病位病性辨證法的學習心得

高成寶

（蘭州成寶中醫(yī)診所，甘肅 蘭州 730030）

首屆全國名中醫(yī)劉寶厚教授，是我國著名的腎臟病大家，也是我們敬愛的恩師。先生教學、科研和臨床數(shù)十年，學驗俱豐，救人無數(shù)，帶教授徒，甘為人梯。在近10多年來，通過對中醫(yī)傳統(tǒng)8種辨證方法不斷剖析、研究和實踐，形成了獨具風格的診斷理論——病位病性辨證法，受到中國科學院院士、國醫(yī)大師陳可冀和國醫(yī)大師張大寧的高度評價，認為“是中醫(yī)學術上的一大創(chuàng)新與發(fā)展”，稱贊“是一項富有創(chuàng)新意義的理論性研究成果”。我有幸跟師學習7年多，現(xiàn)對病位病性辨證法在臨床中的學習心得加以總結，分享給各位老師和同道，不妥之處，還望賜教。

中醫(yī)要生存，就得有話語權，而決定話語權的根本在于療效。有人稱療效是中醫(yī)的魂，是中醫(yī)的命，的確如此?？墒且〉幂^好的療效，并且使得這些個案能夠被總結和可重復應用，就得首先從“理法方藥”的“理”入手，“理”就是通過傳統(tǒng)的“望聞問切”或（和）結合現(xiàn)代各種先進科學技術檢測，以整體觀為指導，對病變原因、病變部位、病變性質以及預后和轉歸加以分析判斷得出“證”，證辨別清楚了，才能根據(jù)證制定相應的治療原則和組方遣藥。理指導法，法從于理，可見“理”（分析癥候，辨證）的重要性。在這種歷史條件下，恩師劉寶厚教授提出“病位病性辨證法”，無疑是中醫(yī)診斷學上的一大創(chuàng)新與發(fā)展，可謂及時雨。該辨證法是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的8種辨證方法的基礎上發(fā)展而來的，既涵蓋了傳統(tǒng)辨證方法的核心內容，又做到了刪繁就簡與提綱挈領，對提高辨證的準確性、規(guī)范性和可操作性具有重大意義。我在這里分享幾個案例，供大家學習探討：

1 案例1

王某某，男，8歲，甘肅省酒泉市瓜州縣學生，初診日期：2018年3月9日。

患兒于2年前在當?shù)蒯t(yī)院確診為“腎病綜合征”，輾轉經(jīng)劉寶厚教授診治1年余，各項指標均恢復正常，身體亦無任何不適，遂于2017年7月底通知停藥觀察。1周前因感受風寒，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽喉痛，鼻塞，納差，乏力，眼瞼浮腫，化驗尿常規(guī)示：蛋白質3+。就診時：體溫38攝氏度。查體：扁桃體Ⅲ度腫大（雙），舌質紅，苔白，脈浮細數(shù)。

分析：風寒襲肺，腠理郁閉，衛(wèi)陽郁久化熱，肺失宣肅，故見發(fā)熱、咳嗽；咽喉是肺的門戶，肺熱熏灼，故見咽喉痛；鼻為肺之竅，風寒外束，鼻竅不通故見鼻塞；咳嗽氣逆，胃失和降，故見納差；尿中出現(xiàn)蛋白質，是腎氣不固，故見乏力；風邪襲肺，宣降失調，不能通調水道，下輸膀胱，風水相搏，故見眼瞼浮腫。綜上分析，說明病位在表+肺，病性為風+寒+熱。

辨證：表寒里熱，熱雍于肺證。

治則：清熱解毒，宣肺利水。

選方：清熱健腎湯加減（劉寶厚教授經(jīng)驗方）。

用藥：白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，青風藤15克，石韋15克，白茅根15克，龍葵10克，莪術5克，蟬衣5克，僵蠶10克，元參10克，浙貝母10克，桔梗10克，金銀花15克。水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服。連服14劑。加服強的松20毫克/天，晨頓服。

二診（3月23日）：寒熱消退，不咳嗽，食欲增進，無明顯水腫。尿檢蛋白質陰性。查體：扁桃體Ⅱ度腫大（雙），舌質紅，苔白，脈細。辨證分析：病位在氣（肺）、陰（腎），病性屬虛、瘀，辨證：肺腎氣陰兩虛，脈絡瘀阻。治則：養(yǎng)陰益氣，活血化瘀。選方：益氣健腎湯加減（劉寶厚教授經(jīng)驗方）。用藥：生黃芪15克，當歸10克，女貞子10克，旱蓮草10克，生地10克，僵蠶10克，元參10克，穿山龍10克，浙貝母10克，益母草10克。水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服。連服14劑。激素、雙密達莫片和碳酸鈣D3同前繼服。

心得體會：通過運用病位病性辨證法對該案例進行辨證，精準的把握到初診病位在肺，病性屬風、寒、熱，故治以清熱解毒，宣肺利水；二診病位在肺和腎，病性屬虛、瘀，故治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀?！袄怼辈煌史?、方、藥也隨之不同，但是都取得了滿意的療效，相比之下，純西醫(yī)治療動輒用激素+免疫抑制劑治療就很被動，往往容易導致免疫力下降而反復感染，最終尿蛋白纏綿難消。正所謂：“濕熱不除，蛋白難消”（恩師劉寶厚教授語）。

