牟重臨《診余思悟一得集》臨診學(xué)術(shù)思想探析

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江，臺(tái)州 318020

授業(yè)恩師牟重臨先生，浙東臺(tái)州地區(qū)中醫(yī)業(yè)界執(zhí)牛耳者，是當(dāng)?shù)貗D孺皆知的名醫(yī)，浙江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。牟師出身中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)。其父允方公亦是一代中醫(yī)大家，1937年畢業(yè)于浙江中醫(yī)?？茖W(xué)校，治學(xué)業(yè)醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)，從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)73年，享有盛名。牟師奉父命攻讀中醫(yī)，精勤不倦，至今業(yè)醫(yī)已逾50年，碩果累累，并出版著作多部。其中《診余思悟一得集》匯集牟師從醫(yī)半個(gè)世紀(jì)來(lái)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、讀書心得及臨床思悟，筆者對(duì)該書進(jìn)行研究，深感內(nèi)容博大精深，深入淺出，古今貫通，理論與臨床緊密結(jié)合，許多內(nèi)容發(fā)前人所未發(fā)，現(xiàn)將牟師在書中所展現(xiàn)的臨診學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 臨床遵古而不泥古，主張知常達(dá)變

牟師對(duì)中醫(yī)辨證遵古而不泥古，注重知常達(dá)變，提出在臨床上勤用反向思維。他提出中醫(yī)理論是在原始思維基礎(chǔ)上逐漸形成，反向思維啟了重要作用。中醫(yī)在錯(cuò)綜復(fù)雜的病癥中，識(shí)別病位、性質(zhì)和變化規(guī)律都根植于陰陽(yáng)學(xué)說，從這對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面去綜合分析，概括為表里、寒熱、虛實(shí)、燥濕、升降等，成為中醫(yī)最具特色的辨證綱領(lǐng)。這種理論特點(diǎn)的形成，無(wú)不與反向思維有關(guān)。在辨證中只有善于運(yùn)用反向思維，才能彌補(bǔ)常規(guī)思維的不足，從常規(guī)中求變異，從疑似中尋真見，從而提高診治的準(zhǔn)確性。中醫(yī)在臨床辨證上注重思悟，特別對(duì)疑難病癥的辨識(shí)更需要知常達(dá)變。如舌苔望診須四診合參，全面分析，從舍得宜，不要被表象所迷惑；如盜汗者多陰虛，但也不乏有“濕熱盜汗”者；口渴多熱盛津傷，然有不少為“津液輸布障礙”所致，有氣機(jī)郁滯、瘀血阻絡(luò)、陽(yáng)虛失運(yùn)、水飲內(nèi)停等因素；心臟病多氣虛血瘀，但追溯仲景經(jīng)典上所論，聯(lián)系臨床屬于“水飲停滯”者并不少見；血證雖多由火熱“迫血妄行”，但有不少為虛寒所致，須用“溫法止血”，使血?dú)w經(jīng)，方為治本。以上種種，無(wú)不體現(xiàn)出牟師在臨床所采用的多角度思維方法以及立法用方的靈活性。

2 認(rèn)識(shí)中醫(yī)理論引入現(xiàn)代科學(xué)概念

《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，構(gòu)筑了中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)，其六經(jīng)辨證是以八綱辨證為基礎(chǔ)，重在辨表、里、寒、熱、虛、實(shí)六要，各有其代表方證。六要之中常相互兼夾，如表里證中有寒熱虛實(shí)，寒熱證中有虛實(shí)，虛實(shí)證又分寒熱?！秱摗啡绱藦?fù)雜的六要關(guān)系，牟師創(chuàng)造性地用幾何圖形解讀《傷寒論》，以幾何圖解來(lái)詮釋六經(jīng)方證的關(guān)系，從而執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，全面掌握。牟師認(rèn)為自然科學(xué)各學(xué)科之間相互貫通，中醫(yī)《傷寒論》理論能用數(shù)學(xué)表達(dá)，說明它有嚴(yán)密的科學(xué)性，也表現(xiàn)了《傷寒論》的博大精深與簡(jiǎn)潔之美。

