論大柴胡湯中配伍大棗的意義

天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193

大柴胡湯源自張仲景《傷寒論》，用于治療少陽(yáng)病兼里實(shí)證。從組成而言，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此方化裁自小柴胡湯，即小柴胡湯去人參、甘草，加枳實(shí)、芍藥、大黃，并加大生姜用量而成。然對(duì)于大柴胡湯中配伍大棗的意義，卻少有較深入的說(shuō)明，因此有進(jìn)一步研究的必要。本文擬探討大棗在大柴胡湯中的配伍意義，以期能加深對(duì)大柴胡湯的認(rèn)識(shí)。

1 大柴胡湯證

《傷寒論》中一共有三處論及大柴胡湯，分別是103、136及 165條。103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”此條文主要說(shuō)明大柴胡湯證的來(lái)源，即由原本的少陽(yáng)病小柴胡湯證演變?yōu)樯訇?yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證。因陽(yáng)明里實(shí)已成，故小柴胡湯證中的“喜嘔”發(fā)展為更嚴(yán)重的“嘔不止”，示胃氣上逆加重；“胸脅苦滿”變?yōu)椤靶南录薄?，為里有?shí)邪導(dǎo)致氣滯較前嚴(yán)重；因氣機(jī)阻滯而致里熱更甚，使小柴胡湯證中“心煩”演變?yōu)椤坝粲粑?，治療上?yīng)以大柴胡湯兩解少陽(yáng)陽(yáng)明之邪。

136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯?！逼渲小盁峤Y(jié)在里”為陽(yáng)明里實(shí)的病機(jī)，“往來(lái)寒熱”為少陽(yáng)病的典型證候，因此此條文明示大柴胡湯的病機(jī)為少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證。165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”此條文補(bǔ)充了大柴胡湯證，即除了嘔吐、心中痞硬之外，尚可因“肝膽氣火交遇逼迫腸胃”[1]197而見(jiàn)下利之證。從上述三條文可知，大柴胡湯的病機(jī)為少陽(yáng)病兼陽(yáng)明里實(shí)。

2 大柴胡湯方解

大柴胡湯的治法主要針對(duì)少陽(yáng)兼陽(yáng)明的病機(jī)，方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，半夏、生姜和胃降逆止嘔，枳實(shí)、大黃通腑泄熱以清陽(yáng)明里實(shí)之邪，芍藥緩急止痛。由于103條條文示大柴胡湯證由小柴胡湯證演化而成，故對(duì)于大柴胡湯的組成，歷代醫(yī)家多認(rèn)為此方化裁自小柴胡湯。如徐靈胎[2]《傷寒類方》認(rèn)為大柴胡湯為“小柴胡去人參、甘草，加枳實(shí)、芍藥、大黃，乃少陽(yáng)、陽(yáng)明合治之方也”，而近代名家如劉渡舟[1]106、郝萬(wàn)山[3]、胡希恕[4]均主此說(shuō)。由此可知，大柴胡湯化裁自小柴胡湯已成諸家共識(shí)，然對(duì)于方中去人參、甘草的意義，筆者以為仍有探索的必要。

按小柴胡湯證而言，少陽(yáng)屬于小陽(yáng)，位于半表半里之間，故邪入少陽(yáng)，除了少陽(yáng)氣郁之外，多兼正氣不足。因此小柴胡湯中人參、甘草、大棗的配伍意義主要是為了“培土和中，扶助正氣”[5]。如許宏[6]661-662《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》曰：“人參、甘草、大棗三者性平，能和緩其中，扶正除邪，甘以緩之也?！眲⒍芍踇1]92更將小柴胡湯方分為三組，分別是柴胡、黃芩治膽，半夏、生姜治胃，人參、炙甘草、大棗治脾以補(bǔ)中益氣。