2 案例2

馮某某，男，60歲，退休警察，初診日期：2017年5月22日。

患者于3年前在單位體檢時發(fā)現(xiàn)前列腺增生，白晝尿頻，尿不凈，尿等待，晚上夜尿4-5次，未予重視，自服前列康等藥無效。今日乏力明顯，遂來求診。查體：舌質暗紅，胖大，有齒痕，苔白根厚，脈沉弦。

分析：腎陽虧虛，膀胱氣化無權，故見尿頻，尿急。尿不凈，尿等待、夜尿增多。舌體胖大有齒痕，苔白根厚，脈沉弦，都是脾虛濕盛。病位在脾腎，病性屬陽虛、瘀斑。

辨證：脾腎陽虛，下焦瘀癥證。

治則：溫腎健脾，消癥化瘀。

選方：補陽健腎湯加減（劉寶厚教授經(jīng)驗方）。

用藥：生黃芪60克，當歸15克，鎖陽15克，仙靈脾15克，鎖陽15克，女貞子15克，莪術15克，菟絲子15克，川牛膝15克，王不留行15克，桃仁15克，紅花10克，益母草15克，穿山甲5克（搗碎沖服）水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服。連服14劑。

二診（6月5日）：尿頻、尿急、尿不凈癥狀明顯減輕，夜尿次數(shù)減少到2-3次。查體：舌質暗紅，胖大，齒痕，苔白，脈弦。效不更方，繼續(xù)服用上方14劑，水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服。

心得體會：該病西醫(yī)診斷為前列腺增生癥，中醫(yī)名曰癃閉。運用病位病性辨證，前列腺屬于中醫(yī)“腎”的范疇，尿頻、尿急、尿等待以及夜尿增多都是腎氣衰退，膀胱氣化無權所導致的，舌體胖大有齒痕屬脾虛濕氣不能運化，綜合分析：病位在脾腎，病性屬陽虛、瘀斑，故治以溫腎健脾，消癥化瘀，療效果然顯著。如果機械的照搬病位（前列腺），而不用傳統(tǒng)中醫(yī)的理論去概括，那么就不會取得如此的神效。

3 案例3

張某，女，35歲，教師，初診日期：2017年3月10日。

患者月經(jīng)每每提前2-3天，末次月經(jīng)3月7日，有血塊，經(jīng)色深黑，經(jīng)期前后易怒，喜食辛辣刺激物。近3天在暴怒之后出現(xiàn)胃脘脹滿，攻撐作痛，連及兩脅，納呆、噯氣，大便不暢。查體：舌質紅，苔薄白，脈弦。

分析：肝主疏泄，喜調達而惡抑郁。氣滯則血瘀，故見經(jīng)血有塊，經(jīng)色深黑；肝經(jīng)循行于脅肋，氣病攻竄，故見胃脘脹滿，攻撐作痛，連及兩脅；氣機不利，脾胃通降失調，故見納呆、噯氣，大便不暢，脈弦。綜合分析：病位在肝，胃，病性屬氣滯。

辨證：肝氣犯胃證。

治則：疏肝理氣，和胃止痛。

選方：柴胡疏肝散加減（《景岳全書》）加減。

用藥：柴胡15克，炒白芍12克，陳皮10克，炒枳殼12克，川芎10克，香附10克，炙甘草5克，益母草20克，茯苓20克，炒白術15克。水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服。連服14劑；

二診（3月24日）：脅肋脹痛明顯減退，食欲增進，大便成型，查體：舌質紅，苔薄白，脈弦，上方柴胡減量為10克，其他藥不變，每付藥水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服，連服14劑；

三診（4月7日）：月經(jīng)如期而至，再沒有提前，經(jīng)色暗紅，無血塊，未見明顯不適，查體：舌質紅，苔薄白，脈弦，上方益母草和茯苓減量為15克，白術減量為10克，其他藥不變，每付藥水煎2次兌勻，分3次飯后半小時溫服，連服14劑以觀后效。

心得體會：女子以肝為先天。肝主疏泄，喜調達而惡抑郁。但凡肝經(jīng)循行的部位比如咽喉部、乳房、脅肋等發(fā)病，都要考慮疏肝理氣；脾胃的通降也有賴于肝氣的生發(fā)，所以胃脘脹滿、納呆是肝氣犯胃的原因。運用病位病性辯證法，將諸多癥狀歸類在肝氣犯胃證內，理法方藥，一以貫之，所以療效確切，醫(yī)患都十分滿意。

4 結 論

正如恩師劉寶厚教授在新作《杏林耕耘拾珍——病位病性辨證精要》一書中寫的那樣:“我的專業(yè)雖然是臨床醫(yī)學，以腎臟病為主，但在門診和會診時常常也遇到一些其他系統(tǒng)的疑難雜癥，應用此種方法進行辨證，同樣確切有效。在病案討論時，采用病位病性辨證法分析病史，也容易為各級醫(yī)師理解和接受，”這確實是一種適用于中醫(yī)內、外、婦、兒科的相對簡易并且便于操作的診斷模式，非常值得大家學習和推廣。相信在不久的未來，越來越多的醫(yī)生和患者都能從中受益。