社區(qū)全科醫(yī)生培訓的實踐探討

王春剛 ，張 韌，張 穎，李芬富 ，倪秀石，段茗玉 ，劉 瑋 *

（1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.上海市松江區(qū)衛(wèi)生計生委，上海 201620）

全科醫(yī)生數(shù)量不足、質量低下的問題在我國普遍存在[1]，補充短板成為醫(yī)療管理部門的核心任務，全科醫(yī)生群體也具有強烈的培訓意愿[2]。然而，鑒于人力資源短缺的現(xiàn)狀，在職培訓尚沒有一致認同的管理方法[3]。2012年上海松江區(qū)衛(wèi)生計生委（以下簡稱衛(wèi)計委）開始探索對全區(qū)的社區(qū)醫(yī)生進行整體培訓的管理方式，并于2014年與我院簽訂“關于合作推進人才學科建設和重大疾病聯(lián)合攻關項目的框架協(xié)議書”（以下簡稱協(xié)議）。協(xié)議要求我院以導師制形式為松江區(qū)15個社區(qū)的46名全科醫(yī)生進行非脫產(chǎn)培訓，周期為兩年，即每周兩個半天。我院教育處借鑒全科醫(yī)學相關研究和繼續(xù)教育的實踐經(jīng)驗，采用了一系列教學管理辦法，現(xiàn)做如下總結。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為來自上海松江區(qū)15個社區(qū)的46名全科醫(yī)生，他們參加上海松江區(qū)衛(wèi)計委與我院聯(lián)合開展的全科醫(yī)生導師制培訓。學員職稱分布：副高級1人（2.2%），中級41人（89.1%），初級4人（8.7%）。培訓班的班主任由衛(wèi)計委和我院教育處各派一名干部擔任；學員分成3組，其中一組、二組15人，三組16人。每組選定組長一名，與班主任組成管理小組，針對培訓中的問題及時提出調整方案并負責實施。

1.2 方法

1.2.1 培訓管理 根據(jù)松江區(qū)衛(wèi)計委和社區(qū)要求，確定11個培訓?？疲ㄐ膬?nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、皮膚科、眼科、五官科、婦產(chǎn)科、急診科、普外科日間病房。主要培訓專科包括：心內(nèi)科（16人），帶教4人；呼吸科（8人），帶教2人；內(nèi)分泌科（10人），帶教4人。遴選副高級以上職稱的醫(yī)生作為導師，一對多或一對一帶教，培訓內(nèi)容包括：傳授?？评碚撝R、示范專科技能、通過具體病例培訓臨床思維能力。全科理論方面靠學員的自學和全科教研室的協(xié)助。教育處制訂實施方案及輪轉計劃，并向學員、導師公布，下發(fā)輪轉手冊。培訓期間要求按時參加教育處和各科室安排的?？萍叭评碚撆c技能授課，選擇參加醫(yī)院的繼續(xù)教育項目。

1.2.2 評價指標 具體考核項目及評分細則包括：（1）病例總結（case）：每月至少4個來自臨床觀察到的病例，記錄內(nèi)容包括病例的基本信息、臨床診療規(guī)范應用要點、院前或院外處理的經(jīng)驗或教訓?？偡?100分，按照 90～100分、80～89分、60～79分、＜60分評價為優(yōu)、良、合格、差 4個等級。（2）技能操作（skill）：總分100分，按照 90～100分、80～89分、60～79分、＜60分評價為優(yōu)、良、合格、差 4個等級。（3）撰寫論文（writing）：每年一篇，源于臨床。按照發(fā)表、完成、合格、未完成評價為優(yōu)、良、合格、差4個等級。（4）總體成績認定：基于上述3項指標，優(yōu)規(guī)定為3項優(yōu)或2項優(yōu)＋1項良；良規(guī)定為1項優(yōu)＋2項良或3項良；不合格規(guī)定為3項差或2項差＋1項合格；其余規(guī)定為合格。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用秩和檢驗，3個獨立樣本采用Kruskal-Wallis檢驗，2個獨立樣本采用Mann-Whitney檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓期間教學管理的調整