因此，當(dāng)疾病發(fā)展成少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)之際，則需對(duì)小柴胡湯進(jìn)行化裁以治療，即以小柴胡湯去人參、甘草，加入枳實(shí)、大黃、芍藥，并加大生姜用量而組成大柴胡湯。如郝萬(wàn)山[3]認(rèn)為大柴胡湯的病機(jī)中包含了少陽(yáng)病，故以小柴胡湯和解少陽(yáng)；因有陽(yáng)明腑實(shí)，故去人參、甘草，加入枳實(shí)、大黃以通下熱結(jié)；因有“心下急”，故加芍藥以緩急。莫枚士[7]《經(jīng)方例釋》同樣表示，大柴胡湯去人參、甘草，因其“味甘，甘者令人中滿，非除滿實(shí)者所宜”?？虑賉8]272《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》云：“結(jié)熱在里，故去人參、甘草?！庇纱丝芍姸噌t(yī)家均認(rèn)為大柴胡湯中之所以去小柴胡湯中之人參、甘草，是因?yàn)橛嘘?yáng)明里實(shí)、熱結(jié)在里的病機(jī)，而人參、甘草味甘能壅滯氣機(jī)，故去之代以能通腑瀉下的枳實(shí)、大黃。此一說(shuō)法雖能解釋去人參、甘草的意義，但無(wú)法解釋何以仲景唯獨(dú)留下同樣甘溫補(bǔ)脾的大棗。因此筆者查閱古籍，歸納出古人對(duì)于大柴胡湯中保留大棗的意義，現(xiàn)分析如下。

3 大棗的功效及配伍意義

大棗的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“味甘，平。主治心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。”《名醫(yī)別錄》補(bǔ)充曰：“無(wú)毒。補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力，除煩悶，治心下懸、腸澼?！盵9]大棗的主治及功效頗多，然歷代本草多從其甘溫補(bǔ)脾胃的角度進(jìn)行解釋。如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言：甘溫能補(bǔ)脾胃而生津液、增力氣，氣津足則能通經(jīng)脈九竅四肢；大棗能安中而扶正，“正氣足則神自安”“中得緩則煩悶除”，故能治療心腹邪氣、大驚；“甘能解毒”，故能和百藥[10]。

3.1 各家論述方中大棗配伍的意義

3.1.1 治心腹邪氣說(shuō) 從文獻(xiàn)對(duì)比而言，若將《傷寒論》103條的“心下急”、165條的“心下痞硬”對(duì)比《神農(nóng)本草經(jīng)》論述大棗功效中的“主治心腹邪氣”、《名醫(yī)別錄》中的“治心下懸”，二者有其對(duì)應(yīng)之處，即說(shuō)明有可能仲景因?yàn)榇蟛窈鷾C中存在“心下急”的癥狀，而保留大棗，取其主治“心腹邪氣”的功能，筆者歸納為“治心腹邪氣說(shuō)”。

3.1.2 補(bǔ)中益氣說(shuō) 從功效而言，《名醫(yī)別錄》認(rèn)為大棗能“補(bǔ)中益氣”，因此有醫(yī)家主張大柴胡湯方中配伍大棗，主要是取其“補(bǔ)中益氣”的作用。如許宏[6]686《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》認(rèn)為方中“大棗之甘，緩中扶土”，張志芳等[11]認(rèn)為大柴胡湯中配伍大棗的意義在于“和中益氣”，沈中林[12]則認(rèn)為配伍大棗的意義在于顧護(hù)正氣，以防止瀉下藥損傷脾胃。因上述說(shuō)法主要突出大棗補(bǔ)益脾胃的功效，故筆者將之歸納為“補(bǔ)中益氣說(shuō)”。

3.1.3 調(diào)和諸藥說(shuō) 此外，尚有主張方中以大棗調(diào)和諸藥者。如柯琴[8]122《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》曰：“姜、夏以除嘔，柴、芩以去煩，大棗和里，枳芍舒急。”孫彥章[13]指出：“方中以和解、攻下、降逆之品為多，然而起調(diào)和諸藥、為使的藥物只有大棗一味。”此說(shuō)符合《神農(nóng)本草經(jīng)》中認(rèn)為大棗有“和百藥”的作用，因此筆者歸納為“調(diào)和諸藥說(shuō)”。

