老年性聾人工耳蝸植入術后效果評估及意義

王學昌 高下

老年性聾（presbycusis or presbyacusis）是老年人最常見的疾病之一，其主要特征是隨著年齡的增長出現(xiàn)以高頻聽力下降為首的雙耳對稱性、漸進性聽力減退，常伴有耳鳴或顱鳴，無或有不全重振，言語識別與純音聽閾不成比例[1]。年齡及噪音損害是老年性聾的主要致病因素[2]，遺傳因素、創(chuàng)傷、耳科疾病、耳毒性藥物、吸煙、心血管疾病、中風、心梗、高血壓、糖尿病等都與該疾病相關[3]。老年性聾會對老年人的生活造成不良影響，包括：生理健康、心理健康、認知、自主能力、社會活動、生活質量等[4]。有研究表明，老年性聾與老年癡呆發(fā)病相關[5]。對于重度和極重度老年性聾患者，唯一有效的治療手段是人工耳蝸植入術。本文將對老年性聾人工耳蝸植入術后評估及意義進行綜述。

1 人工耳蝸在老年人群中植入的現(xiàn)狀

世界范圍內來看，老年性聾影響大約1/3以上60歲以上的老人，世界衛(wèi)生組織推算，到2025年世界上60歲以上人群將有12億[6]，到2050年老年性聾患者將達到9億[7]。胡向陽等[8]對我國人群聽力障礙抽樣調查，推算我國60歲以上人群聽力障礙的患病率為8.7%（約1.1億人），其中重度和極重度耳聾的患病率為1.4%（約140萬人）。人工耳蝸植入是目前治療重度極重度老年性聾的有效手段。在國外，人工耳蝸植入是治療老年性聾的常見方法，世界范圍來看，約有1/3的老年患者能從聽覺輔助裝置中獲益，但僅僅有11%～15%的老年人借助聽覺輔助裝置治療[9]]。

老年性聾患病人數(shù)多，而行人工耳蝸植入者少，多數(shù)重度和極重度耳聾老年患者得不到有效治療是目前存在的突出問題，這嚴重影響了這部分老年患者的晚年生活質量[10]。造成老年人較少的人工耳蝸植入的可能原因是：①老年患者及家屬缺乏對老年性聾的認識，認為這是一個自然衰老的過程，而未重視及治療；②老年聾患者多是退休人員，他們對于聽力的要求降低；③人工耳蝸價格較貴，老年人無法承受；④人工耳蝸手術屬于異物植入，部分患者會對植入體產(chǎn)生心理排斥，產(chǎn)生手術風險很大的錯覺；⑤因聽力剝奪時間長短和術前殘存聽力水平與術后效果相關，會有部分患者術后聽力康復效果不甚滿意，導致他們排斥手術；⑥老年人多伴有基礎疾病，有一部分人不能耐受手術和麻醉。

2 術后效果評估

人工耳蝸植入術后效果一般從兩個方面進行評估：聽力學評估和調查問卷評估[11]。

2.1 聽力學評估

2.1.1 助聽聽閾評估 術前1周評估助聽器的助聽聽閾，可評估患者是否有殘余聽力，預測術后效果[12]。一般于人工耳蝸開機后3月、6月、12月在標準隔音室測試人工耳蝸助聽聽閾，了解聽力重建后每個頻率的聽敏度。術后3月評估人工耳蝸的助聽聽閾，可定量評價患者的耳蝸植入效果。劉穎等[13]對26例老年性聾人工耳蝸植入患者術后評價，術后各個頻率的助聽聽閾較術前顯著提高，術后效果明顯，能使老年人獲益。

