酒泉市人民醫(yī)院輔助用藥使用現(xiàn)狀及管理成效

劉 靜

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

輔助用藥一般包括營養(yǎng)支持藥、預防并發(fā)癥藥、調理類中成藥等，臨床主要用于腫瘤、手術、肝病、心腦血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的輔助治療[1]。由于輔助用藥的適應證相對較廣，在臨床疾病治療中易導致該類藥物不合理應用，結果不僅引起不良反應，增加患者負擔，更造成國家醫(yī)療資源浪費。國務院辦公廳《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》強調：“建立處方點評和醫(yī)師約談制度，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，明確醫(yī)師處方權限，處方涉及貴重藥品時，應主動與患者溝通，規(guī)范用量，努力減輕急性、長期用藥患者藥品費用負擔。”[2]2017年，國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》也再次提出：“落實處方點評、中醫(yī)藥辨證施治等規(guī)定，重點監(jiān)控抗生素、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品的使用，對不合理用藥的處方醫(yī)生進行公示，并建立約談制度?！盵3]為加強對輔助用藥的管理，我院通過對輔助用藥使用現(xiàn)狀進行調研，整理出不合理用藥清單，自2015年9月起制訂系列措施加強輔助用藥管理，收到了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院臨床科室2014年9月至2015年8月（管理前）及2015年9月至2016年8月（管理后）輔助用藥的數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、單價、用藥金額等。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集藥物使用相關信息，運用Excel軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.2 方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)計算醫(yī)院各科室輔助用藥銷售金額占比，管理前臨床藥師對輔助用藥使用金額占比較高的科室專門抽取病歷，進行用藥合理性點評，整理出輔助用藥不合理使用清單，實施管理后再進行專項點評，將結果進行對比分析。

1.3 輔助用藥干預管控措施

1.3.1 整理輔助用藥不合理使用清單 臨床藥師共抽取管理前1 500份病歷中5 791條輔助用藥醫(yī)囑進行專項點評，整理出輔助用藥不合理使用清單，見表1。

1.3.2 建立輔助用藥分級管理辦法 臨床藥師根據(jù)整理出的輔助用藥不合理使用清單，查找資料對醫(yī)院現(xiàn)有的輔助藥物進行逐一論證，淘汰清退部分不良反應率高、品種規(guī)格多且價格高、存在違規(guī)使用的藥物。同時，對最終確定的輔助性藥品目錄進行系統(tǒng)分類，根據(jù)藥物作用特點、臨床療效、安全性及經濟性等因素，實行非限制使用、限制使用及特殊使用三級管理制度，規(guī)定不同級別醫(yī)師的使用權限，并通過信息系統(tǒng)進行質控。

1.3.3 加強臨床的培訓宣傳 臨床藥師在全院范圍內開展國家藥物政策[2-3]宣傳會，針對整理出的輔助用藥不合理使用清單，專門召開臨床不合理用藥典型案例解析培訓會，加大對輔助用藥規(guī)范使用的培訓力度。同時，臨床藥師下臨床，指導臨床合理使用藥物，并收集用藥信息，提供用藥咨詢。對于列入特殊使用級管理的輔助用藥，必須經科室主任簽字，臨床藥師對其使用合理性進行評估后方可使用。

1.3.4 持續(xù)開展輔助用藥專項點評 每月對醫(yī)院全部藥品使用及輔助用藥情況進行數(shù)據(jù)排序，分析藥物使用情況。對輔助用藥使用金額占比較高的科室進行專項用藥點評，每個科室排名前3位的醫(yī)生，各抽取5份病歷進行專項檢查，評價用藥合理性。對發(fā)現(xiàn)的過度不合理使用情況予以干預：（1）向所在科室反饋并要求改正；持續(xù)跟蹤該科室用藥情況，沒有改正或改正不明顯的，加大專項點評力度，對符合不合理用藥結果的納入醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄[4]并進行全院通報。并對存在的問題通過書面形式向醫(yī)生進行反饋。仍無改正者由藥事管理和治療學委員會建議醫(yī)教部進行處方權干預。（2）對存在過度銷售的輔助用藥采取供應商約談，藥品限量采購、控量管理的干預措施。（3）將輔助用藥專項點評結果和藥品管控干預措施及時以藥品預警干預信息通報形式向全院發(fā)布，進一步加強對輔助用藥規(guī)范使用的引導作用。