3.1.4 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)說(shuō) 再者，有醫(yī)家以生姜、大棗的配對(duì)，解讀大柴胡湯獨(dú)留大棗的意義。在經(jīng)方之中，生姜、大棗的配伍具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。成無(wú)己[14]《注解傷寒論》曰：“辛甘和也，姜棗之辛甘，以和營(yíng)衛(wèi)?！比粢浴秱摗?03條的精神而言，有鑒于大、小柴胡湯的關(guān)系密切，欲了解大柴胡湯中大棗的作用，先需明了小柴胡湯中配伍姜棗的意義。

不少醫(yī)家認(rèn)為小柴胡湯中人參、甘草、大棗為方中補(bǔ)中益氣的組合，然一方之中藥味之間的配伍作用是多層次的，故有醫(yī)家另從生姜、大棗的協(xié)同作用進(jìn)行分析。吳昆[15]《醫(yī)方考·傷寒門第二》謂“邪半在表，則營(yíng)衛(wèi)爭(zhēng)，故用姜棗之辛甘以和營(yíng)衛(wèi)”，認(rèn)為小柴胡湯中姜棗本身調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用有助解表；成無(wú)己[16]《傷寒明理論》云“（邪）在外者必以辛甘之物發(fā)散，故生姜、大棗為使，輔柴胡以和表”，主張姜棗辛甘發(fā)散，配合柴胡以解表；王子接[17]則另有看法，其《絳雪園古方選注·傷寒科·和劑》曰“姜棗和營(yíng)衛(wèi)者，助半夏和胃而通陰陽(yáng)，俾陰陽(yáng)無(wú)爭(zhēng)，則寒熱自解”，以姜棗配合半夏和胃而助和解少陽(yáng)；李中梓[18]《傷寒括要·太陽(yáng)篇七十三方》云“半夏、姜、棗理胃氣之逆”，強(qiáng)調(diào)姜棗配合半夏降上逆的胃氣以止嘔。

縱觀前述醫(yī)家的看法，雖各有重點(diǎn)，然均強(qiáng)調(diào)生姜、大棗在小柴胡湯中發(fā)揮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。因少陽(yáng)病中寒熱往來(lái)的病機(jī)在于邪在半表之位而與正氣相爭(zhēng)，生姜味辛能通衛(wèi)氣，大棗味甘能助營(yíng)氣，二藥配伍能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣以助柴胡透達(dá)邪氣，且二藥合用具有“辛甘發(fā)散”的功效，能助發(fā)散邪氣，故錢天來(lái)[19]264《傷寒溯源集·少陽(yáng)全篇》認(rèn)為生姜、大棗“可以和營(yíng)衛(wèi)而調(diào)其往來(lái)之寒熱也”。

此外，汪昂[20]《醫(yī)方集解》云：“欲通上下、交陰陽(yáng)者，必和其中?！鄙訇?yáng)為樞，位于半表半里，而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣的升清有助于少陽(yáng)之氣的生發(fā)，故方中姜棗合用，配合柴胡可助生發(fā)少陽(yáng)膽氣。俞根初[21]《增訂通俗傷寒論》云，小柴胡湯“使以姜、棗助少陽(yáng)生發(fā)之氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以解表”。再者，小柴胡湯證中可見(jiàn)“喜嘔”“默默不欲飲食”等脾胃不和、胃氣上逆的臨床表現(xiàn)，而姜棗合用，配合半夏有助于調(diào)和脾胃、順降胃氣。因此，小柴胡湯方中姜棗合柴胡以生發(fā)少陽(yáng)，合半夏以降陽(yáng)明，一升一降則氣機(jī)條暢，疏通表里，解決少陽(yáng)樞機(jī)不利的病機(jī)，故方中姜、棗合用有其特殊意義。

因此當(dāng)仲景將小柴胡湯化裁成大柴胡湯時(shí)，仍舊保留大棗，以便與生姜配伍而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。張璐[22]《張氏醫(yī)通·祖方》云：“大小柴胡，和解營(yíng)衛(wèi)兩歧、表里交界之邪，必用姜棗，為一定之法?！毕噍^于前三種說(shuō)法，此說(shuō)法并不局限于分析單味藥大棗的功效，而是著眼于生姜、大棗之間相互配伍的作用，筆者歸納此說(shuō)法為“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)說(shuō)”。