2.1.2 言語聽覺能力評估 通過言語識別能力來評價其聽覺，包括聲調識別、短句識別等測試；聽覺行為分級評估（CAP）評估患者聽覺行為，反映患者的聽覺改善情況[14]；詞表識別率(word recognition score，WRS) 評估患者言語識別能力[15]。言語識別率是評估人工耳蝸術后效果重要的手段。影響言語識別率的因素包括殘余聽力及聽力剝奪時間長短，術前殘余聽力越多，聽力剝奪時間越短，術后效果越好[16]。此外，術后人工耳蝸每天使用時間長短與社交活動也與言語識別能力相關，隨著人工耳蝸使用的時間延長，言語識別能力進一步提高[17]根據(jù)言語可懂度分級標準（SIR）評估患者的語言表達力，采用中文AzBio句表評估安靜時的言語能力，噪聲環(huán)境下的言語能力用中文BKB-SIN測試[18]。對60歲以上的老年人人工耳蝸植入術后12月的研究發(fā)現(xiàn)，83%的患者言語識別率在60%以上，老年人人工耳蝸植入患者術后生存質量與年輕患者對比無明顯統(tǒng)計差異，他們的生活質量得到改善[19]。但也有報道認為老年性聾患者在術后6個月獲得言語識別的能力相對于年輕患者來說慢，老年患者術后在噪音環(huán)境下的言語可懂度較年輕人差[20]。但總體來說人工耳蝸術后老年人的言語識別能力改善，讓患者受益。

2.2 調查問卷評估

2.2.1 言語能力評估 使用老年人聽覺障礙量表（hearing handicap inventory for the elderly，HHIE）[21]、老年人聽覺障礙篩查量表(hearing handicap inventory for the elderly-screening version，HHIE-S）[22]等調查問卷進行評估。HHIE-s相對于HHIE量表操作簡單、用時少、實用性更強、效果較好，只有10個問題，只需要回答是、否或不確定，是老年人群聽力障礙有效的篩查方式，但因文化程度的差異、個體對聽覺下降的感知不同，所以問卷的得分會有偏差，故在填寫問卷時有工作人員指導有助于判斷患者真實聽力[22]。

2.2.2 心理狀態(tài)評估 對于心理狀態(tài)的評價采用聽覺障礙問卷（hearing handicap questionaire，HHQ）HHQ和Ontario健康效用指數(shù)3（ontario health utility index mark 3，HUI-3）進行評價[21]。老年性聾影響信息的交流，自尊心受到打擊，社會技能下降，從而影響著老年人的身心健康[23]，造成老年人諸多的心理問題，如孤獨、抑郁、焦慮、挫折、憤怒、社會隔離等。老年性聾聽覺輔助除了改善老年人的健康水平和生活質量，對老年人的焦慮及抑郁也產(chǎn)生積極影響[24]。人工耳蝸植入能夠改善老年患者的低情緒、孤獨，并且能增加他們的信心[25]。

2.2.3 生活質量評估 對于人工耳蝸術后生活質量的評估可采用Nijmegen人工耳蝸植入量表(nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)、HUI-3、健康相關的生活質量（health related quality of life HRQL）和Glasgow獲益清單（glasgow benefit inventory，GBI）[21]。聽力的下降使得老年人的自理能力下降，他們的日?；顒訙p少，尤其是重度和極重度耳聾患者更是需要他人的幫助，而人工耳蝸植入術后她們能夠重返有聲世界，融入正常人的生活，生活能夠自理，生活質量顯著提高。人工耳蝸術后老年患者的生活質量明顯改善，最主要表現(xiàn)在聽覺和情感領域[26]。并且聽力改善的越明顯，患者感覺生活質量提高的更多。具體體現(xiàn)在社會活動的參與度，與家人朋友的交流及接聽使用電話等。Horn等[27]的調查發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入術后，86%患者感覺到他們的生活質量得到改善，63%的患者社交活動增加，81%的人自信心增加。

2.2.4 認知功能評估 一般采用簡明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)來評估患者的總體認知情況；用言語流暢性測驗(verbal fluency test，VFT)、連線測驗（trailMaking test，TMT)和Boston命名測驗(boston naming test，BNT)反應患者的語言功能[28]。聽力減退，尤其是重度極重度耳聾患者，會出現(xiàn)認知功能減退、困惑、很難集中精力、自尊心下降等情況。有研究表明，老年人的聽力損失和認知功能下降相關[29]。也有文章指出老年性聾與老年癡呆發(fā)病相關[5]，與聽力正常的人相比，老年性聽力下降者，癡呆的發(fā)病更早和更頻繁，隨著聽覺輔助裝置的應用，這種影響將會衰減[30]，但具體機制不明。受教育水平對聽力損失有保護作用[31]。聽力下降導致認知功能減退可能的原因是：聽覺輸入的下降引起認知需求的下降，從而導致認知功能的下降。