據(jù)心內(nèi)科和呼吸科學員反映，導師人數(shù)少、臨床任務重，學員來院時間短而分散，原培訓方案一對一帶教方式的效果差。經(jīng)過討論，提出導師制+排班制的改良方案，由同一個科室內(nèi)輪轉的學員組成學習團隊，統(tǒng)一排班，盡量保證覆蓋工作日；團隊成員之間實行交接班制度，保證本團隊成員熟悉本組病例的診治過程、轉歸、出入院。

2.2 年度考核成績

2.2.1總體成績及3項指標的成績分布情況 總體成績優(yōu)的7人（15.2%），良的5人（10.9%），合格的29人（63.0%），不合格的5人（10.9%）。病例總結、技能操作、撰寫論文總體評價比較，無顯著性差異（P=0.274）?！安睢奔墑e在病例總結、技能操作、撰寫論文中的占比分別為34.8%（16/46）、6.5%（3/46）和 41.3%（19/46），技能操作指標差的人數(shù)占比明顯少于另外兩個指標（P＝0.010），病例總結、撰寫論文兩個指標差的人數(shù)占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.522）。見表1。

表1 46名學員年度考核成績分布（人）

2.2.2 3個主要培訓?？撇±偨Y成績情況 心內(nèi)科病例總結成績差的人數(shù)比例明顯多于呼吸科、內(nèi)分泌科（P=0.047）；呼吸科、內(nèi)分泌科病例總結成績差的人數(shù)比例比較，無顯著性差異（P=0.887），見表 2。

表2 3個主要培訓?？撇±偨Y成績分布[n（%）]

2.2.3 3個主要培訓?？谱珜懻撐某煽兦闆r 3個主要培訓?？谱珜懻撐某煽?nèi)藬?shù)分布比較，無顯著性差異（P=0.164），見表3。

表3 3個主要培訓專科撰寫論文成績分布[n（%）]

3 討論

3.1 我國與歐美全科醫(yī)生培訓方面的對比

在歐美國家，全科醫(yī)生的培養(yǎng)十分嚴格，一般包括臨床醫(yī)學教育和全科醫(yī)學規(guī)范化培訓[4]，除此之外，往往還需要基礎知識（人類學、社會學、生物學等）培訓，考核合格后方能取得全科醫(yī)生上崗證，總共需要近十年的時間。嚴格的培養(yǎng)體系源于完整的全科醫(yī)學理念，即以區(qū)域主要健康問題為中心，對相關的預防、治療、康復和護理等?？浦R技能進行組合與重構，對人群系統(tǒng)性風險進行評估與管理。我國全科醫(yī)生培訓起步晚，雖然大多數(shù)全科醫(yī)生都受過系統(tǒng)的醫(yī)學教育，但仍然顯得能力不足，其原因包括對全科醫(yī)生的概念認識不足、對全科醫(yī)生應具備的能力缺乏合理的界定以及社區(qū)醫(yī)療水平低下等[5-6]。這些因素導致一系列問題長期存在。第一，培訓不足；第二，病人不足導致實踐不足；第三，診治能力有限。2010年上海市開始實施全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）———全科培訓細則》。顯然，提高社區(qū)醫(yī)師的崗位勝任力仍然是重要任務。

近十年我國全科醫(yī)生來源于經(jīng)過短期轉崗培訓的?？漆t(yī)師，因學歷層次和職稱有所不同，導致全科醫(yī)生水平參差不齊，這些不足需要依靠繼續(xù)教育來彌補。然而因為沒有嚴格的分級診療管理規(guī)定，病人多涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生缺乏有目的的培訓，更少有臨床實踐的機會，逐漸處于邊緣地位。面對這樣的局面，誰來對全科醫(yī)生進行培訓、他們應該在哪里進行實踐成為關鍵問題。

當前多數(shù)社區(qū)培訓醫(yī)生的做法是社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織某方面的業(yè)務學習，請上級醫(yī)院專家講授一些新知識、新技術，可關鍵問題是實踐不足，甚至缺乏所需的設備和器械。還有一種培訓方式是全科醫(yī)生參加上級醫(yī)療單位的繼續(xù)教育項目，但因缺乏實習和回到本單位條件不足而難以開展相關項目[7]。近年來，一些綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行了雙向轉診合作，把社區(qū)醫(yī)療和綜合醫(yī)院某個專科聯(lián)系起來，建立一個體系，社區(qū)醫(yī)療成為院前就診網(wǎng)絡的延伸，綜合醫(yī)院的?？瞥蔀槿漆t(yī)生的培養(yǎng)基地[8]。然而，目前大醫(yī)院人力資源匱乏，導致這種合作多數(shù)難以持續(xù)開展。

