亞低溫治療在重癥重型顱腦損傷術(shù)后患者的應(yīng)用及護(hù)理

唐 敏，文 藝

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006）

亞低溫治療可以通過(guò)多種病理機(jī)制保護(hù)顱腦創(chuàng)傷后的神經(jīng)功能[1]，對(duì)顱腦損傷及顱腦手術(shù)后腦功能的恢復(fù)具有重要的作用[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，亞低溫治療已廣泛應(yīng)用于重型顱腦手術(shù)后患者。可降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗，改善血管的通透性，減輕腦水腫及肺水腫，提高血中含氧量，促進(jìn)新陳代謝，改善心肺功能及微循環(huán)等目的。重癥重型顱腦損傷術(shù)后患者腦水腫在術(shù)后極易發(fā)生，及早實(shí)施亞低溫治療非常有必要。就本科室36例患者亞低溫治療的護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，其中男28例，女8例，均經(jīng)頭顱CT掃描確診為重型顱腦損傷術(shù)后患者，評(píng)估重型顱腦術(shù)后患者GCS≤8分，頭顱CT可見(jiàn)明顯的腦水腫，占位效應(yīng)式中線結(jié)構(gòu)有移位，短時(shí)間內(nèi)不能蘇醒且腦水腫有進(jìn)展加重的可能。

1.2 亞低溫治療

開(kāi)展亞低溫治療在術(shù)后6～8小時(shí)盡早開(kāi)展，制定好亞低溫流程并實(shí)施。首先要制定亞低溫治療的目標(biāo)體溫（32～35℃），2小時(shí)內(nèi)選擇無(wú)創(chuàng)-低溫治療儀（冰毯）將體溫降到目標(biāo)溫度，實(shí)施亞低溫誘導(dǎo)，越快越好，盡快達(dá)到目標(biāo)體溫，我們選用鼻腔溫度、直腸溫度。計(jì)劃亞低溫治療維持時(shí)間，48～72小時(shí)，或個(gè)體化。在治療過(guò)程嚴(yán)格遵醫(yī)囑舒芬太尼+右美托咪定/咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，首劑予負(fù)荷量。若患者出現(xiàn)寒顫，遵醫(yī)囑順阿曲庫(kù)胺肌松治療，每日不需喚醒計(jì)劃。制定復(fù)溫計(jì)劃，盡量采取控制性復(fù)溫，每天復(fù)溫不超過(guò)1℃，每4小時(shí)溫度不超過(guò)0.2℃，每日填寫(xiě)亞低溫治療記錄單。

2 護(hù)理措施

2.1 環(huán)境要求

將患者至于22～24℃的通風(fēng)、安靜的房間，室內(nèi)相對(duì)濕度50-60%，每日消毒病房及床單位、儀器表面擦拭消毒，減少探視。在降溫毯上墊上薄單，置于患者軀干下，既不影響降溫效果，又可以保護(hù)患者皮膚不被凍傷[4]。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

每小時(shí)觀察患者顱腦生命征，若瞳孔不等大或散大，立即報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。密切觀察患者意識(shí)情況，若較前加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者的視乳頭是否水腫，有無(wú)嘔吐，肌力、肌張力的情況。

2.3 生命體征的監(jiān)測(cè)

持續(xù)使用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命征，維持平均動(dòng)脈80～100 mmHg，CVP10CH2O以上，心率50-100次/分，密切觀察血壓情況。查看患者呼吸的節(jié)律、頻率、深淺，維持Spo2≥95%以上。機(jī)械通氣患者，氣囊壓力25-30 cm H2O，每4小時(shí)測(cè)一次壓力，無(wú)禁忌抬高床頭≥30°，口腔護(hù)理3次/日以上等預(yù)防VAP發(fā)生。持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，降溫時(shí)應(yīng)越快越好，盡量1～2小時(shí)用冰毯、冰塊、酒精擦浴等方法達(dá)到目標(biāo)溫度，亞低溫治療患者維持階段避免溫度波動(dòng)過(guò)大，全天溫度波動(dòng)＜0.5℃。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防

2.4.1 寒顫或抽搐

患者一旦發(fā)生寒顫或抽搐，腦組織基礎(chǔ)代謝率提升3倍至4倍，將抵消亞低溫帶來(lái)的益處。遵醫(yī)囑嚴(yán)格鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，整個(gè)亞低溫過(guò)程中不能喚醒。出現(xiàn)寒顫時(shí)，立即遵醫(yī)囑使用肌松藥物打斷，觀察藥物效果，再調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，做好護(hù)理記錄。

