學(xué)齡前孤獨癥循證干預(yù)方法

杜巧新 梁巍

作者單位：中國聽力語言康復(fù)研究中心 北京 100029

孤獨癥是一組表現(xiàn)為在社會性互動、人際交流方面有欠缺，并在行為與興趣上有固著性與反復(fù)性的廣泛性發(fā)育疾病[1]。孤獨癥康復(fù)已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。0～6歲是孤獨癥兒童康復(fù)效果最佳時期，也是為學(xué)齡期、青少年期乃至成人期打好康復(fù)基礎(chǔ)的時期。由于孤獨癥的確診大多數(shù)在3歲后，因此學(xué)齡前3～6歲的康復(fù)非常重要，既往大量關(guān)于干預(yù)方法的研究也集中在此年齡段?！秶夜陋毎Y發(fā)展報告-2》[2]提出了14種干預(yù)方法，其中11種適合于3～6歲兒童，主要包括行為策略、對年幼兒童的綜合行為治療、語言表達訓(xùn)練、示范、自然教學(xué)策略、父母培訓(xùn)、同伴介入策略、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、時間表、腳本、社交故事法。本文主要介紹適合于3～6歲學(xué)齡前孤獨癥兒童的語言表達訓(xùn)練、示范、同伴介入策略、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、時間表、腳本、社交故事法。

1 語言表達訓(xùn)練

孤獨癥兒童存在語言交流障礙，有些兒童存在言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育，有些兒童存在言語形式和內(nèi)容的異常。學(xué)齡前期是兒童語言發(fā)展及干預(yù)的重要時期。語言表達訓(xùn)練最初只是一種嘗試性干預(yù)方法，目前很多研究表明，它已經(jīng)是3～9歲孤獨癥兒童重要的有循證依據(jù)的干預(yù)方法之一[3]。

在進行語言表達訓(xùn)練前，兒童要具備簡單的注視、聽指令、有簡單的主動交流、模仿、輪流、基本的語言理解能力。針對無語言表達能力的孤獨癥兒童，語言表達訓(xùn)練包括單詞、短語、句子。在單詞的教學(xué)方面，初級訓(xùn)練是擬聲詞、常見物品的名稱、熟悉的人物等，然后是動詞、否定詞、副詞、形容詞、社交用語等。在短語的教學(xué)方面，首先是動賓結(jié)構(gòu)、主謂結(jié)構(gòu)，然后是補充結(jié)構(gòu)、偏正結(jié)構(gòu)、含否定詞的雙詞等。在句子教學(xué)方面，首先是主謂賓結(jié)構(gòu)，然后是各種含有否定詞、形容詞、副詞等多詞語組成的句子，再次是各種形式的問句。針對有語言表達能力的兒童，訓(xùn)練重點初期是增加主動地語言，建立語言交流的機會，然后是促進評論用語、語調(diào)等技能的發(fā)展。

語言表達訓(xùn)練過程中，可以充分運用以下4方面技巧。①通過對孩子正在做的事情或?qū)χ車撕褪逻M行描述，為孩子示范如何使用主動的語言。②也可以通過夸張的非肢體語言，引發(fā)兒童的注意，引起兒童的興趣，從而教學(xué)語言。③利用音樂使兒童情緒穩(wěn)定，注意力集中，興趣持久，同時很多兒歌的語言簡單重復(fù)，在學(xué)齡前語言教學(xué)中可以充分使用音樂。④對兒童的語言技能進行強化，當(dāng)兒童出現(xiàn)有意義或有效的語言技能時，要及時強化。

2 示范

示范是指向?qū)W習(xí)者呈現(xiàn)目標(biāo)行為，引發(fā)其模仿。通過對任何目標(biāo)行為的示范，使得目標(biāo)行為在適宜時間出現(xiàn)的可能性增加，從而促進學(xué)習(xí)者對目標(biāo)行為的習(xí)得。示范法對3～18歲孤獨癥兒童的干預(yù)有效，可以增加認(rèn)知功能、學(xué)業(yè)成就、溝通技能，減少問題行為等。示范法有兩種方式，一種是現(xiàn)場示范，另一種是錄像示范。在實際教學(xué)中，要對不同的干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)情境、干預(yù)對象選擇不同的示范方式。

