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      大骨瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷患者的療效分析

      2018-01-12 09:22:28柏魯寧周振國張毅柯尊華暢濤趙曉平
      關鍵詞:硬膜腦膜瞳孔

      柏魯寧 周振國 張毅 柯尊華 暢濤 趙曉平

      重型顱腦損傷(severe traumatical brain injury,sTBI)患者的死亡率一直高居不下,尤其是老年患者,病死率高達60%[1]。大骨瓣減壓術(decompressive craniectomy,DC)自1901年由Kocher提出用于治療創(chuàng)傷后難治性腦水腫,此后廣泛應用于sTBI患者的救治,臨床療效肯定,但對老年患者的臨床療效報道較少[2]。本文回顧性分析陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科自2009年1月至2014年1月收治的112例行DC治療的老年sTBI患者的臨床資料,觀察其術后近期主要并發(fā)癥并分析預后,現(xiàn)報道如下。

      一、資料與方法

      1.一般資料:本組患者112例,均>60歲,按江基堯等[3]的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》行DC術。其中男性59例,女性53例,年齡60~80歲,平均(71.7±0.48)歲?;颊咧聜颍航煌▊?66例(58.9%),摔傷 18例(16.1%),其他 28例(25.0%)。本組患者入院時GCS評分平均6.1分;受傷至手術的時間為 1.5~52.0 h,平均(7.42±0.32) h;雙側瞳孔等大、等圓者54例,一側瞳孔散大或雙側瞳孔散大者58例;術前中線移位<1 cm者 46例,≥1 cm者66例;術前基底池形態(tài)正常者37例,受壓、閉塞者75例;術前血糖≤11.1 mmol/L者45例,>11.1 mmol/L者 67例。排除標準:合并多發(fā)傷、休克、多器官功能障礙者,近6個月內(nèi)口服抗凝藥者。

      2.手術方法:采用標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療,在發(fā)際內(nèi)做中線-頂結節(jié)-顴弓連接起來的大問號皮瓣[4]。采用游離骨瓣,大小約為12 cm×15 cm,常規(guī)咬除蝶骨嵴,骨窗下緣應平中顱窩底。如有硬膜外血腫,則需先清除血腫,再緩慢弧形剪開硬腦膜,防止腦膨出,清除硬膜下血腫、挫裂壞死的腦組織及腦內(nèi)血腫,若腦博動弱,切除顳葉充分減壓,徹底止血后,四周嚴密懸吊硬腦膜,腦膜腱減張縫合修補硬腦膜,去除骨瓣,常規(guī)關顱。

      3.并發(fā)癥及預后:統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥情況。隨訪6個月,使用GOS評分統(tǒng)計其預后,GOS 1~3分為預后不良,4~5分為預后良好[3]。

      二、結果

      1.術后并發(fā)癥:遲發(fā)性顱內(nèi)血腫22例(19.6%),硬膜下積液 31例(27.7%),腦積水 26例(23.2%),腦膨出18例(16.1%),顱內(nèi)感染 4例(3.6%),其余患者無術后并發(fā)癥。

      2.預后:112例患者隨訪6個月,預后良好26例(23.2%),預后不良 86例(76.8%),其中死亡 63例(56.3%)。

      三、討論

      顱內(nèi)壓增高是導致sTBI患者死亡的主要原因之一[5]。DC可切除部分顱骨,增加顱腔容積從而降低顱內(nèi)壓力,在臨床上廣泛應用于sTBI患者的救治[6]。據(jù)文獻報道[7],DC術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率(不分年齡):遲發(fā)性顱內(nèi)血腫7.0%~11.1%,硬膜下積液21.3%~26.5%,腦積水9.7%~29.4%,腦膨出16.6%~27.8%,顱內(nèi)感染2.8%~5.9%。本組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于文獻報道,分析其原因,可能為老年患者由于合并腦動脈硬化,腦血管反應差,導致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多見;老年患者多存在不同程度腦萎縮,容易并發(fā)硬膜下積液;部分老年患者全身營養(yǎng)狀況差,合并糖尿病、肺部感染等因素影響傷口愈合,繼發(fā)顱內(nèi)感染。這些并發(fā)癥都會影響患者預后[8]。

      老年sTBI患者因年齡大,各器官功能差,手術耐受能力差,死亡率高達60%左右[9]。本文112例老年sTBI患者,死亡63例(56.3%),與文獻報道基本一致。由于老年人都有不同程度的腦萎縮,使顱腔內(nèi)代償容積也隨之增大,當顱內(nèi)占位性容積增加20%甚至以上時才出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀,待臨床出現(xiàn)意識及瞳孔變化時,顱內(nèi)往往已形成較大的血腫,腦疝形成,此時行DC手術預后不佳[10]。所以,早期應嚴密觀察病情變化,及時動態(tài)復查顱腦CT,力爭早期手術。

      sTBI患者DC術后的預后與入院時GCS評分、術前中線移位、術前基地池形態(tài)、瞳孔變化、受傷至手術時間和術前血糖等因素有關[11]。在所有影響DC術后患者預后的因素中,入院時GCS評分是公認的預后影響因素,傷后GCS評分越低,預后越差[12]。研究顯示,死亡的大多數(shù)患者GCS評分為4~6分,而預后較好的患者GCS評分大多在8分以上[13]。張毅等[14]研究表明,入院時GCS評分低,腦疝形成,伴有高血糖、低氧血癥的老年sTBI患者死亡率高。許暉等[15]發(fā)現(xiàn)低血壓也是影響老年sTBI患者DC術預后的危險因素,尤其是當顱腦損傷后收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時,由于不能維持有效的腦灌注壓,易導致腦水腫加重,進而引起顱內(nèi)壓升高,加重腦損傷。

      總之,老年sTBI患者死亡率高,經(jīng)DC術后并發(fā)癥多,傷后早期要嚴密觀察病情,積極防治術后并發(fā)癥以降低死亡率,改善預后。

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