2.2.5 總體評估 較多文獻報道認為老年性聾人工耳蝸植入對改善老年性聾的言語識別、認知功能、心理狀態(tài)及生活質量等是非常有效的，而且手術是安全的，效果是穩(wěn)定的[10，26]。且與年輕患者相比手術并發(fā)癥沒有更多，手術效果與年輕人差異不明顯，70歲以上的老年性聾患者隨著時間的推移人工耳蝸植入的效果趨于穩(wěn)定，年齡并不是影響術后效果的主要因素[32]。多項研究表明老年性聾與成年語后聾患者人工耳蝸植入術后效果相仿[33]。

3 影響術后效果的因素

老年性聾人工耳蝸植入患者，術前耳聾病史越短、殘余聽力越好、術前配戴助聽器、全身狀況越好的患者術后康復效果越好[16，32]。劉軍等[34]報道了55例年齡在60.1～91.4歲行人工耳蝸植入的患者，聽覺剝奪時間在3個月到30年之間，聽覺剝奪時間越長，相對來說康復時間延長，療效也受到影響。因此，人工耳蝸可作為老年性聾的推薦治療方法，并且建議盡早植入，人工耳蝸植入能夠提高言語交流能力，降低耳鳴患病率，改善生活質量，降低抑郁癥狀，改善認知功能，并且認為年齡和認知能力對耳蝸植入術后的效果影響較小[13]。

4 結語

隨著人口老齡化的到來，老年性聾的發(fā)病人數(shù)逐漸增多，老年性聾對老年人的生活質量、心理健康等產(chǎn)生諸多危害。對于早期輕中度老年性聾患者，助聽器的使用能顯著改善其聽力，避免耳聾引起的身心問題，改善老年人的生活質量。但是對于雙側重度和極重度老年性聾患者，助聽器效果不佳，人工耳蝸植入是讓患者重回有聲世界的唯一有效手段。已證實人工耳蝸對老年性聾患者術后效果佳，有諸多積極有利的影響，但在我國植入比例并不高。相信隨著老年性聾的健康常識的普及，聽覺技術的研究的深入、人工耳蝸技術的成熟，將會有越來越多的老年性聾患者能通過人工耳蝸改善晚年生活。

[1]Pearlman RC.Presbycusis:the need for a clinical definition[J].American Journal of Otology,1982,3(3):183-186.

[2]Gates GA,Caspary DM,Clark W,et al.Presbycusis[J].Lanc et,2005,366(9491):1111-1120.

[3]Helzner EP,Contrera KJ.Type 2 Diabetes and Hearing Impairment[J].Current Diabetes Reports,2016,16(1):1-7.

[4]Cherko M,Hickson L,Bhutta M.Auditory deprivation and health in the elderly[J].Maturitas,2016,88(3):52-57.

[5]Golub JS,Luchsinger JA,Manly JJ,et al.Observed hearing loss and incident dementia in a multiethnic cohort[J].Journal of the American Geriatrics Society,2017,65(8):1691-1697.

[6]Lliescu ML,Zanoschi G.Population aging and public health.The active aging concept[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2005,109(1):120-123.

[7]Sprinzl GM,Riechelmann H.Current trends in treating hearing loss in elderly people:a review of the technology and treatment options-a mini-review[J].Gerontology,2010,56(3):351-358.

[8]胡向陽,鄭曉瑛,馬芙蓉,等.我國四省聽力障礙流行現(xiàn)況調查[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(11):819-825.

[9]Hidalgo JLT,Gras CB,Lapeira JT,et al.Functional status of elderly people with hearing loss[J].Archives of gerontology and geriatrics,2009,49(1):88-92.

[10]刁明芳,孫建軍,林勇生,等.老年語后聾患者人工耳蝸植入的聽覺康復效果分析[J].中華耳科學雜志,2016,14(6):759-763.

[11]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.人工耳蝸植入工作指南(2013)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(2):263-269.