3.2 大棗配伍意義探析 上述的幾種認(rèn)識(shí)，筆者以為各自均有其依據(jù)，然尚有可商議之處，分析如下：

3.2.1 治心腹邪氣說(shuō) 此說(shuō)法雖可見(jiàn)明顯的條文對(duì)應(yīng)，然大棗治療“心腹邪氣”的機(jī)理，歷代本草多認(rèn)為是大棗補(bǔ)中扶正的結(jié)果，如《本經(jīng)疏證》認(rèn)為大棗“以補(bǔ)中遂能托心腹之邪”[23]170，《本草求真》認(rèn)為“正氣足則神自安。故凡心腹邪氣，心下懸急者，得此則調(diào)”[24]。至于大柴胡湯證中“心下急”的病機(jī)，歷代醫(yī)家多認(rèn)為是實(shí)證，如錢天來(lái)[19]285《傷寒溯源集·少陽(yáng)全篇》“心下急，則邪已入陽(yáng)明之里，胃邪實(shí)而脹滿矣”，劉渡舟[1]105認(rèn)為這是“胃氣凝結(jié)”的臨床表現(xiàn)。因此，若以條文對(duì)比的方式，說(shuō)明大柴胡湯獨(dú)留大棗的意義是因?yàn)榇髼椖堋爸涡母剐皻狻?，則無(wú)異于認(rèn)為大棗甘溫補(bǔ)益之性可治療大柴胡湯證中陽(yáng)明里實(shí)的病機(jī)，恐有“虛虛實(shí)實(shí)”之嫌，仍不能圓滿解釋此中問(wèn)題。

3.2.2 補(bǔ)中益氣說(shuō) “補(bǔ)中益氣說(shuō)”雖符合《名醫(yī)別錄》對(duì)大棗功效的記載，然而人參、甘草同樣具有補(bǔ)中益氣的作用，何以仲景獨(dú)去參草？沈中林[12]釋為防止瀉下藥傷胃，不失為獨(dú)到之處，然亦無(wú)法解釋何以不似調(diào)胃承氣湯般配伍甘草以防傷胃，反于方中獨(dú)留大棗？

3.2.3 調(diào)和諸藥說(shuō) 此說(shuō)法亦符合《神農(nóng)本草經(jīng)》中的認(rèn)識(shí)，然而中醫(yī)學(xué)界更多的是以甘草作為方劑中首選的調(diào)和藥。果真為了調(diào)和諸藥，則何以減去常用的甘草，卻保留大棗？故上述三說(shuō)仍難以全面的解釋仲景獨(dú)留大棗而去人參、甘草的意義。

3.2.4 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)說(shuō) 因大柴胡湯化裁自小柴胡湯，兩方證均有少陽(yáng)樞機(jī)不利的病機(jī)，故治法上同樣保留柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗的組合，以和解少陽(yáng)。因此雖然大棗、人參與甘草同屬于甘溫補(bǔ)中之品，然因其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，有助于和解少陽(yáng)，故仲景化裁小柴胡湯時(shí)去人參、甘草，而仍保留大棗。相較而言，此說(shuō)法更清晰地解釋了方中獨(dú)留大棗的意義。

3.2.5 補(bǔ)充津液說(shuō) 筆者從《神農(nóng)本草經(jīng)》及《傷寒論》中發(fā)現(xiàn)，除了前述四種說(shuō)法，大柴胡湯獨(dú)留大棗的意義仍有可探析的部分?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中謂大棗能“補(bǔ)少氣少津液”，鄒澍[23]174《本經(jīng)疏證》曰“十棗湯是用藥過(guò)峻，恐不特泄去其飲，將盡人之津液胥泄之，故以棗約束營(yíng)氣而存津液也”，岳美中[25]指出“仲景在用峻藥下水飲痰飲的方藥中伍以大棗”，并舉了十棗湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯為證，說(shuō)明此類方中大棗除了顧護(hù)正氣之外，尚有顧護(hù)津液的意義。