3.2 基于區(qū)衛(wèi)計委與綜合性醫(yī)院合作的導師制社區(qū)全科醫(yī)師培訓的特點

導師制項目的要點如下：（1）大型綜合性醫(yī)院擁有多個?？婆嘤柣睾腿婆嘤柣?，理論和技能培訓基礎好，有大量病人，能夠保證學員實踐。（2）學員一邊繼續(xù)社區(qū)工作，一邊培訓，帶著問題學習，帶回技能實踐。（3）區(qū)衛(wèi)計委統(tǒng)籌規(guī)劃，以項目促培訓，集中培訓、團隊學習，有利于高效、大量地培訓在職社區(qū)醫(yī)生。針對該項目，我院教育處將其作為一項課題進行研究，力求借鑒全科醫(yī)學的相關研究和繼續(xù)教育實踐經(jīng)驗，形成可持續(xù)改進的教育管理體系。管理框架包括3個方面：一是細化培訓和考核內(nèi)容，二是明確帶教職責，三是建立組織框架?！傲私馊夅t(yī)院的新理論、新技術”是培訓的主要目標，但如何評價培訓效果需要落實。因此，教育處編制了輪轉手冊，要求學員按時記錄病例總結、技能操作、撰寫論文等內(nèi)容，在年度考核中進行具體評價。培訓期間要求學員按時參加教育處和各科室安排的?？萍叭评碚摗⒓寄苁谡n，選擇參加醫(yī)院的繼續(xù)教育項目。由于中級職稱的學員占多數(shù)（89.1%），因此遴選副高級以上職稱的醫(yī)生作為帶教導師，其職責是傳授?？评碚撝R和技能，解讀診治流程和疑難病例，提供科研論文支持，與學員探討院前院外的處理經(jīng)驗和理念，而全科理論靠學員的自學和全科教研室的協(xié)助。我院教育處聯(lián)合區(qū)衛(wèi)計委組建班級，以保證培訓期間根據(jù)學員反饋調整培訓管理方法。

3.3 培訓質量

完整的管理框架和持續(xù)改進的管理理念發(fā)揮了良好的作用，提高了培訓質量，其中改良一對一培訓方案為導師制+排班制培訓方案對保證培訓持續(xù)高效地進行起到了重要作用。

通過對年度考核的分析發(fā)現(xiàn)，病例總結、技能操作、撰寫論文總體評價比較，無顯著性差異（P=0.274），但“差”級別的人數(shù)比例在病例總結和撰寫論文中分別占34.8%和41.3%，說明超過1/3的學員不合格。案例教學法已被證明是良好的培訓方式，本次培訓要求學員進行病例總結，發(fā)現(xiàn)了一些問題：病例材料不規(guī)范；未包括必要的陰性表現(xiàn)；沒有明確的指南或共識的出處；違反指南的要點未闡明；院前、院外社區(qū)照護要點是否有指導意義未分析說明等。隨后進行了相關調查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這些問題的主要原因包括：（1）三級疾病譜偏窄，而社區(qū)以常見病為主，學員對部分內(nèi)容不理解；（2）學到的知識和技能在社區(qū)應用不足，缺乏興趣；（3）在職學習的連續(xù)性差，影響了學習效果。心內(nèi)科學員病例總結成績差的人數(shù)比例多于呼吸科和內(nèi)分泌科（P=0.047），說明科室的帶教未能照顧到多數(shù)學員。這可能與心內(nèi)科學員人數(shù)過多（16人，占34.8%），導致管理不足有關，教學管理仍需改進。撰寫論文表現(xiàn)出的問題是論文未完成或質量差。多數(shù)學員反映，值得研究的課題很多，但沒有能力進行科研設計。另外，文字表達能力差、時間不足也影響了論文的撰寫。

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