徐宜厚教授辨證治療尋常型銀屑病學(xué)術(shù)研究

李波 吳美蘭 曲剛

1.大連市皮膚病醫(yī)院 大連 116021 2.大連市中醫(yī)醫(yī)院

徐宜厚是我國(guó)著名的中醫(yī)皮膚病專(zhuān)家，曾師從于武漢名醫(yī)單蒼桂老先生、北京名醫(yī)趙炳南教授。為全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，全國(guó)百名現(xiàn)代中醫(yī)臨床家，在全國(guó)中醫(yī)皮膚科學(xué)界為四個(gè)名老中醫(yī)之一。徐老辨證治療皮膚病屢獲奇效，辨證治療皮膚病用藥采用審因用藥、臟腑用藥、經(jīng)絡(luò)用藥、皮損用藥、配對(duì)用藥、專(zhuān)病專(zhuān)藥用藥原則，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念、辨證論治的精髓，前期筆者已將徐宜厚教授辨證治療皮膚病用藥特點(diǎn)學(xué)術(shù)研究發(fā)表SCI文章，受到國(guó)際國(guó)內(nèi)關(guān)注[1]。徐老辨治尋常型銀屑病采用內(nèi)治外治結(jié)合的治療方法，本文著重論述徐老辨證治療尋常型銀屑病治法方藥，并分別選用了風(fēng)熱證、血熱證、血燥證、血瘀證四個(gè)典型病例已供同仁學(xué)習(xí)借鑒[2]?，F(xiàn)將徐老辨證治療尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 病因病機(jī)

銀屑病俗稱(chēng)牛皮癬，是一種以紅斑鱗屑為特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作的慢性皮膚病[3]，西醫(yī)認(rèn)為發(fā)病及治療與細(xì)胞因子白介素密切相關(guān)[4]，禤國(guó)維認(rèn)為本病是血燥為本、瘀毒為標(biāo)而發(fā)病[5]。白彥萍教授認(rèn)為除了血熱、血燥、血瘀，辨證分型還有脾虛有濕、血熱夾濕等分型[6]。徐老認(rèn)為其病因病機(jī)以外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、臟腑失調(diào)為主，病初主要表現(xiàn)在血分，辨證分為風(fēng)熱、血熱、血燥、血瘀，病久累及臟腑，其中尤以肝、腎兩臟為主。六淫當(dāng)中，風(fēng)、寒、濕、熱、燥為主，外邪侵襲肌膚，使肺胃氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，郁滯膚腠，肌膚不榮。內(nèi)傷七情，日久化火，內(nèi)傷營(yíng)血，外傷肌表，腠理毛孔閉塞，氣血瘀滯，本病發(fā)作。過(guò)食腥發(fā)之物，脾胃失和，氣機(jī)運(yùn)行不暢，濕熱內(nèi)生，發(fā)于肌表。病久累及臟腑，肝腎陰陽(yáng)失衡，表現(xiàn)為陰虛、陽(yáng)虛等證候。

2 內(nèi)治法

國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中醫(yī)皮膚科診療方案中，將尋常型銀屑病辨證分為血熱、血燥、血瘀三型，徐老辨證分為四型，將點(diǎn)滴型銀屑病辨為風(fēng)熱型，余與全國(guó)辨證分型相同。

2.1 風(fēng)熱證 初發(fā)或復(fù)發(fā)病程不久，皮疹進(jìn)展迅速，紅色丘疹，表面為銀白色鱗屑，刮后可見(jiàn)點(diǎn)狀出血，伴瘙癢，發(fā)熱，口渴咽干，咽痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。治宜解表祛風(fēng)、清熱涼血。方選徐老經(jīng)驗(yàn)方消風(fēng)散加減。藥用荊芥、蟬蛻、防風(fēng)、牛蒡子、苦參、知母各6g，生地、丹皮、黃芩各10g，紅花、凌霄花各5g。方中荊芥、蟬蛻、防風(fēng)、牛蒡子祛風(fēng)止癢，知母、黃芩清瀉肺熱；生地、丹皮、紅花、凌宵花清解血熱，苦參祛風(fēng)止癢解毒。如由上呼吸道感染所致，則銀翹散加減。

2.2 血熱證 發(fā)病不久，皮疹發(fā)展快，常見(jiàn)丘疹、斑丘疹，及大小不一斑片，鮮紅或深紅，伴瘙癢，心煩口渴，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒、涼血退斑。方選徐老經(jīng)驗(yàn)方銀花虎杖湯加減。藥用生地、赤芍、丹皮、紫草、銀花、虎杖、丹參、槐花、雞血藤各15g，沙參、大青葉、北豆根、歸尾各10g。方中歸尾、赤芍、生地、丹皮、紫草解毒涼血，北豆根、大青葉、銀花清熱解毒，丹參、雞血藤、虎杖祛瘀活絡(luò)，槐花、沙參滋陰化毒。

