo)致梗死體積增大，病情進(jìn)展，預(yù)后不佳[15]。(2)慢性內(nèi)皮功能不全。慢性內(nèi)皮功能不全可以激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，使循環(huán)血清凝血因子增加，并且重度WMH可造成微血栓，導(dǎo)致病情進(jìn)展[14]。(3)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中斷[16]。嚴(yán)重的WMH使大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被嚴(yán)重破壞，使得神經(jīng)的可塑性及連續(xù)性功能失調(diào)，嚴(yán)重的WMH使大腦代償功能下降，使得梗死容易進(jìn)展[17]。

本研究存在一些不足：本研究為回顧性研究，且研究對(duì)象為發(fā)病48 h內(nèi)入院的患者，考慮部分患者在入院前已存在神經(jīng)功能缺損進(jìn)展，可造成進(jìn)展組評(píng)價(jià)方面偏倚；本研究的樣本量較小，有待以后擴(kuò)大樣本量做隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

綜上所述,累及腦橋腹側(cè)表面梗死及重度WMH是孤立性腦橋梗死急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素。

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