現(xiàn)場示范是指在孤獨癥兒童的機構(gòu)教學(xué)中和生活中，觀察到正常成人和兒童的行為和交往?，F(xiàn)場示范法首先要清晰地描述目標(biāo)行為，然后由其他人進行目標(biāo)行為的示范，促進兒童完成此目標(biāo)行為，目標(biāo)行為出現(xiàn)后進行強化。在初期教學(xué)過程中，要確保所有人對此目標(biāo)行為均使用此種特點的現(xiàn)場示范過程。

錄像示范法最先由Buggey提出并創(chuàng)立，是一種將目標(biāo)行為過程通過錄像記錄下來，再供學(xué)習(xí)者反復(fù)觀看、模仿，從而習(xí)得某種目標(biāo)行為的干預(yù)方法[4]。錄像示范法根據(jù)榜樣類型可分為成人示范、同伴示范、自我錄像示范、觀點示范和混合示范[5]。錄像示范法的具體實施步驟大致可包括識別和選擇目標(biāo)行為、選擇和準(zhǔn)備所需設(shè)備、對技能進行工作分析并收集基線數(shù)據(jù)、制訂拍攝錄像計劃、錄制視頻、編輯錄像、播放錄像、看完錄像后促進技能發(fā)展、監(jiān)測進步情況、適時調(diào)整計劃。

3 同伴介入策略

孤獨癥存在與同齡人社會交往的缺陷。同伴介入策略是指引入正常發(fā)展的同伴與孤獨癥兒童進行游戲和社交互動，從而促進孤獨癥兒童掌握新的行為、溝通、社交技能[6]。正常發(fā)展的同伴需要學(xué)習(xí)在教師指導(dǎo)或?qū)W習(xí)者主動發(fā)起的活動中與孤獨癥兒童的互動技巧，一個小組中至少包括一名自閉癥兒童。此種方法對3～14歲孤獨癥兒童有效，可在機構(gòu)、社區(qū)、家庭內(nèi)使用。同伴介入策略已從最初的同伴自由玩耍，發(fā)展為同伴引發(fā)訓(xùn)練、同伴積極報告、團體游戲等多種變式。

在同伴的選擇上，同伴需要扮演的角色是促進者，在接受訓(xùn)練后對孤獨癥兒童進行指導(dǎo)。在同伴的選擇上，同伴與孤獨癥兒童應(yīng)有基本等同或稍高的語言和社交能力水平，最好是熟悉且在自然情境下能與孤獨癥兒童進行積極互動，同伴可以理解和學(xué)習(xí)成人指示，愿意幫助孤獨癥兒童。因此，此種策略對于融合教育環(huán)境中的孤獨癥兒童和多個兄弟姐妹的孤獨癥兒童家庭教學(xué)尤為重要。

在具體活動的設(shè)置上，設(shè)計活動時要重點突出社交能力的內(nèi)容，例如聯(lián)合注意、社交互動、游戲、分享、主動發(fā)起社交、社交反饋能力，這些活動最好結(jié)合明確的活動規(guī)則。在活動過程中，教師要適時進行提示和反饋，維持活動的進行，調(diào)動雙方的積極性。

4 關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練

關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練（pivotal response training，PRT）[7]也稱為關(guān)鍵反應(yīng)治療、關(guān)鍵反應(yīng)教學(xué)、自然語境課程，是一種源于回合教學(xué)（discrete trial teaching，DTT）但又不同于DTT的干預(yù)策略。PRT更關(guān)注關(guān)鍵性行為，其理論基礎(chǔ)是應(yīng)用行為分析，凱格爾[8]根據(jù)行為心理學(xué)關(guān)于行為群和行為泛化的理論，提出孤獨癥兒童對關(guān)鍵性行為的掌握有可能擴展到該行為群中的其他技能上，從而提升兒童的總體能力。PRT的目的在于正向改變核心行為，進而增強兒童的溝通技巧、游戲技能、社交行為及自我監(jiān)控能力。研究顯示，PRT對3～9歲的孤獨癥兒童有較好的干預(yù)效果[9,10]。