2.3 血燥證 病程較長(zhǎng)，皮損經(jīng)久不愈，斑塊狀，色暗紅或淡紅，干燥覆銀白色干燥鱗屑，伴有瘙癢，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰養(yǎng)血，祛風(fēng)潤(rùn)燥。方選徐老經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)血潤(rùn)膚湯加減。藥用當(dāng)歸、丹參、丹皮、赤芍各10g，生地、何首烏、熟地、北豆根、麥冬、天冬各12g，白鮮皮、草河車(chē)、白蒺藜各15g。方中二地、二冬、當(dāng)歸、何首烏滋陰潤(rùn)燥，丹皮、丹參、赤芍清熱涼血，草河車(chē)、北豆根、白鮮皮、白蒺藜散風(fēng)止癢、清熱解毒。

2.4 血瘀證 病程長(zhǎng)，皮損硬厚，錢(qián)幣或蠣殼狀，色暗紅，覆較厚干燥銀白色鱗屑，不易脫落，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，苔薄白或黃，脈沉澀。治宜活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)。方選徐老經(jīng)驗(yàn)方黃芪丹參湯加減。藥用澤蘭、丹參、茜草各 15g，黃芪、青皮、陳皮、香附各 10g，三棱、莪術(shù)、赤芍、凌霄花、絲瓜絡(luò)、烏梢蛇各6g。方中丹參、黃芪、赤芍、澤蘭、青皮、陳皮、香附理氣活血化瘀，絲瓜絡(luò)、茜草、凌霄花涼血通絡(luò)，三棱、莪術(shù)化瘀退斑，烏梢蛇散風(fēng)止癢。

3 外治法

徐老將銀屑病的外治法分為藥物療法和非藥物療法。

3.1 藥物療法

3.1.1 藥浴 包括濕敷、熏洗等，具有滌除鱗屑、止癢的作用，適用于皮損泛發(fā)或者四肢等處。徐老采用破布艾洗藥、苦榴皮洗藥、茶樹(shù)根洗藥、路路通水洗方、苦參洗方、甘松洗方、樸硝洗方治療尋常型銀屑病，久用無(wú)副作用，患者樂(lè)于接受等優(yōu)點(diǎn)。

3.1.2 酊劑 包括搽劑、醑劑等。將藥物浸泡于75%乙醇溶液或者白酒中，經(jīng)過(guò)5～7天的浸泡，過(guò)濾取汁或者加少量甘油混勻，備用。常用喜樹(shù)酊、斑蝥酊、檳榔酊、升汞羊蹄酊土大黃根搽劑、牛皮癬搽劑治療尋常型銀屑病。

3.1.3 軟膏 具有便于攜帶，應(yīng)用方便的優(yōu)點(diǎn)，包括玉黃膏、普連膏、紅油膏、京紅粉軟膏、克銀癬軟膏外涂患者皮損處。

3.2 非藥物療法 包括針刺療法、耳針?lè)?、針罐療法、穴位注射法、電烘療法、離子透入法，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪等功效，具有靈活多變、簡(jiǎn)便易行、療效可靠的特點(diǎn)。

4 病案舉隅

4.1 案一 張某，女，29歲，2017年5月6日初診。自訴1周前外感后在頸下發(fā)現(xiàn)丘疹。行免疫接種后，病情不僅未見(jiàn)控制，而且刻下在頸項(xiàng)、四肢軀干見(jiàn)針帽大小丘疹，咽充血，脈細(xì)數(shù)，舌紅苔薄。西醫(yī)診斷：點(diǎn)滴型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，證屬風(fēng)熱襲于肌表。治宜清熱解毒、辛涼透表，方用銀翹散加減。處方：銀花12g，連翹 10g，生地 12g，炒牛蒡子 10g，丹皮 10g，赤芍10g，薏苡仁 10g，山豆根 6g，玄參 10g，水牛角 10g，白鮮皮 10g，大青葉 10g，甘草 6g，防風(fēng) 6g，荊芥 10g ，馬勃6g，板藍(lán)根10g。7劑，水煎服，早晚分服，克林霉素乳膏+氫化可的松乳膏外用。

2017年5月13日二診。經(jīng)前方治療皮損和癢感明顯減輕，舌尖紅，苔黃膩。治宜清宣風(fēng)熱。處方：玄參10g，麥冬 10g，桔梗 6g，甘草 6g，銀花 12g，連翹 10g，炒丹皮6g，大青葉10g，木蝴蝶6g，百部6g，杏仁10g，浙貝10g。7劑，常法煎服。

