從陽氣失常論治抑郁癥淺析

柏久蓮 馬天牧 閔敏 汪永勝 符為民

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210023 2.江蘇省中醫(yī)院

抑郁癥（major depressive disorder，MDD）又稱抑郁障礙，是一種危害人類身心健康的常見情緒障礙綜合征，以顯著而持久的、與處境不相對稱的心境低落為主要特征[1]。臨床表現為心情抑郁、情緒不寧或情緒低落，胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，失眠，反應遲鈍，有時可伴有認知功能障礙和軀體癥狀，嚴重時出現自殘自殺想法及行為[2]。隨著我國經濟的飛速發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快，社會競爭壓力的增加，抑郁癥的發(fā)病率有逐年上升趨勢。據相關數據顯示，抑郁癥的發(fā)病率為35%，每年造成約100萬人自殺[3]。抑郁癥已成為神經科的常見病之一，現代醫(yī)學對此病的具體發(fā)病機制尚未完全明確，治療上也無特效手段，采用的抗抑郁藥物治療也只能暫時控制病情進展，無法徹底治愈，且該類藥物副反應均較大。因此，從中醫(yī)藥探尋該病的治療顯得尤為重要，且抑郁癥是一種多病因導致的癥狀綜合征，屬功能性病變，中醫(yī)藥治療該類疾病具有較大的優(yōu)勢。本文從陽氣失常的角度探討抑郁癥的相關理論，為進一步深入研究抑郁癥奠定基礎。

1 抑郁癥的病因病機

中醫(yī)經典文獻中并無抑郁癥的病名，從其臨床表現及發(fā)病特點來看，多將其歸屬于“郁證”“癲證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等范疇。目前臨床上主要通過臟腑病機學說辨證論治該病，一般認為七情內傷是致病的主要因素，多從肝氣郁結、氣郁化火、痰氣郁結、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛等若干證型施治?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔柮啬斯獭枏姴荒苊?，陰氣乃絕。陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！闭f明人體維持在陰陽平衡（中和）的狀態(tài)，則疾病不易出現，當陰陽失衡，出現一方偏多偏少時，則疾病易于發(fā)生。正如《重訂嚴氏濟生方》所言“一陰一陽之謂道，偏陰偏陽之謂疾。”[4]抑郁癥所表現的情緒低落、懶言少語、神疲乏力、失眠、緊張不安、不思飲食、無望、悲觀厭世等癥狀，從陰陽來劃分均歸屬于陰癥范疇。因此，從陰陽辨證來說，抑郁癥的發(fā)生更多需責于陽氣失常。

1.1 陽氣虛衰，溫養(yǎng)失責 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，亦云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蓖醣⑨屧弧叭魂枤庹撸瑑然?，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋。”陽氣主發(fā)越，主溫煦，主興奮推動，主暢達。臨床上陽虛證者往往出現精神倦怠，情緒淡漠，面容憔悴，嗜睡，思維不敏捷，反應遲鈍等表現。其中許多都為抑郁癥的臨床癥狀，此乃神明失卻陽氣溫養(yǎng)所致?！瓣栔鲃?，陰主靜”，陽氣為一身動力之源，而抑郁癥以抑制、淡漠、消極不振等表現為主，無不提示其發(fā)病與陽氣虧虛密切相關。《景岳全書·中興論》曰：“氣為陽，陽主神也?！盵5]陽氣以神為直接表現，陽氣不足，不能振奮精神，則表現為情緒低沉，精力減退，沉默寡言，興趣缺失，嗜睡懶散，自覺無度、無望、無能，甚至悲觀厭世等。陽氣不足，不能運載氣血、津精上達腦竅，腦髓失充，神明失養(yǎng)，腦神失常，則可表現為記憶減退，認知遲鈍，反應力下降，感覺異常以及強迫行為等?！端貑枴っ}要精微論》云：“諸陽之神氣皆上會于頭，諸髓之精氣皆上聚于腦，頭為精明之腑?！标枤獠蛔悴荒軠仂氵\達氣血和蒸騰津精濡養(yǎng)臟腑、經絡、髓竅、皮毛、筋骨等，則表現為納呆腹脹、反應遲鈍、思維遲緩、嗜睡無度、懶散惡動、性欲低下等癥狀。

陽氣布散于周身，溫養(yǎng)五臟，五臟藏五志，陽氣虛則五臟皆虛，臟虛則志衰，志衰則抑郁主癥現矣。心主神明，在志為喜，心氣虛則神機頹廢、精神萎靡、神識恍惚、缺乏愉悅感?！端貑枴ふ{經論》曰：“神有余則笑不休，神不足則悲?！薄鹅`樞·本神》云：“心氣虛則悲?！狈沃鳉馑竞粑倜}，主治節(jié)，在志為悲（憂），肺氣虛則悲憂不振、少氣懶言。肝主疏泄，藏血，在志為怒，肝氣虛則恐懼不安、筋軟乏力、體倦懶動?！鹅`樞·本神》云：“肝氣虛則恐?！逼⒅鬟\化，在志為思，“思出于心，而脾應之”，脾陽虛則憂思不解、不思飲食、脘腹脹悶、便溏。腎主藏精，在志為恐，腎陽虛則情緒淡漠、意志消沉、惶恐不安、畏寒怕冷、嗜睡懶散?！秱摗吩疲骸吧訇幹疄椴。}微細，但欲寐也?！?/p>