與傳統(tǒng)的DTT有所區(qū)別，PRT更強調(diào)兒童的興趣、家長的參與、干預(yù)模式的自然情境化。PRT是以兒童為主導(dǎo)由教學(xué)者和兒童共同選擇符合兒童興趣的能夠激發(fā)動機的物品和訓(xùn)練活動，而不是按照設(shè)定好的課程對兒童進行訓(xùn)練，更關(guān)注兒童內(nèi)部的需求。此種方法可以由老師或由家長操作，很多研究是通過對家長進行強化PRT訓(xùn)練，后由家長在家庭自然環(huán)境中對兒童進行干預(yù)，結(jié)果顯示兒童的語言和游戲技能有提高[11]。

在訓(xùn)練目標(biāo)的選擇上，PRT更關(guān)注關(guān)鍵性行為。其關(guān)鍵行為主要是社交溝通方面，包括學(xué)習(xí)動機、對多重線索的回應(yīng)、自我控制能力、自我主動社交能力、同理心等。其中學(xué)習(xí)動機和對多重線索的回應(yīng)是關(guān)鍵領(lǐng)域。在提高學(xué)習(xí)動機方面，要盡量讓兒童選擇學(xué)習(xí)的項目和強化物，同時根據(jù)兒童的興趣等進行動態(tài)調(diào)整課程，同時新技能和已掌握技能穿插進行，多設(shè)計輪流的活動，充分強化兒童的合理嘗試。在促進多重線索的回應(yīng)方面，要盡可能選擇比兒童能力稍高的多線索任務(wù)。如教學(xué)兒童水果和數(shù)量，如果兒童已經(jīng)掌握了單項的水果或數(shù)量，就可以要求兒童拿兩個葡萄，這時兒童就要進行一個條件性辨別，因為可能有其他類型的水果或者其他數(shù)量的葡萄，要做出正確的反應(yīng)，必須對水果和數(shù)量兩個線索都正確反應(yīng)，然后再逐步進行三項或更多項的教學(xué)。

5 時間表

時間表能夠清楚地列出活動的程序，讓兒童通過實物、照片、圖片或文字簡單地標(biāo)識在給定時間段內(nèi)必須完成的活動以及完成這些活動的順序，并允許他們計劃即將到來的活動。時間表可以用于3～9歲孤獨癥兒童的干預(yù)，可以提高他們的獨立性，體會日常生活的模式，從而應(yīng)付環(huán)境的要求和轉(zhuǎn)變。時間表可以在任何地方、在任何活動、任何時間使用。在使用時間表策略時，要充分考慮兒童的認(rèn)知能力，根據(jù)兒童的年齡和水平?jīng)Q定是否使用時間表或使用哪種類型的時間表。

時間表的標(biāo)識可以使用實物、照片、圖片或者文字，對于認(rèn)知能力較弱的兒童多使用實物、照片的形式，對于認(rèn)知能力較好的兒童可使用文字形式。時間表也可以與其他活動區(qū)域等標(biāo)識共同使用。在兒童開始每天的活動前，可與學(xué)生依次逐個查看時間表。當(dāng)前活動已經(jīng)完成，準(zhǔn)備進入另一項活動時，老師需要指示兒童看時間表，引導(dǎo)兒童尋找自己的時間表，詢問兒童下一步做什么，指示兒童從時間表取出活動標(biāo)識，指示兒童尋找該項目活動區(qū)域，帶領(lǐng)兒童進入活動區(qū)域，最后指示兒童將時間表放入已完成的容器中，從而進入另一項活動。

6 腳本

腳本策略是就某種技能向?qū)W習(xí)者呈現(xiàn)一段語言或書面的描述，為學(xué)習(xí)者做示范作用。腳本策略可用于3～14歲孤獨癥兒童的教育干預(yù)。這一干預(yù)方法的作用是向?qū)W習(xí)者說明在某種活動中可能會發(fā)生的事情，以增加兒童在互動中的恰當(dāng)行為。此策略通常與示范法、行為策略等結(jié)合使用，可以在多種社交場所使用。在該技能被運用到實際情境前，可進行反復(fù)訓(xùn)練。如在六一兒童聯(lián)歡會的前一段時間，多次用語言或者提示板對兒童說明聯(lián)歡會的流程和兒童應(yīng)該做的恰當(dāng)行為。