2017年5月20日三診。自訴己無(wú)皮損和瘙癢，舌淡紅，苔白。前方去木蝴蝶、百部、杏仁、浙貝，加當(dāng)歸10g、熟地12g養(yǎng)血潤(rùn)燥7劑，常法煎服臨床治愈。

按語(yǔ)：該患外感六淫后邪侵襲肌膚，使肺胃氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，郁滯膚腠，造成營(yíng)衛(wèi)失和，氣血不暢，阻于肌表，日久化熱而生；患者新起皮損，咽部不適，自覺(jué)瘙癢，脈細(xì)數(shù)，舌紅苔薄均為風(fēng)熱襲表，入里化熱。治宜疏風(fēng)清熱，方用銀翹散加減。方中生地、水牛角、丹皮、玄參清熱涼血，金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根清熱解毒，荊芥、防風(fēng)散風(fēng)止癢，杏仁清瀉肺熱，木蝴蝶治咽喉疼痛。全方共奏清熱解毒，辛涼透表之功。因該患初起呈點(diǎn)滴狀，故選用性質(zhì)溫和氫化可的松乳膏外涂。對(duì)急性點(diǎn)滴狀銀屑病，特別是發(fā)病前有上呼吸道感染、急性扁桃體腺炎病史者，采用清熱解毒藥療效很好。

4.2 案二 王某，男，39歲，2017年8月19日初診。癥見(jiàn)：頭部發(fā)際邊緣，軀干、四肢紅斑、鱗屑、癢明顯，脈弦數(shù)，舌邊紅，苔薄黃，西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。ㄟM(jìn)展期）。中醫(yī)診斷：白疕，證屬血熱證，治宜涼血解毒。方用銀花虎杖湯加減。處方：生地12g，水牛角12g，羚羊角絲6g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草12g，土茯苓30g，銀花 10g，炒槐花 10g，杏仁 10g，生石膏 10g，赤小豆 12g，連翹 10g，桔梗 6g，薏苡仁 15g，大青葉 10g，炒丹皮6g。7劑，水煎服，早晚分服。

2017年8月26日二診。自述經(jīng)前方治療皮損減少顏色變暗和癢感明顯減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。前方去杏仁、生石膏、赤小豆、桔梗，加白茅根20g、雞血藤20g。7劑，水煎服，早晚分服。

2017年9月4日三診。自述周身皮疹消退，遺留色素沉著斑。舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。前方加當(dāng)歸10g、麥冬10g養(yǎng)血潤(rùn)燥，7劑，常法煎服。

按語(yǔ)：《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云：“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。”患者素體不耐，血分有熱，流于肌膚而發(fā)紅疹，熱壅血絡(luò)則發(fā)為鮮紅斑疹，新出皮疹不斷增多，脈弦數(shù)，舌邊紅，苔薄黃，均為血熱之證。從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證角度，銀屑病的急性期發(fā)作過(guò)程是一個(gè)由氣入血的過(guò)程，根據(jù)葉天士血證論治宜“涼血散血”的理論，在銀屑病的急性期就宜涼血解毒，方用銀花虎杖湯加減。方中水牛角、羚羊角絲、紫草清熱涼血，銀花、連翹、大青葉清熱解毒，土茯苓、薏苡仁清熱利濕。全方共奏清熱涼血，利濕解毒之功。血分熱盛者，加槐花10g。

4.3 案三 徐某，男，48歲，2017年3月10日初診。癥見(jiàn)：四肢可見(jiàn)大小不等斑丘疹，如小于錢(qián)幣大于地圖，上覆銀白色鱗屑，雙側(cè)下頜類(lèi)似損害，舌邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。o止期）。中醫(yī)診斷：白疕，證屬血燥。治宜扶脾潤(rùn)燥，化瘀退斑。方選養(yǎng)血潤(rùn)膚湯加減。處方：太子參12g，沙參12g，白術(shù) 10g，枳實(shí) 3g，麥冬 10g，天冬 10g，山楂 6g，神曲10g，川牛膝 6g，姜黃 6g，桑枝 6g，蟬蛻 6g，益母草 10g，乳香 6g，苦參 6g，土茯苓15g，槐花 10g，白花蛇舌草12g。7劑，水煎服，早晚分服。

外用：石榴皮，秦皮12g，益母草 15g，霍香 12g，佩蘭12g，香附12g，木賊骨12g，野菊花12g，白鮮皮15g，白蒺藜 12g，威靈仙 15g，烏梅 12g，白花蛇舌草30g。7劑，水煎日1次外洗。

2017年3月17日二診。經(jīng)前方治療皮損和鱗屑明顯減少癢感明顯減輕，舌尖略紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。前方去枳實(shí)、乳香、姜黃，加當(dāng)歸10g、白芍10g、雞血藤20g。7劑，水煎服，早晚分服。

