趙明華辨治皮膚病經(jīng)驗(yàn)

王自勵(lì) 趙明華

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院

《素問·至真要大論第七十四》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，這一條文長(zhǎng)期以來被奉為治療皮膚疾病的圭臬。后世醫(yī)家聯(lián)系臨床實(shí)踐，從皮膚病的病因病機(jī)、立法處方等方面對(duì)此條文有著不同的解讀。金元醫(yī)家劉完素將其解讀為“諸痛癢瘡，皆屬心火”[1]；也有醫(yī)家從廣義的心系入手，根據(jù)“心與小腸相表里”“心與膽相別通”及“心包代心受邪”等方面說明了“諸痛癢瘡，皆屬于心”對(duì)于針灸臨床診治痛證、瘡瘍、瘙癢諸證的重要指導(dǎo)意義[2]；還有醫(yī)家從“心屬火”“心主血脈”“心主神明”出發(fā)，提出“清心瀉火”“養(yǎng)血活血”“安神止癢”等治療皮膚病的原則[3]，這些都一定程度上為皮膚病的治療拓寬了思路。

趙明華是廣東省中山市中醫(yī)院針灸科主任中醫(yī)師、針灸學(xué)博士，師從廣東省針灸名家莊禮興教授、金匱名家廖世煌教授。趙師勤求古訓(xùn)、博采眾長(zhǎng)，奉“辨證論治”之圭臬，謹(jǐn)守病機(jī)，守法度而不泥于古方，診療疾病涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各科，臨證善針?biāo)幉⒂?，療效頗受贊譽(yù)。趙師認(rèn)為，中醫(yī)治病始終離不開“治病求本，整體觀念”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是取得療效的關(guān)鍵所在。對(duì)于皮膚疾患，趙師臨證注重辨陰陽(yáng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，施治以健脾祛濕、清肝膽瀉火熱、滋腎水涵肝木為主，同時(shí)從調(diào)暢氣機(jī)出發(fā)，抓住中焦升降、少陽(yáng)表里兩個(gè)氣機(jī)樞紐，使陰陽(yáng)出入升降有序，臨床取得滿意療效。筆者有幸在讀研期間隨趙師侍診三載，獲益良多?，F(xiàn)從理、法、方、藥4部分將其在中藥治療皮膚病方面的經(jīng)驗(yàn)整理如下，并附驗(yàn)案3則以饗同道。

1 理

1.1 辨陰陽(yáng)為綱，重望形與神 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》記載：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！薄鹅`樞·本臟》云：“司其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！焙笫泪t(yī)家朱丹溪[4]在《丹溪心法》中進(jìn)一步總結(jié)道：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外。”趙師認(rèn)為，皮膚病的陰陽(yáng)辨證乃辨證之根本，其首先體現(xiàn)在望診上，該過程最為微妙，它要求醫(yī)者具備高超的望診技巧和敏捷的綜合思維能力，能在接觸患者的第一時(shí)間辨別患者機(jī)體的陰陽(yáng)偏盛。趙師對(duì)于皮膚病陰陽(yáng)之辨的望診體現(xiàn)在望形和望神兩個(gè)方面。

1.1.1 望形 望形包括望整體與局部。望整體有三，其一是望形體之肥瘦：一般認(rèn)為形體肥胖者屬陰盛，形體瘦小者屬陽(yáng)盛；其二是望著衣之多少：相對(duì)而言，除了穿著習(xí)慣，人們的穿衣多少一般與形體自覺寒熱有關(guān)，同在夏秋屬陽(yáng)的季節(jié)，著衣較常人多的可考慮屬陰盛或者陽(yáng)虛；其三是望動(dòng)靜之喜惡，有的患者夏日前來診室時(shí)會(huì)自覺避開空調(diào)冷氣，也有患者整個(gè)就診過程中雙拳緊攥，這種行為趙師認(rèn)為是趨暖避寒的表現(xiàn)，“形寒肢冷”即是如此，歸根結(jié)底是陽(yáng)虛。而望局部在于望病變皮膚的顏色，色澤鮮紅、深紅，用棉簽壓之不褪色乃陽(yáng)盛；色澤淡紅，壓之即褪色乃陽(yáng)虛。