表1 輔助用藥不合理使用表現(xiàn)

2 結果

2.1 管理前后輔助用藥合理性變化情況（見表2）

表2 管理前后輔助用藥使用合理性變化情況

由表2可見，管理后醫(yī)師開具輔助用藥的醫(yī)囑數(shù)明顯減少，輔助用藥使用不合理比例由管理前的53.29%下降至管理后的18.41%。

2.2 管理前后輔助用藥不合理使用表現(xiàn)變化情況（見表3）

表3 管理前后輔助用藥不合理使用表現(xiàn)變化情況

管理前后輔助用藥不合理表現(xiàn)均以無適應證用藥占比最高；其次為超劑量用藥、給藥途徑不合理，但管理后均較管理前占比明顯下降。管理后超給藥人群用藥及其他不合理現(xiàn)象已完全糾正。

2.3 管理前后輔助用藥占比變化情況

輔助用藥金額占比由管理前的35.46%下降至管理后的31.32%，見表 4。

表4 管理前后輔助用藥占比變化情況

2.4 管理前后輔助用藥銷售分布變化情況（見表5）

由表5可見，管理后我院輔助用藥品種數(shù)及規(guī)格數(shù)分別較管理前減少了25和44個，輔助用藥銷售金額較管理前下降了16.16%。

3 討論

應用輔助藥物的意義在于提高一線治療藥物的療效，減少藥物不良反應，提高患者生活質量，并縮短住院時間，加快疾病痊愈速度[4]。輔助用藥如果應用得當，有利于患者疾病的治療，不僅能夠縮短住院時間，而且能夠減少住院費用，使國家醫(yī)療資源得到有效配置；反之，則會因為聯(lián)合用藥品種的增加或藥品的不必要使用而增加患者經濟負擔。

3.1 輔助用藥不合理使用現(xiàn)狀

由表1可見，我院輔助用藥存在的問題較多，其中最典型的是無適應證用藥，尤其表現(xiàn)為將功能主治活血、化瘀、通脈，用于冠心病穩(wěn)定性心絞痛疾病的中藥注射劑作為“基礎套餐”廣泛用于各類疾病。其次是超劑量用藥，仍然集中在中藥注射劑的使用上，這主要與部分臨床醫(yī)生用藥安全意識不強，法律意識不強，錯誤認為中藥毒副作用不明確，較西藥相比更為安全有關。事實上超大劑量用藥并不一定能帶來額外的益處，反而會增加患者的經濟負擔和發(fā)生毒副作用的風險。

中藥注射劑成分復雜，基礎研究不足，安全性資料非常有限，據(jù)《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2016年）》中指出[5]：全國藥品不良反應監(jiān)測網絡共收到中藥注射劑不良反應報告達25.02萬例次，主要涉及活血化瘀類、清熱解毒類、益氣養(yǎng)陰類等中藥注射劑，提示應關注上述類別藥品用藥風險，及時采取風險控制措施。因此，加強對中藥注射劑臨床合理使用的干預是我院輔助用藥管控的重點工作。

表5 管理前后輔助用藥銷售分布變化情況

3.2 輔助用藥使用合理性變化

鑒于中藥注射劑臨床不合理使用現(xiàn)象突出的問題，重點加強對中藥注射劑的管控，如將部分日費用較高、臨床過度使用量大、超劑量用藥現(xiàn)象嚴重的14個中藥注射劑淘汰清退，制訂中藥注射劑臨床使用規(guī)范，要求臨床使用中藥注射劑時按照中醫(yī)辨證施治原則，嚴格掌握用藥適應證，依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》，單獨使用，同一功能主治藥物不得聯(lián)合用藥；禁止與其他藥品混合配伍使用；中藥與中藥、中藥同西藥續(xù)滴時必須沖管等。對其他輔助用藥我們在制訂藥品采購計劃時，采取限量采購、控量管理，從源頭上控制輔助用藥的用量，并密切關注該類藥品的流向。