2017年3月25日三診。經(jīng)前方治療皮損和鱗屑己無(wú)，遺留色素減退斑。偶覺(jué)癢感，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。前方加何首烏10g，7劑，常法煎服。

按語(yǔ)：該患營(yíng)血不足，血燥生風(fēng)，營(yíng)血津液虧耗，肌膚失養(yǎng)則起銀白色鱗屑。舌邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)均為血燥之象。治宜養(yǎng)血潤(rùn)膚，方選養(yǎng)血潤(rùn)膚湯加減。方中何首烏、雞血藤、白芍養(yǎng)血潤(rùn)膚，生地、沙參、麥門(mén)冬滋陰潤(rùn)燥，全方共奏滋陰養(yǎng)血潤(rùn)膚之功。風(fēng)盛瘙癢者，加刺蟬蛻6g祛風(fēng)止癢，脾虛者，加白術(shù)10g以補(bǔ)氣健脾。

4.4 案四 趙某，男，51歲，2017年4月5日初診。癥見(jiàn)：四肢末端可見(jiàn)斑丘疹，色澤暗紅，鱗屑不多，癢感不重，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡紅，中有裂紋，西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。ò邏K型）。中醫(yī)診斷：白疕，證屬血瘀。治宜益氣活血，化瘀退斑。方選黃芪丹參湯加減。處方：

黃芪 12g，丹參 12g，桃仁 6g，凌霄花 8g，紅花 6g，益母草 12g，乳香 6g，陳皮 10g，姜半夏 10g，雞血藤10g，鉤藤 12g ，蟬蛻 6g，淫洋霍 6g，地龍 6g，山楂 6g，土茯苓30g。7劑，水煎服，早晚分服。外用：秦皮15g，石榴皮 12g，威靈仙 12g，苦參 15g，烏梅 15g，五倍子15g，吳茱萸 12g，路路通 15g，陳皮 15g，金毛狗脊 15g，樸硝15g。7劑，加水5000毫升，煎沸20分鐘，過(guò)濾取藥汁，同時(shí)加綠豆粉700g、小麥粉700g，布包煎，日1次，全身浸泡藥浴。下肢黑豆餾油封包8小時(shí)后洗去。

2017年4月12日二診。經(jīng)前方治療皮損變薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。前方去鉤藤、淫洋霍、山楂，加赤芍10g、夏枯草15g。7劑，常法煎服。

按語(yǔ)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀癥是尋常性銀屑病的關(guān)鍵病機(jī)，熱毒郁久不解，則易耗傷陰血，血行不暢，瘀血內(nèi)阻。該患營(yíng)血虧虛，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣滯成血瘀，肌膚失養(yǎng)而發(fā)。治宜活血化瘀，方選黃芪丹參湯加減。方中桃仁、紅花、丹參、益母草活血祛瘀，土茯苓清熱解毒，全方共奏活血祛瘀之功。熱象明顯者加丹皮10g，皮損肥厚浸潤(rùn)者加夏枯草15g。

5 結(jié)語(yǔ)

銀屑病的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，西醫(yī)發(fā)展了許多有效的治療方法，如外用藥物聯(lián)合光療治療[7]，及最新采用的生物制劑治療[8]。中醫(yī)除采用中藥辨證口服外，還有針灸加走罐療法[9]、中藥浴聯(lián)合光療[10]、中藥濕敷、中藥藥膏涂擦及穴位注射火針等，都有很好的療效，且方法靈活多變，簡(jiǎn)便易行，療效可靠，久用無(wú)副作用，患者樂(lè)于接受，至今仍得到廣泛應(yīng)用。徐老認(rèn)為本病治療的過(guò)程中，通常分為三大類(lèi)：一是從血論治，風(fēng)熱宜解表祛風(fēng)，血熱宜涼血解毒，血燥宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，血瘀宜化瘀解毒；二是從證論治，分為風(fēng)熱證、血熱證、血燥證、血瘀證，從解表祛風(fēng)、涼血解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、化瘀解毒治療用藥；三是按期論治，進(jìn)行期宜驅(qū)邪法，退行期宜攻補(bǔ)兼施，靜止期扶正固本或者滋陰護(hù)液。外治諸法中，如患者表現(xiàn)為皮損泛發(fā)，應(yīng)采用水洗劑治療，具有止癢脫屑功效。如患者表現(xiàn)皮損局限或頑固難消，則采用軟膏類(lèi)治療，具有消紅退斑、滲透作用，并注意用于配置藥物濃度宜低不宜高，選藥宜溫和，不宜辛燥。如外用藥物濃度高，可造成患者局部紅腫熱痛等癥狀，所以臨床應(yīng)用時(shí)一定要嚴(yán)格按藥物適應(yīng)癥來(lái)應(yīng)用。