1.1.2 望神 望神在于望患者就診過程中的神態(tài)，煩躁、坐立不安，一般考慮熱盛傷陰，陰偏虛；相反，若患者就診過程中神情淡漠、愁容滿面，語(yǔ)聲低微，行動(dòng)謹(jǐn)慎，則考慮陰寒偏盛、陽(yáng)偏虛。

方從法出，辨別患者機(jī)體陰陽(yáng)偏盛對(duì)于遣方用藥有重要的指導(dǎo)作用，“補(bǔ)其不足，瀉其有余”，把握大方向才不致“失之毫厘，謬以千里”，犯“虛虛實(shí)實(shí)之誡”。

1.2 辨風(fēng)火燥濕，探病邪之偏重 趙師認(rèn)為，于皮膚病而言，外感六淫仍是重要的致病因素，然而其中以風(fēng)、火、燥、濕四氣為最，臨證中雖然常彼此互見，但仍有偏重。

1.2.1 風(fēng)邪致病 “風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)性善行而數(shù)變?！壁w師認(rèn)為，風(fēng)之為病當(dāng)辨“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”。因風(fēng)邪具有升發(fā)、向上、向外的特點(diǎn)，故外風(fēng)邪為病，早期易侵犯人體的上部（如頭面）和肌表，可使皮毛、汗孔開泄，表現(xiàn)為汗出、惡風(fēng)等病態(tài)，《素問·太陰陽(yáng)明論》云“傷于風(fēng)者，上先受之”即是此意。但同時(shí)由于風(fēng)性輕揚(yáng)、無處不到，故風(fēng)病癥狀，亦可表現(xiàn)于身體的任何部位。至于內(nèi)風(fēng)，可分為血虛生風(fēng)和陰虛生風(fēng)，血虛生風(fēng)所致的皮膚病，病變部位表現(xiàn)為皮色不紅或者紅色淡，同時(shí)伴有明顯的脾虛癥狀；而陰虛生風(fēng)所致皮膚病，一般虛熱象比較明顯。

1.2.2 火邪致病 “火為陽(yáng)邪，火性炎上?！壁w師認(rèn)為，此處的火當(dāng)注意辨別實(shí)火和虛火。實(shí)火乃肝膽之火，因風(fēng)為甲乙之木，從五行相生來看，木生火，所以對(duì)于皮膚病伴有睡眠障礙者，一味清心火并不可取，而應(yīng)當(dāng)釜底抽薪，清肝木；或者滋水濡養(yǎng)枯木，使火不得生。虛火因元陽(yáng)虧虛，腎失封藏導(dǎo)致虛陽(yáng)上越而發(fā)，表現(xiàn)為上熱下寒，對(duì)于這類皮膚病若辨證不明，不僅見效難，妄用補(bǔ)瀉還會(huì)加重癥狀。

1.2.3 濕邪致病 “濕為陰邪，濕性重濁粘滯?！壁w師認(rèn)為，嶺南因其特殊的地理位置，氣候濕熱，所以門診患者多屬脾虛濕困的體質(zhì)，最易見頭面部油膩、身體困重、嗜睡、大便粘滯等癥，舌苔或黃膩或白膩。因此健脾祛濕是仍是治療皮膚病的大法之一，療程雖長(zhǎng)，但療效確切。

1.2.4 燥邪致病 “燥邪致病，易傷津耗氣。”臨床上有皮膚病患者病變皮膚干燥粗糙、表皮灰褐，但常因搔抓至皮膚出血殷紅、或伴有淡黃色滲液。趙師認(rèn)為這類患者治療最為棘手，疾病早期失治，濕熱化火，燥熱傷陰，熱入血分；同時(shí)患者因瘙癢難忍，久治不效，漸至肝郁化火，更致病情纏綿難愈。