1.2 陽氣郁遏，樞機不利 抑郁癥患者出現神疲懶散、嗜睡惡動、心緒低沉、興趣缺失、心煩胸悶等陽氣不振的臨床表現，而無畏寒肢冷，小便清長、大便溏薄等虛損征象，分析其病機則應當為陽氣郁滯，不得發(fā)越，樞機不利所致?！额惤泩D翼·類經附翼評·大寶論》曰：“夫陰以陽為主，所以造化之源而為性命之本者，唯斯而已……夫形氣者，陽化氣，陰成形。是形本屬陰，而凡通體之溫者，陽氣也；一生之活者，陽氣也；五官五臟之神明不測者，陽氣也。”[6]396郁者，結聚而不得發(fā)越也，陽氣主動，主發(fā)越，不得郁滯，一旦郁滯便會出現陽氣不能布達，心神失養(yǎng)的變化。陽郁不達，神機頹廢，則表現為一派消極、寧靜、內守、抑制、晦暗之陰象。

《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”[7]《醫(yī)碥》謂：“郁者，滯而不通也，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁……病斯作矣?！盵8]人體機能的正常發(fā)揮均賴“氣血沖和?！薄饵S帝內經》曰：“氣血失和，百病乃變化而生?！倍鴼庋蛞旱恼＿\行，均需氣機的通暢運達。陽氣一旦郁遏，氣機不暢，血行不利，痰飲停聚，寒濕內蘊，則痰、熱、瘀、濕、毒等病理產物隨之而生，反過來所生有形之邪又會阻遏陽氣布達，加重陽氣郁遏，致使臨床表現復雜多變，疾病遷延難愈，病程綿長。

2 治則與用藥

2.1 治療原則

2.1.1 溫陽解郁 祝味菊謂：“醫(yī)家當以保護陽氣為本?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸瓣枤獬渥?，則陰氣全消，百病不作?！盵9]110《類經圖翼·類經附翼評·大寶論》云：“凡物之生由乎陽，物之死亦由乎陽。非陽能生物，亦非陽能死物。陽來則生，陽去則死?！盵6]398陽主動，為一身動力之源，臟腑的氣化，津液的輸布，血脈的宣暢，水谷的消化，精神的爽慧等各種生理活動均賴陽氣的溫養(yǎng)功能正常。溫補陽氣，陽氣充足，則氣機沖和條達，升降出入有序，臟腑功能協(xié)調，諸郁得解。

2.1.2 宣陽開郁 “陽氣者，精則養(yǎng)神”，人之所以精神充沛，思維敏捷，生機盎然，意志堅定，其根本在于陽氣旺盛且功能正常。神是生命活動的外在體現，由陽氣所主。陽氣具有激發(fā)、興奮、溫煦作用。宣發(fā)陽氣，開解郁結，可使陽氣暢達。陽氣充沛暢行，神得其溫養(yǎng)，則精神振奮，神志清晰。

神以血氣為養(yǎng)。《素問·八正神明論》云：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》亦云：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！睔庋蛞旱恼＿\行，需陽氣的推動溫煦功能正常。宣陽開郁，暢達陽氣可以使氣血流通，諸郁得解。神得其養(yǎng)，則精力充沛，神識清晰，情緒高昂，反應靈敏。此外，宣陽開郁，陽氣暢達，可使水津四布，氣血流通，杜絕痰、熱、瘀、濕、毒等病理產物孳生，達到陰平陽秘的狀態(tài)。

2.2 治分虛實，用藥有別

2.2.1 陽虛者治宜補虛助陽 虛則補之，陽虛者宜補虛助陽，藥用干姜、炙甘草、肉桂、桂枝、肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天、制附子等性溫助陽之品。五臟陽虛，分而言之，心陽不振、神明失養(yǎng)者，以四逆湯合桂枝甘草湯加減以溫養(yǎng)心陽，藥用桂枝、干姜、制附子、炙甘草等；脾陽虧虛、神思疲乏、納呆、腹瀉、中焦不運為主者，以附子理中湯為基礎方加減治療，藥用制附子、炙甘草、焦白術、干姜等；肝陽虛衰、憂郁善恐為主要臨床表現者，以吳茱萸湯、烏梅丸、暖肝煎加減治療，藥用吳茱萸、肉桂、川椒、烏藥、小茴香等；腎陽虧虛、嗜睡懶動、畏寒怕冷、體倦懶散、性欲低下為主要臨床表現者，以真武湯、四逆湯、金匱腎氣丸為底方加減治療。諸陽虛衰，補虛助陽為主，應首重于腎。腎陽（先天）最為重要，腎主封藏，內寄元陰元陽，是人身陰陽之根基，“五臟之陽，非此不能發(fā)”。補益腎陽，溫補陽氣，腎陽充盛，則諸陽不衰，如此方能振奮精神，消除郁結。補益腎陽，藥用仙靈脾、制附子、巴戟天、補骨脂、淫羊藿等。