由此可知，仲景在各個(gè)經(jīng)方中配伍大棗，除了取其“補(bǔ)中益氣”“和百藥”之外，亦取大棗“補(bǔ)津液”的作用?！秱摗?21條條文曰：“太陽(yáng)病吐之，但太陽(yáng)病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也?！睆堉韭擺26]《傷寒論集注》注曰：“此言吐亡津液而致陽(yáng)熱過(guò)盛?！闭f(shuō)明嘔吐之后可出現(xiàn)損傷津液的情況?！秱摗?03條條文明示大柴胡湯證主要包括“嘔不止”的癥狀，嘔吐不止提示有津傷的可能，如林慧光[27]認(rèn)為“若汗、吐、下太過(guò)，為亡津液的常見(jiàn)病因”，因此大柴胡湯中獨(dú)留大棗的意義，除了前述的幾種說(shuō)法之外，筆者認(rèn)為仲景尚有取大棗“補(bǔ)津液”的作用，以顧護(hù)因“嘔不止”而損傷的津液。從用量而言，大柴胡湯方中大棗的量為十二枚，路宗志等[28]指出以術(shù)數(shù)而言，十二枚大棗有“補(bǔ)地陰之氣”的作用。顧素芳等[29]通過(guò)實(shí)驗(yàn)室研究，同樣發(fā)現(xiàn)大棗單味藥對(duì)胃黏膜有較好保護(hù)作用。因此，筆者將此說(shuō)法歸納為第五種“補(bǔ)充津液說(shuō)”。

陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》小字注云：“存津液是全書宗旨?！盵30]李維林等[31]指出“存津液”思想在《傷寒論》中有重要地位，不同的條文和用藥都體現(xiàn)此思想。因此，除了以功效分析之外，若以仲景一貫重視“存津液”的思想而言，亦說(shuō)明獨(dú)留大棗屬“補(bǔ)充津液說(shuō)”有其合理之處。按杜光華等[32]的看法，認(rèn)為仲景存津液的途徑有預(yù)護(hù)陰津、直接養(yǎng)陰、間接養(yǎng)陰三類，筆者以為大柴胡湯中配伍大棗，屬于預(yù)護(hù)陰津的途徑，即在病機(jī)上存有傷津的情況，因此治療上需兼及顧護(hù)陰津。

4 總結(jié)

大柴胡湯為柴胡類方之一，為臨床常用經(jīng)方。歷代醫(yī)家多認(rèn)為此方化裁自小柴胡湯，即小柴胡湯去人參、甘草，加枳實(shí)、大黃、芍藥而成。因人參、甘草甘溫補(bǔ)益而易壅滯，不利于少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)的病機(jī)，因此仲景去之。然此說(shuō)法無(wú)法解釋何以同樣屬于甘溫補(bǔ)脾的大棗卻仍被保留在大柴胡湯方中。筆者從古籍中歸納得出，大柴胡湯獨(dú)留大棗的意義，有“治心腹邪氣說(shuō)”“補(bǔ)中益氣說(shuō)”“調(diào)和諸藥說(shuō)”“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)說(shuō)”“補(bǔ)充津液說(shuō)”五種。通過(guò)分析個(gè)中機(jī)理發(fā)現(xiàn)，此五種說(shuō)法中，以后二者較為合理，即方中大棗與生姜配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以助和解少陽(yáng)，并且大棗能顧護(hù)因嘔不止而損傷的津液。人參、甘草、大棗雖然同樣甘溫補(bǔ)益而有壅滯之嫌，不利于少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)的病機(jī)，然因大棗的上述兩種作用為人參、甘草所無(wú)，故仲景去人參、甘草而獨(dú)留大棗。然其甘味之性仍有壅滯的可能，故仲景方中加大生姜的量，一以止嘔，一則“防大棗甘壅之性”[33]。由此可知，大棗在大柴胡湯中有多重的意義，值得后人重視。同時(shí)，借由分析大柴胡湯中配伍大棗的意義，可進(jìn)一步窺探經(jīng)方嚴(yán)謹(jǐn)而多層次的配伍，提升對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)。