1.3 辨六經(jīng)臟腑經(jīng)絡(luò)，觀病邪之深淺 趙師認(rèn)為，相對(duì)于內(nèi)科疾病而言，皮膚病患者的主訴一般只局限于病變皮膚的癥狀（痛、癢等），因此運(yùn)用六經(jīng)辨證需要醫(yī)者具備高超的問診技巧和明察秋毫的縝密思維。雖然六經(jīng)辨證不同于經(jīng)絡(luò)辨證，但是對(duì)于皮膚病而言，經(jīng)絡(luò)辨證可以一定程度上提高六經(jīng)辨證的準(zhǔn)確性，使用藥更具針對(duì)性，提高臨床療效。筆者從六經(jīng)、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的角度，將隨診所見的皮膚病患者的主要辨證類型總結(jié)如下。

1.3.1 陽(yáng)明胃熱熾盛 《傷寒論》云：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！崩餆嵴趄v所致表里俱熱，屬于陽(yáng)明經(jīng)證；邪熱與大腸糟粕搏結(jié)成實(shí)熱證，屬于陽(yáng)明腑證。足陽(yáng)明胃經(jīng)的面部循行具有很鮮明的特點(diǎn)，一般臨床見病灶聚集于唇周、頰部、下頜部、額部便可考慮病變臟腑主要在胃，且屬胃熱居多，用藥即可配用葛根、竹茹、石膏、黃連等清胃熱之品。

1.3.2 少陽(yáng)肝膽火旺 趙師認(rèn)為皮膚病的少陽(yáng)經(jīng)辨證要點(diǎn)在于“口苦、咽干、目?！?，在脈為弦。膽經(jīng)屬少陽(yáng)，在頭面部循行于耳前兩側(cè)，膽經(jīng)病變可在循行肌表部位表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，此時(shí)方中便可加用清解少陽(yáng)之品，如黃芩、柴胡、夏枯草等。

1.3.3 太陽(yáng)膀胱熱盛 太陽(yáng)為一身之藩籬，背部膀胱經(jīng)循行部位的粉刺等皮膚疾患，可以考慮清膀胱經(jīng)之熱，酌加麻黃透邪發(fā)汗，澤瀉清熱利濕。

2 法

依據(jù)上述辨證特點(diǎn)，趙師臨床治療皮膚病形成了鮮明的特色。

2.1 健脾祛濕，升清降濁 脾主升清，胃主降濁；脾喜燥惡濕，胃喜潤(rùn)惡燥；脾胃燥濕相濟(jì)，升降相因。臨證屬于脾虛濕困，當(dāng)以益氣健脾祛濕為主，趙師常方以參苓白術(shù)散加減；證見胃熱內(nèi)蘊(yùn)，表現(xiàn)為陽(yáng)明腑實(shí)，暫以承氣湯類導(dǎo)瀉，使?jié)彡帍年幐[而走?！爸袣夂蛣t陰陽(yáng)之氣自相接順”，脾胃之氣升降有序，則邪無內(nèi)生。

2.2 先清肝膽，滋水涵木清·唐容川[5]《血證論》云：“膽中相火如不亢烈，則為清陽(yáng)之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化?！鼻濉と~天士[6]《臨證指南醫(yī)案》指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜?！笨梢姼文懮倩鹬l(fā)不宜太過，太過則變?yōu)閴鸦穑瑝鸦鹗硽?。趙師論治皮膚病證屬火熱熾盛、熱擾心神者，必以清肝膽為先，用黃芩配柴胡清解少陽(yáng)之氣，并以懷牛膝引火熱下行，以生地、丹皮滋水涵木。

2.3 養(yǎng)血祛風(fēng)宋·陳自明[7]《婦人大全良方》指出：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”皮膚病中后期表現(xiàn)出熱入營(yíng)分，兼見煩熱，口渴喜冷飲，飲不解渴，脈滑數(shù)。趙師以為，此時(shí)治當(dāng)以養(yǎng)血祛風(fēng)為主，而虛熱日久必然煎灼陰血，故此處養(yǎng)血更包括涼血活血之意。處方用大劑量夜交藤、大血藤等祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血安神，予丹皮、赤芍、玄參等涼血活血。同時(shí)，參用清·葉天士[8]《外感溫?zé)嵴摗匪啤按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，以銀花、連翹透熱轉(zhuǎn)氣，收效頗滿意。