2.2.2 陽郁者治宜開郁宣陽 陽郁者宜開郁宣陽，藥用桂枝、炙甘草、郁金等。陽氣宜宣通暢達，而痰濁、痰熱、瘀血、濕濁、火熱易于內結，阻遏陽氣。痰濁者，治用半夏、陳皮、蒼術、石菖蒲等；痰熱者，治用瓜蔞、貝母、半夏、黃連、竹茹等；瘀血者，治用郁金、丹參、桂枝、桃仁、紅花等；濕濁者，首選蒼術、厚樸、陳皮、藿香、佩蘭等；火熱者，治用梔子、黃連、丹皮等。

3 典型病例

患者張某，女，43歲，高中教師，2015年5月12日初診。主因嚴重的心情壓抑2年余，加重3個月就診。平素性格內向，做事嚴謹認真刻板，不善流露真實情感，心理素質和抗壓能力較差，易于憂愁、悲觀。2013年因工作壓力較大，出現心情持續(xù)低落，精力減退，反應遲鈍，興趣喪失，多日不愿外出見人，遂就診于南京市腦科醫(yī)院，診斷為重度抑郁癥，長期依賴舍曲林、百憂解、帕羅西汀等藥物治療，效果可。3個月前因與學生發(fā)生沖突，上述癥狀明顯加重，口服上述西藥效果不顯，遂來醫(yī)院就診。刻診：患者面色暗淡，表情淡漠，言語低弱而少，自訴悲觀恐懼，時有自殺、自殘想法，記憶力較前減弱，常丟三落四，畏寒怯冷，夜難入寐，納谷欠馨，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷：郁證。辨證為陽氣虛衰、痰濁內蘊。擬以溫陽解郁、開竅化痰、寧心安神。處方：巴戟天 10g，仙靈脾 10g，肉桂 3g，醋柴胡6g，制香附 10g，石菖蒲 10g，廣郁金 10g，遠志 10g，夜交藤30g，合歡皮 15g，半夏 10g，陳皮 6g。28 劑，日1劑，水煎溫服。囑患者生活中要少思慮，家人要耐心多開導，每周進行兩次心理疏導。

2015年6月9日二診，訴服藥期間情緒穩(wěn)定，已愿意與家人交談，睡眠較前改善，納可，仍覺畏寒怕冷，舌胖大，苔白膩，脈沉偏弱。原法治療有效，守法擬方，繼以原法，原方加桂枝6g，焦白術10g，常法水煎繼服一月。

2015年7月9日三診，情緒較前明顯穩(wěn)定，已可正常工作，繼以原方加減鞏固，半年后隨訪，病情平穩(wěn)，未見明顯加重。

按：該患者因“嚴重的心情壓抑2年余，加重3月”就診，辨病乃屬中醫(yī)“郁證”范疇，結合臨床癥狀及舌苔脈象，病因陽氣虛衰，溫養(yǎng)失責，痰濁內蘊，心神不寧所致，治以溫陽解郁，開竅化痰，寧心安神。方中巴戟天、仙靈脾、肉桂溫陽以解郁，石菖蒲、遠志、廣郁金開竅以化痰，半夏、陳皮燥濕以祛痰，醋柴胡、香附疏肝以暢達氣機，夜交藤、合歡皮寧心以安神。二診患者藥后尚合，病情平穩(wěn)，舌仍胖大，苔白膩，脈沉偏弱，加桂枝以增強溫陽解郁之功，并加焦白術以健脾燥濕化痰。三診病情好轉后，繼予鞏固治療，以減少復發(fā)，冀徹底治愈。

4 結語

《素問·陰陽應象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”鄭欽安[9]1《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぷ孕颉吩疲骸搬t(yī)學一途，不難于用藥，而難于識證，亦不難于識證，而難于識陰陽?！标庩枌W說是內經的核心思想，陰陽是審證求因的總綱領，八綱辨證之統(tǒng)領。抑郁癥的發(fā)生與陽氣失常密切相關，故在治療上應首辨陰陽，以補陽、溫陽、通陽、宣陽為主要治療原則，再兼顧五臟，共達“陰平陽秘”之狀態(tài)[10-12]。陽氣是人體的根本，人體的一切生命活動都離不開陽氣的衛(wèi)外和溫養(yǎng)功能，氣血的流通、精神的爽慧和肢體的運動等，均需依賴陽氣的推動和溫煦作用。從陽氣失常的角度論治抑郁癥，為抑郁癥的臨床診療提供新視角，亦告誡人們，平素當注重顧護陽氣，不宜過多耗散，在飲食上要忌食生冷，起居勞作亦要遵從四時陰陽的變化?！额惤泩D翼·類經附翼評·真陰論》言：“嘗見多壽之人，無不慎節(jié)生冷，所以得全陽氣……故凡欲保重生命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也。”[6]400此外，從陽氣失常論治抑郁癥只是一種思路，臨床識證時仍需四診合參，八綱辨證與臟腑辨證、辨病與辨證相結合，如此，方能全面把握病情變化，做出正確診斷與治療。