熱力學(xué)“熵”定律提出：在所有自然過程中，無(wú)論生物是處于低級(jí)還是高級(jí)，熵的增加（熱的傳導(dǎo)）都是不可逆的[1]。牟師認(rèn)為中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想來(lái)源于原始思維，其精神內(nèi)涵有許多與現(xiàn)代“熵”定律相吻合，體現(xiàn)出中醫(yī)理論的科學(xué)性。如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“少火生氣，壯火食氣”，古人將人體平和的生理之火稱“少火”，過亢的病理之火稱“壯火”，這種火是增熵的禍患，《內(nèi)經(jīng)》提出許多養(yǎng)生法，意義類似控熵。李東垣繼承《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想，提出“火與元?dú)獠荒軆闪ⅲ粍賱t一負(fù)”[2]，創(chuàng)立甘溫除熱法，意在壯元?dú)庖钥仂?。牟師認(rèn)為“陰火”理論與熵定律，兩種理論雖然產(chǎn)生于不同的歷史時(shí)期，不同的文化理念，但兩者對(duì)自然規(guī)律的認(rèn)識(shí)，卻有驚人的相似。

3 推崇東垣脾胃學(xué)說為臨床解難

牟師十分推崇李東垣脾胃學(xué)說，對(duì)之有深切的研究，并且將東垣的遣方用藥廣泛運(yùn)用于臨床。筆者曾拜讀師祖允方公所著《中醫(yī)證治的根結(jié)》一書[3]，從中獲知牟師宗脾胃學(xué)說的思想是與其先父一脈相承的。而《診余思悟一得集》較多篇幅體現(xiàn)了牟師這個(gè)學(xué)術(shù)思想，提出《內(nèi)外傷辨惑論》的內(nèi)、外傷辨別實(shí)質(zhì)并非在于分辨表里證之真假，而是在辨別虛實(shí)之本質(zhì)，指出東垣學(xué)術(shù)思想的核心就是調(diào)理脾胃，并展現(xiàn)了脾胃學(xué)說在臨床各科的廣泛使用，特別是對(duì)許多疑難病證的治療，在諸多醫(yī)案中可見一斑。

臨床辨證，最難的是辨識(shí)病候的真假證。對(duì)出現(xiàn)疑似于表里、寒熱、虛實(shí)、燥濕之間的病證，診斷困難，這就需要四診合參。四診獲得的癥象之間出現(xiàn)矛盾該如何取舍，是“舍癥從脈”還是“舍脈從癥”，這在臨床是個(gè)難題。牟師經(jīng)諸多文獻(xiàn)查閱及長(zhǎng)期臨證觀察，提出辨識(shí)證候真假應(yīng)注重脾胃癥狀，臨床碰到辨表里、辨寒熱、辨虛實(shí)及辨燥濕時(shí)出現(xiàn)真假證，最可靠是以脾胃反應(yīng)癥候?yàn)榕卸ㄒ罁?jù)，并將此經(jīng)驗(yàn)用之臨床，多有應(yīng)驗(yàn)。

牟師還探究了東垣使用“風(fēng)藥”（解表藥）的意義，不僅指出風(fēng)藥的助陽(yáng)效果與補(bǔ)脾益氣藥的協(xié)同作用，而且專門闡發(fā)了解表藥的作用機(jī)制以及之所以廣泛用于臨床多病種的原理，同時(shí)還從“汗尿相關(guān)”的意義中認(rèn)識(shí)到發(fā)汗方藥能利尿、利尿方藥可發(fā)汗的作用，拓寬了臨床應(yīng)用范圍。