同時，通過持續(xù)不斷的專項點評、輔助用藥動態(tài)監(jiān)測及超常使用預警干預，醫(yī)師開具輔助用藥的醫(yī)囑數(shù)明顯減少，輔助用藥使用不合理率也明顯下降。尤其是超劑量用藥現(xiàn)象得到了有效控制，超給藥人群用藥等不合理現(xiàn)象已完全得到糾正。

3.3 輔助用藥銷售分布變化

結合我院輔助用藥使用現(xiàn)狀，醫(yī)院剔除了25個品種、44個規(guī)格的輔助用藥，輔助用藥銷售金額占比明顯下降。由于中藥注射劑在冠心病、心絞痛、高血壓等慢性病及抗腫瘤輔助治療中具有一定優(yōu)勢[6-8]，臨床藥師對其在心腦血管等專科的使用未進行嚴格限制，因此管理后中藥注射劑的使用仍排名第一。同時，部分改善循環(huán)類及增強組織代謝類的西藥品種，如依達拉奉、丹參酮IIA磺酸鈉、前列地爾、曲克蘆丁腦蛋白水解物等，臨床藥師認為其在心腦血管等其他專科應用相對循證醫(yī)學證據(jù)較強[9-10]，故在專項點評過程中，對于在?？萍膊∵m應證范圍內的輔助用藥沒有強制干預，所以這兩類藥物使用量排名靠前。管理后下降幅度最明顯的是新型糖類及電解質補充劑，該類藥品普遍存在無指征、充當溶媒等過度使用現(xiàn)象，因此我院剔除了轉化糖電解質注射液等4個品種6個規(guī)格，并下發(fā)《關于規(guī)范臨床藥品溶解使用溶媒的通知》，嚴格限定了該類制劑的應用指征，在應用合理性上得到了有效規(guī)范。

4結語

輔助治療藥品的不合理使用已成為阻礙臨床醫(yī)療質量提高的重要因素[11]。由于使用輔助用藥目前尚缺乏客觀和系統(tǒng)的評價依據(jù)，要糾正輔助用藥不合理使用的“頑疾”，就需要發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用，通過發(fā)現(xiàn)臨床藥物治療過程中存在的問題，查找、應用高質量藥物使用循證證據(jù)，引導臨床醫(yī)生轉變觀念，改變長期以來過度依賴輔助用藥的習慣，在臨床用藥時既考慮藥物的安全有效性，也考慮其費用，充分為患者著想，真正做到安全、有效、經濟的應用。

[1]韓冰，喻軼群，楊其蓮，等.2010—2011年上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院輔助用藥使用分析[J]．實用醫(yī)技雜志，2013，20（3）：229-231.

[2]國務院辦公廳.關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見[S]．國辦發(fā)[2015]7號.

[3]國務院辦公廳.關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見[S]．國辦發(fā)[2017]13 號.

[4]韓爽，鐘敏濤，李錦，等.我國輔助用藥應用現(xiàn)狀及管理對策初探[J]．中國藥學雜志，2016，51（8）：678-682.

[5]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2016年）[EB/OL].[2017-04-28].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/124407.html.

[6]陶翠.中藥注射液治療心血管疾病簡況[J].實用中醫(yī)內科雜志，2014，28（7）：180-181.

[7]李娟娟，鄭春茂，武愛娣.2015年醫(yī)院抗腫瘤中藥注射劑臨床應用分析[J].中國藥業(yè)，2016，25（16）：75-77.

[8]中華醫(yī)學會神經病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]．中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[9]丹參酮IIA磺酸鈉注射液規(guī)范治療專家組.丹參酮IIA磺酸鈉注射液臨床應用專家建議[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（12）：1261-1264.

[10]中華醫(yī)學會外科分會血管外科學組.下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95（24）：1883-1896.

[11]孫道開.醫(yī)院輔助治療用藥的管理模式探討[J].醫(yī)藥導報，2014，33（1）：128-129．