2.4 寒熱同調(diào) 在皮膚病中，證屬寒熱錯(cuò)雜者診治最為棘手，該證型在臨床中并不多見。然而雖證見寒熱錯(cuò)雜，卻仍有寒熱之偏盛，若辨證不明妄投方藥，則易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。趙師以為，對(duì)寒熱錯(cuò)雜之證，治當(dāng)以寒熱同調(diào)。本證型多見上熱下寒，患者上半身（平臍以上）皮膚病癥反復(fù)，煩熱、胃脘痞悶、舌紅，苔黃膩、久治不愈，但若細(xì)問卻可得知，患者常年雙足寒冷、大便稀溏，此類患者可以考慮溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，加入干姜、附子、桑寄生等溫陽(yáng)之品，寒熱并用、清溫并調(diào)。

3 方藥及驗(yàn)案舉隅

3.1 痤瘡 痤瘡，古稱“酒刺”“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”，多由肺胃蘊(yùn)熱、濕熱瘀結(jié)所致，濕熱實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)日久，必致氣血瘀滯，瘀熱日久必傷陰液；或患者本屬陽(yáng)虛，醫(yī)者最初診治不當(dāng)，妄投寒涼，而致纏綿反復(fù)，收效甚微。

驗(yàn)案：患者陳某，女，31歲，2015年12月12日初診。主訴：面部痤瘡3個(gè)月，外院皮膚科診治效果不明顯，遂來趙師處就診?？滔掳Y見：面色晦暗，散在痤瘡?fù)钩銎つw，色暗紅，壓之褪色，不癢無痛，自覺煩躁、畏寒，納可，失眠多夢(mèng)，大便一到兩日一行，稀爛不成形，有排便不盡感。月經(jīng)量少，色暗紅，有血塊。舌體胖大，舌邊尖紅，苔白膩，脈沉。診斷：粉刺，辨證：寒熱錯(cuò)雜。治法：清熱祛濕、溫中散寒。處方如下：黨參30g，茯苓 20g，白術(shù) 10g，薏苡仁 30g，萆薢 20g，廣藿香 10g，厚樸 15g，酸棗仁 30g，遠(yuǎn)志 15g，赤芍 15g，丹皮 15g，玄參 20g，桑寄生 20g，炮姜 15g，生甘草 5g。共7劑，水煎服，每日一劑，飯后服。

2015年12年19日二診，患者面部痤瘡未見明顯減少，但亦未見新發(fā)，色暗紅，壓之褪色。問之仍覺煩躁明顯，疲乏、畏寒，別無他處痛癢不適。納可，口苦，失眠多夢(mèng)，大便較前偏干，一至二日一行。舌邊尖紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證：寒熱錯(cuò)雜。治法：清解郁熱、補(bǔ)腎安神。擬方如下：柴胡10g，枳實(shí)15g，赤芍15g，北沙參30g，薏苡仁 30g，廣藿香10g，黃芩15g，酸棗仁 30g，茯神 15g，桑寄生 20g，懷牛膝 15g，丹皮 15g，丹參15g，炮姜15g，炙甘草5g。上方7劑，水煎服，每日一劑，飯后服。

2015年12月30日三診，患者面部痤瘡較前明顯減少，顏色淡紅，壓之褪色，疲乏、畏寒減輕，煩躁癥狀明顯減輕。納可，睡眠改善，大便成形，一日一行。舌紅，苔微膩、舌根苔膩明顯，脈弦。因前方效果明顯，故續(xù)守前方，再予7劑。

2016年1月6日四診，患者訴諸癥大減，并告知月經(jīng)量較前次增多，且未見血塊。舌淡紅，苔薄，脈微弦。效不更方，再予7劑。

2016年1月18日五診，患者來時(shí)臉上已無明顯痤瘡，唯見散在色素沉著，考慮春節(jié)將至，煎藥不便，囑患者自購(gòu)“逍遙丸”按說明書堅(jiān)持服用1個(gè)月。同時(shí)注意保暖，飲食遠(yuǎn)離生冷。春節(jié)后復(fù)診，痤瘡已無再發(fā)。