4 方劑使用的觸類旁通

牟師不獨(dú)精于內(nèi)科，對(duì)于外科治法遣方也深有研究，常將外科用方靈活運(yùn)用于內(nèi)科、婦科、耳鼻喉科及皮膚科。對(duì)外科用方的配合及應(yīng)用原理有獨(dú)特的見解，認(rèn)為中醫(yī)治療并非針對(duì)病原，而是針對(duì)病機(jī)。如治療外科陽(yáng)證瘡瘍第一方的仙方活命飲，主要就是針對(duì)“氣血壅滯、經(jīng)絡(luò)阻隔”的病機(jī)而設(shè)。這個(gè)原理對(duì)中醫(yī)治療“炎癥”性疾病的組方頗有啟示。此外，外科“托法”對(duì)頑固性“炎癥”治療也很有實(shí)用意義。如運(yùn)用外科內(nèi)托法治療支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎等，將《金匱》治療腸癰方薏苡附子敗醬散（亦屬托法）用于治療婦科盆腔炎、內(nèi)科慢性肝病等。如運(yùn)用外科治法（消、托、補(bǔ)內(nèi)治法）用方治療各期腫瘤，牟師認(rèn)為古代將癌癥歸屬于外科病瘡瘍腫毒之類治療，其發(fā)病機(jī)制有相通之處，臨證常用外科藥，如六神丸、玉樞丹、梅花點(diǎn)舌丹、小金丹、犀黃丸（西黃丸）等配合治療各種腫瘤。

中醫(yī)謂“痰飲”分有形、無(wú)形，病情變化復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣。牟師常將祛痰法廣泛以運(yùn)用于臨床各科，認(rèn)為小兒許多疾病，如感冒、咳嗽、眩暈、嘔吐、腹瀉、便秘、疳積、消化不良、驚風(fēng)、癲癇、腦炎與腦膜炎后遺癥等疾病變化過程中，均會(huì)出現(xiàn)痰證表現(xiàn)，治法可從痰論治，或配合祛痰法，能增加治療效果。痰證不但與消化、呼吸系有密切相關(guān)，又與神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)相關(guān)。牟師認(rèn)為所謂“怪病都由痰作祟”，許多怪異的癥狀，其實(shí)與精神、神經(jīng)性疾病有關(guān)，溫膽湯即可用于治療此類疾病。臨床上許多無(wú)痛性腫塊，大都與“痰積”有關(guān)[4]，牟師常宗丹溪之說，治療腫瘤用方配合祛痰藥，增強(qiáng)臨床效果。

5 結(jié)語(yǔ)

牟重臨老師的《診余思悟一得集》，是厚積五十多年中醫(yī)臨床工作的傾力之作。在書中提出不少創(chuàng)新的思想，如臨證反向思維的運(yùn)用，運(yùn)用幾何圖形解讀《傷寒論》的六經(jīng)方證關(guān)系，從脾胃反應(yīng)癥狀辨識(shí)與判斷證候的真假，探討《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想及東垣脾胃學(xué)說與現(xiàn)代熱力學(xué)“熵”定律的相關(guān)性，提出中醫(yī)理論具有現(xiàn)代科學(xué)精神，對(duì)“汗尿相關(guān)”學(xué)說的闡發(fā)及臨床應(yīng)用發(fā)揮等，這些觀點(diǎn)讓人耳目一新，開啟人們對(duì)中醫(yī)學(xué)探索的思路。在臨床辨證中強(qiáng)調(diào)師古而不泥古，思路靈活，如認(rèn)為舌診有真假，須知常達(dá)變，又如“口渴”從水液運(yùn)化失司論治、心臟病從水飲論治、血證使用溫法、盜汗從濕熱論治等。臨證運(yùn)用方劑常在各科之間融會(huì)貫通，如將外科托法用于內(nèi)科的支擴(kuò)、耳鼻喉科的鼻竇炎、婦科的盆腔炎等。牟重臨老師的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)見地獨(dú)特、發(fā)人深思，頗有深入研究的意義與臨床實(shí)用價(jià)值。