7 社交故事法

社交故事法是指由專業(yè)治療師、教師或父母為自閉癥譜系障礙患者編寫的小故事，對所發(fā)生事件的時間、地點、參與人員等社交情境信息進行描述，對人們在事件情境中會怎么做、有什么想法或感覺等進行說明，并強調(diào)指出重要的社會線索，進而以患者能理解的語言說明與此情境相適應(yīng)的行為方式，為學(xué)習(xí)者提供恰當(dāng)行為的事例[12]。社會故事法適用于3～14歲兒童，可被用于向孤獨癥兒童解釋某些概念，或是向他們呈現(xiàn)某種社會情境下應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)出的適當(dāng)行為。社交故事可以是文字形式，也可以是插圖、多媒體、音樂歌唱等形式，通常是以第一人稱講述，包括具體情境、提供建議、情境中他人的想法和情緒。社交故事法可以增加孤獨癥兒童的溝通技能（如如何跟別人打招呼等）、自我生存技巧（如生活自理常規(guī)、社會生活常規(guī)等），消除他們的問題行為（如刻板行為、狹窄興趣愛好等）。

雖然每個社交故事包含的信息會根據(jù)兒童的認(rèn)知水平有所不同，但是一般包括以下典型特征。首先包括誰、什么、何時、何地、為什么等信息，然后從“我”或者“一些人”的角度出發(fā)以描述觀點，以要點的方式討論問題。對學(xué)齡前兒童實施此種方法的過程中，要多使用圖片，以提高兒童理解故事的能力。在初期，對場景的解釋和描述要多于要求或指令，描述性和指令性句子的比例大于2:1。實施步驟：第一階段由專業(yè)治療師、老師、家長等對兒童實施觀察和評價，確定目標(biāo)行為與技能。第二階段為找出兒童社會行為障礙的發(fā)生原因，建立目標(biāo)行為的基線水平。第三階段為根據(jù)兒童的目標(biāo)行為和認(rèn)知理解能力編寫個別化的社會故事，并依據(jù)實際情況使用各種輔助技巧。第四階段為實施社交故事干預(yù)，預(yù)先確定好時間表，最初至少每天一次，產(chǎn)生效果后，可逐漸減少提示內(nèi)容或者調(diào)整時間表。

在學(xué)習(xí)上述方法后，康復(fù)團隊?wèi)?yīng)針對兒童的評估結(jié)果，對孤獨癥兒童進行科學(xué)安置和科學(xué)康復(fù)干預(yù)?？祻?fù)團隊?wèi)?yīng)包括康復(fù)評估師、康復(fù)教師、教師等，康復(fù)團隊?wèi)?yīng)定期討論兒童的康復(fù)進展，從而修訂康復(fù)方式。

在我國，學(xué)齡前孤獨癥兒童的康復(fù)機構(gòu)非常多，包括醫(yī)療機構(gòu)和特殊教育機構(gòu)。各種機構(gòu)對學(xué)齡前孤獨癥兒童的康復(fù)干預(yù)模式不同，干預(yù)方法多種多樣，部分方法總結(jié)了我國經(jīng)驗，經(jīng)過了很好的本土化修訂，但部分方法屬于效果不明確或基本不適合。因此我國亟待進行上述循證實踐研究，總結(jié)經(jīng)驗，從而指導(dǎo)開展全國的學(xué)齡前孤獨癥兒童的康復(fù)工作體系，為教師和家長提供明確的康復(fù)指導(dǎo)。同時我國應(yīng)建立孤獨癥循證研究數(shù)據(jù)庫，開展更多的循證實踐研究，使用科學(xué)的研究方法、科學(xué)的教學(xué)方法，從而增加孤獨癥循證研究數(shù)據(jù)庫的建設(shè)。