2.4.2 心率失常

最常見(jiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)緩，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑使用升心率維持心率≥50次/分，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，報(bào)告醫(yī)生，終止亞低溫治療。使用冰毯時(shí)，患者可能發(fā)生室顫 ，密切監(jiān)護(hù)患者ECG、心率情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.4.3 感染

有研究表明，亞低溫治療5天之內(nèi)，機(jī)體免疫力不會(huì)出現(xiàn)明顯下降。如果超過(guò)5天，要注意免疫力下降、感染加重的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察治療效果。做好三大導(dǎo)管感染的預(yù)防措施，每日評(píng)估感染情況。

2.4.4 水、電解質(zhì)紊亂

顱腦術(shù)后患者降顱壓，遵醫(yī)囑脫水治療。因此脫水治療過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水電解質(zhì)、腎功能的動(dòng)態(tài)變化，以便及時(shí)地為醫(yī)生提供信息，做出相應(yīng)的調(diào)整[5]。計(jì)每小時(shí)的尿量，根據(jù)患者的CVP、心率、動(dòng)靜脈血?dú)馇闆r，維持患者的出入量。適時(shí)遵醫(yī)囑檢查電解質(zhì)情況，及時(shí)補(bǔ)充，維持水電解質(zhì)正常。

2.5 管道、皮膚護(hù)理

觀察頭部引流管引流液的性質(zhì)、量，引流管保持通暢，固定好，翻身動(dòng)作輕柔，保護(hù)好頭部，吸痰或外出檢查、搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)夾閉引流管。亞低溫治療30分鐘內(nèi)，要觀察患者皮膚情況，觀察有無(wú)凍傷，四肢循環(huán)、皮溫情況。2小時(shí)翻身一次，及時(shí)查看皮膚。每天清潔臉部，及全身皮膚，保持皮膚完整性?？墒褂觅惸w潤(rùn)泡沫壓瘡貼保護(hù)骶尾，及骨突出，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.6 復(fù)溫護(hù)理

將無(wú)創(chuàng)-低溫治療儀水溫和體溫不斷往上調(diào)節(jié)，采取控制性復(fù)溫，每天復(fù)溫≤1℃，且每四小時(shí)復(fù)溫≤0.2℃，逐漸減鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，讓患者體溫慢慢趨于正常。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命征有無(wú)改變，有無(wú)寒顫或抽搐，胃儲(chǔ)留及皮膚情況，嚴(yán)格控制體溫情況，達(dá)到預(yù)定效果。

3 討 論

亞低溫治療具有腦保護(hù)作用，可降低腦組織細(xì)胞氧耗量，減少乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織細(xì)胞的損害；亞低溫狀態(tài)下能減少自由基的產(chǎn)生，并中斷氧自由基的連鎖反應(yīng)[6]。亞低溫治療對(duì)重型顱腦術(shù)后患者操作簡(jiǎn)單，安全有效，無(wú)明顯并發(fā)癥，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用。由此，在亞低溫治療期間，降低體溫，維持體溫，恢復(fù)體溫，做好個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)的整體護(hù)理尤為重要，提高患者的生存率，降低致死率和致殘率，提供優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理服務(wù)十分重要，從而提高重型顱腦術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

[1] Dietrich D ,Atkins C,Bramlett H,Protection in animal models of brain and spinal cord iniury with mild to moderate hypothermia[J].J Neurotauma,2009,26(3):301-312.

[2] 徐奕莎,劉玉紅,劉 蜀,等.亞低溫治療重型顱腦損傷患者的效果觀察與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2012,25(19):2426-2427.

[3] 劉慶梅,高 瑛,張文芳,等.亞低溫治療重型顱腦損傷28例療效觀察與護(hù)理[J].新醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2009.6(1)0:128-129.

[4] 章廣軍.亞低溫治療的臨床應(yīng)用.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2006,19(2):1554-1555.

[5] Mckean S.Induced moderate hypothermiaafter after cardiac arrest.AACN Adv Crit CARE,2009,20(4).

[6] 馬淑智,呂漢文.腦出血患者亞低溫療法的療效及血清SOD、ET的影響[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué),2005,3(3):19-20.