按：結(jié)合四診，此案患者證屬寒熱錯(cuò)雜，性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)。一診辨太陰脾虛為本，陽(yáng)明胃腸濕熱為標(biāo)。清·尤在涇[9]《金匱要略心典》云：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”脾虛則氣血生化乏源，血得熱則行，得寒則凝，故見月經(jīng)量少且兼血塊。趙師據(jù)此溫培中氣為先，方以理中湯加減，方中黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草亦取“四君子湯”之意，重在健脾益氣；用薏苡仁、萆薢清熱利濕；藿香、厚樸燥濕兼顧理中焦之氣；遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)血安神；用赤芍、丹皮、玄參滋陰清熱涼血。炮姜入足少陰腎經(jīng)，清·葉天士[10]152-153在《本草經(jīng)解》中記載，“入腎助火，火在下謂之少火，少火生氣，氣沖則中自溫也……腎溫則浮逆之火氣皆下，火平氣降……”趙師善用炮姜，在此用之既可引火歸元，且又能合桑寄生溫脾腎之陽(yáng)。一診之后，效果不甚明顯，且患者強(qiáng)調(diào)煩躁明顯，明·成無己[11]在《傷寒明理論·煩躁》指出：“所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也。所謂躁煩者，謂先發(fā)躁而迤邐復(fù)煩也。”趙師認(rèn)為煩躁有虛實(shí)寒熱之分，此案患者之煩躁乃屬少陰陽(yáng)郁于里不得外發(fā)所致，正如明·李中梓[12]256云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證……”所以二診兼用透邪解郁、調(diào)暢氣機(jī)之法，加用四逆散化裁，用牛膝既可配桑寄生補(bǔ)益肝腎，又可引血熱下行。二診進(jìn)一步切中病機(jī)，故效應(yīng)明顯，之后謹(jǐn)守病機(jī)，以“逍遙丸”善后。

3.2 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎也稱脂溢性濕疹，是發(fā)生在皮脂溢出部位的一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病，發(fā)于頭面、軀干等皮脂豐富區(qū)，可伴有不同程度的瘙癢[13]。臨床表現(xiàn)初起為毛囊性丘疹，逐漸擴(kuò)大融合成紅斑，被覆油膩鱗屑或痂，可出現(xiàn)滲出、結(jié)痂和糜爛并呈濕疹樣表現(xiàn)，嚴(yán)重者皮膚呈彌漫性潮紅或者顯著脫屑，稱為脂溢性紅皮病[14]178。

脂溢性皮炎中醫(yī)稱之為“白屑風(fēng)”“面游風(fēng)”。病因主要由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、感受風(fēng)邪所致，臨床辨證以血熱風(fēng)燥和腸胃濕熱多見，趙師認(rèn)為本病治法以祛風(fēng)清熱止癢為主，兼以養(yǎng)血潤(rùn)燥，但重視健脾除濕之法、根據(jù)臨床癥狀辨證加減用藥，是保證此病療效的關(guān)鍵所在。

驗(yàn)案：患者吳某，女，29歲，2016年5月14日初診。主訴：面部反復(fù)紅斑、丘疹、脫屑、瘙癢1年余，外院診斷為脂溢性皮炎，多處求治無效?？滔掳Y見：面部多處紅斑，其中幾處有白色皮屑，散在丘疹，淡紅色?；颊咴V面部皮膚瘙癢難忍，腹脹滿，口苦，食后明顯，無嘔吐。月經(jīng)提前3天，量可，色鮮紅，有血塊，伴痛經(jīng)。無關(guān)節(jié)痛，雙足多汗怕冷。納差，眠差，小便黃，大便不成形，一日二三行。舌邊尖紅苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：面游風(fēng)，辨證：寒熱錯(cuò)雜。治法：辛開苦降、養(yǎng)血活血祛風(fēng)。處方如下：柴胡10g，干姜10g，黃芩10g，甘草 5g，夏枯草 10g，法半夏 10g，丹參 20g，蒺藜 15g，蟬蛻 15g，當(dāng)歸 5g，赤芍 15g，牡丹皮 10g，郁金 15g。共7劑，水煎服，飯前服用，每日一劑。囑患者飯后多散步、坐時(shí)作順時(shí)針摩腹。