[12]劉軍.什么類型的耳聾患者需要植入人工耳蝸?[J].中國聽力語言康復科學雜志,2016(z1):10-12.

[13]劉穎,汪宏,韓東旭,等.老年性耳聾患者人工耳蝸植入術后效果評估[J].中國聽力語言康復科學雜志,2015,13(1):27-29.

[14]Coordinator SA,Lutman ME,Nikolopoulos T.Categories of Auditory Performance:Inter-User Reliability[J].Br J Audiol,1998,32(1):7-12.

[15]王力福,沈美勤,趙金花.老年語后聾患者人工耳蝸植入效果評價[J].西部醫(yī)學,2015,27(11):1702-1704.

[16]龔樹生,王夢.影響人工耳蝸植入術后效果的相關因素[J].中國聽力語言康復科學雜志,2015,13(4):241-244.

[17]張國軍,李娜,林馨.成人語后聾人工耳蝸植入者術后效果分析[J].中國聽力語言康復科學雜志,2017,15(3):191-194.

[18]郗昕.人工耳蝸相關的中文言語測聽材料十年發(fā)展巡禮[J].中華耳科學雜志,2013，11(3):413-417.

[19]Shin YJ,Fraysse B,Deguine O,et al. Benefits of cochlear implantation in elderly patients[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2000,122(4):602-606.

[20]Poissant SF,Beaudoin F,Huang J,et al.Impact of cochlear implantation on speech understanding,depression, and loneliness in the elderly[J].Journal of Otolaryngology--Head& Neck Surgery,2008,37(4):488-494.

[21]Clark JH,Yeagle J,Arbaje AI,et al.Cochlear implant rehabilitation in older adults: literature review and proposal of a conceptual framework[J].Journal of the American Geriatrics Society,2012,60(10):1936-1945.

[22]胡嫻亭,黃治物,陳建勇,等.聽力障礙篩查量表用于老年人群聽力篩查分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2014，22(3):230-234.

[23]Gopinath B,Schneider J,Hickson L,et al.Hearing handicap,rather than measured hearing impairment,predicts poorer quality of life over 10 years in older adults[J].Maturitas,2012,72(2):146-151.

[24]Manriquehuarte R,Calavia D,Irujo AH,et al.Treatment for Hearing Loss among the Elderly: Auditory Outcomes and Impact on Quality of Life[J].Audiol Neurootol,2016,21 Suppl 1(1):29-35.

[25]Kelsall DC,Shallop JK,Burnelli T.Cochlear implantation in the elderly[J].The American journal of otology,1995,16(5):609-615.

[26]Mosnier I,Bebear JP,Marx M,et al.Improvement of cognitive function after cochlear implantation in elderly patients[J].JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery,2015,141(5):442-450.

[27]Horn KL,Ms MM,Mcmahon DC,et al.Functional use of the nucleus;22-channel cochlear implant in the elderly[J].Laryng oscope,1991,101(3):284-288.

[28]郭起浩.老年認知功能評估的現(xiàn)狀與展望[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2016,16(4):373-376.

[29]Lin FR,Yaffe K,Xia J,et al.Hearing loss and cognitive decline in older adults[J].JAMA internal medicine,2013,173(4): 293-299.

[30]Deal JA,Sharrett AR,Albert MS,et al.Hearing Impairment and Cognitive Decline:A Pilot Study Conducted Within the Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive Study[J].American Journal of Epidemiology, 2015,181(9):680-690.

[31]Cacciatore F,Napoli C,Abete P,et al.Quality of Life Determinants and Hearing Function in an Elderly Population:Osservatorio Geriatrico Campano Study Group[J].Gerontology,1999,45(6):323-328.

[32]Mosnier I,Bebear JP,Marx M,et al.Predictive factors of cochlear implant outcomes in the elderly[J].Audiol Neurootol,2014,19(Suppl.1):15-20.

[33]高芬琦,王林娥.成人語后聾人工耳蝸植入的現(xiàn)狀及研究進展[J].中國聽力語言康復科學雜志,2017,15(1):36-39.

[34]劉軍,冀飛,李萬鑫.重度-極重度感音性聾老年人人工耳蝸植入的初步探討[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2017,31(5):10-15.