2016年5月21日二診，患者訴服藥后腹部脹滿不適明顯減輕，胃納改善，大便較前干硬，且一日一行，余癥同前。效不更方，鼓勵(lì)患者耐心繼續(xù)治療，再予前方7劑。

2016年5月28日三診，患者面部多處紅斑較前未見明顯改變，瘙癢稍減輕。腹部已無明顯不適，雙足雖汗出，但不覺冷。胃納改善，大便成形，一日一行，余癥同前。原方去干姜、法夏，加白芍15g，白術(shù)10g，女貞子20g，予方7劑。

2016年6月4日四診，患者面部多處紅斑較前未見明顯改變，瘙癢稍減輕，但脫屑明顯減少，無新發(fā)丘疹，腹部脹滿消失，納可，睡眠改善。大便較前成形，一日一行，月經(jīng)未至，余癥同前。舌紅，苔少，脈滑。辨證：風(fēng)濕熱盛。處方以消風(fēng)散加減：地膚子15g，白鮮皮 15g，當(dāng)歸 5g，赤芍 15g，生地黃 15g，黃芪 15g，防風(fēng)15g，荊芥 15g，蟬蛻 10g，蛇蛻 15g，甘草 5g，紫草 10g，苦參10g。上方7劑。

2016年6月12日五診，患者紅斑范圍較前縮小明顯，無丘疹、脫屑，自訴皮膚瘙癢減輕大半，本次月經(jīng)未見明顯血塊，余癥同前。效不更方，繼續(xù)予上方消風(fēng)散加減，后連續(xù)服用20余劑告愈。

按：本案屬于慢性病程，趙師認(rèn)為久病必虛，故臨證時(shí)十分重視兼癥，一診時(shí)考慮兼有太陰脾虛之證，予半夏瀉心湯加減，辛開苦降，使中焦氣機(jī)升降之樞紐得調(diào)，脾土得以運(yùn)化?；颊呖诳?，舌邊尖紅苔白膩，脈見弦細(xì)，兼有少陽(yáng)濕熱，故趙師常配伍夏枯草，取其“專入少陽(yáng)……而有祛濕之力”[10]68-69。白蒺藜配伍蟬蛻平肝祛風(fēng)止癢，同時(shí)用當(dāng)歸、赤芍、丹皮、郁金、丹參兼顧養(yǎng)血涼血、活血祛風(fēng)。三診后患者皮膚癥狀改善雖不滿意，但亦在意料之中。四診時(shí)患者脾虛癥狀已不明顯，故治療以祛邪為主，用消風(fēng)散加減祛風(fēng)涼血活血。

3.3 帶狀皰疹 西醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，以沿周圍神經(jīng)單側(cè)分布的簇集性水皰、伴神經(jīng)痛為特征的病毒性疾病[14]65。中醫(yī)屬“纏腰火丹”“蜘蛛癥”“蛇串瘡”等范疇。臨床癥狀常表現(xiàn)為疼痛、灼痛或皮膚紅斑和呈簇狀、帶狀分布的丘皰疹，伴周圍淋巴結(jié)腫大等，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之處均可發(fā)生。趙師認(rèn)為，此病病機(jī)重在濕熱內(nèi)蘊(yùn)，但更要責(zé)之脾土不足，治療不可一味清熱解毒利濕。

驗(yàn)案：患者申某，男，47歲，2017年1月2日初診。主訴：1個(gè)月前曾患帶狀皰疹，住院行西醫(yī)治療后好轉(zhuǎn)，但遺留右側(cè)胸脅部神經(jīng)痛，伴皮膚紅色丘疹?？滔掳Y見：右側(cè)胸脅部神經(jīng)痛，伴皮膚紅色丘疹，觸之疼痛，右顳部脹痛，口苦，咯少量黃粘痰。胸悶，納差，乏力，大便秘結(jié)，舌紅苔白厚膩，脈弦。診斷：蛇串瘡，辨證：痰濕內(nèi)蘊(yùn)、脾氣虛弱。治法：清熱祛濕通腑、益氣健脾。一診處方如下：瓜蔞皮30g，瓜蔞仁30g，紅花10g，甘草 10g，柴胡 10g，黃芩 15g，牛蒡子 15g，川芎15g，蒼術(shù) 15g，茯苓 20g，白術(shù) 20g，龍膽草 10g，黨參30g，麥芽30g。上方7劑，水煎服，每日一劑，飯后服。

2017年1月9日二診，患者訴服藥2劑后大便得通，胸脅部疼痛、胸悶、頭部脹痛驟減，胃納改善明顯，余癥同前。舌紅，苔白膩，脈滑。效不更方，再予7劑。

2017年1月18日三診，患者胸脅部紅色皮疹基本消退，局部無觸痛，無頭痛胸悶不適，納可，不覺乏力，大便一日二行，時(shí)有稀溏。舌紅，苔白膩，脈弦。原方減瓜蔞皮、瓜蔞仁、牛蒡子、龍膽草，加黃芪15g，上方加減服用14劑，告愈。

按：本案屬于“帶狀皰疹后遺癥”，一診伴有胸悶、頭痛、便秘等癥狀，趙師從六經(jīng)辨證考慮大柴胡湯證合并小陷胸湯證，予大劑量瓜蔞皮、瓜蔞仁、牛蒡子、龍膽草等苦寒滑泄之品清熱豁痰、利濕通腑；脅肋部為少陽(yáng)經(jīng)循行部位，以柴胡、黃芩、龍膽草只取其位，祛少陽(yáng)濕熱；同時(shí)兼顧脾胃，用四君子湯加減健脾益氣，妙用麥芽，既取其消食和中，更用其疏肝行血之功，正如《李中梓醫(yī)學(xué)全書》中引用朱丹溪云：“大麥有火，能生熱病，其芽能行上焦滯血?！盵12]576輔以少量活血之品如川芎、紅花，通絡(luò)止痛。二診效不更方。三診大便稀溏，考慮前方苦寒，去瓜蔞皮、瓜蔞仁、牛蒡子、龍膽草等大片苦寒?dāng)∥钢?，以扶土抑木為主，兼用活血通絡(luò)治法，濕熱得去，瘀絡(luò)得通，正氣得復(fù)，故諸癥皆除。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上皮膚疾病種類繁多，癥狀復(fù)雜，更有病情反復(fù)、病程纏綿者令患者痛苦不堪。趙師治療皮膚病堅(jiān)持“異病同治”為原則，辨證為先，以辨陰陽(yáng)為綱。結(jié)合嶺南地區(qū)多濕的特點(diǎn)，將健脾祛濕作為治療皮膚病的基本大法，處方以參苓白術(shù)散加減，重用主藥如黨參、茯苓、白術(shù)等至30g，對(duì)于濕熱明顯者重用嶺南本草救必應(yīng)，以收醒脾化濕之功；對(duì)于火熱明顯者，認(rèn)為“瀉火必先清肝”，重用清瀉少陽(yáng)火熱之柴胡、黃芩、夏枯草等；對(duì)于熱傷營(yíng)陰者，則加丹皮、生地、玄參等滋陰清熱之品滋腎水涵養(yǎng)肝木，使血養(yǎng)風(fēng)去，并加用銀花、連翹以“透熱轉(zhuǎn)氣”。同時(shí)對(duì)于寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者，趙師居高臨下，從調(diào)暢氣機(jī)出發(fā)，抓住中焦升降、少陽(yáng)半表半里兩個(gè)氣機(jī)樞紐，使用半夏瀉心湯、四逆散化裁，使陰陽(yáng)出入升降有序，陰陽(yáng)調(diào)和，諸證得解。趙師在治療痤瘡后期，常以“逍遙丸”善后，可見其對(duì)“久病致郁”理論的靈活運(yùn)用；而在治療帶狀皰疹后遺癥一案，于大隊(duì)寒涼滑泄之品配以四君子湯，且中病即止，亦可見其對(duì)“顧護(hù)胃氣”的重視?？傊w師辨證論治皮膚病特色鮮明，療效可靠，值得深入學(xué)習(xí)。