芻議肝血管瘤的影像學(xué)診斷

王冠予，康文迪

（貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)，貴州 貴陽 550004）

肝血管瘤（Hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常見的肝臟良性腫瘤，約占肝良性腫瘤的84%，常見于30至60歲間，且女性多發(fā)。臨床表現(xiàn)看HCH缺乏特異性，難以診斷，且重點(diǎn)在于與肝惡性腫瘤的鑒別診斷上。隨著影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，如超聲、CT、MRI等設(shè)備的升級(jí)，極大提高了HCH定位和定性診斷的準(zhǔn)確性。

1 病因及病理特征

HCH的病因尚不明，一般認(rèn)為是先天發(fā)育異常，胚胎期血管內(nèi)皮異常增生致肝臟末梢血管畸形，形成血管瘤。另外研究[1]表明，有些血管瘤有雌激素受體，它們?cè)谇啻浩凇⑷焉锲诨蚩诜茉兴?、雄激素及類固醇治療后生長(zhǎng)且速度加快，提示雌激素對(duì)HCH有重要的影響。HCH的血管大多來于固有肝動(dòng)脈，少數(shù)來自肋間和肝包膜動(dòng)脈。HCH內(nèi)主要是血管瘤血管及少量正常動(dòng)脈血管，血管瘤常系假性包膜[2]。

2 臨床表現(xiàn)

HCH通常發(fā)展緩慢，具體表現(xiàn)與患者年齡、性別、身體狀況及腫瘤大小、部位、增長(zhǎng)速度均有關(guān)。HCH常見單發(fā)，也有多發(fā)，大小不一。一般直徑＞4 cm的血管瘤即定義為巨大血管瘤。多數(shù)瘤體小時(shí)無任何明顯癥狀和體征，增大后可出現(xiàn)非特異性癥狀。右上腹部疼痛最常見，其他有食欲下降、惡心、嘔吐、腹部不適、飽脹等。少數(shù)可出現(xiàn)白蛋白、血小板等凝血因子減少相關(guān)疾病[3]。嚴(yán)重的血管瘤破裂出血可致失血性休克，危及生命。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 超聲

3.1.1 B型超聲

HCH的回聲類型主要有四種：（1）高回聲型：最多見，內(nèi)部回聲均勻致密，呈篩孔狀；（2）低回聲型：較少見，內(nèi)部低回聲為主，周邊有高回聲環(huán)繞，呈浮雕或花瓣樣改變；（3）混合回聲型：主要見于較大血管瘤，其內(nèi)高、低、無回聲的混合，呈粗網(wǎng)狀的改變；（4）無回聲型：其內(nèi)無回聲，但透聲比肝囊腫較差。

3.1.2 彩色多普勒

HCH內(nèi)血流速度較慢，常難以測(cè)到血流信號(hào)。若可以檢測(cè)到，可能是存在病灶內(nèi)動(dòng)脈-門靜脈分流，多在腫瘤邊緣區(qū)看到豐富的彩色血流環(huán)繞。脈沖多普勒可測(cè)及動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)多＜0.6[4]。彩色多普勒能量圖以能量方法顯示血管內(nèi)血流，其檢測(cè)靈敏度高。

3.1.3 超聲造影

HCH典型表現(xiàn)為：動(dòng)脈期邊緣區(qū)先顯影，呈環(huán)形或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，逐漸向中央填充，后中間充盈，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)增強(qiáng)；門脈期病灶被完全或部分填充，呈團(tuán)塊狀，且高回聲或等回聲；延遲期造影劑消退較慢，可呈等回聲改變。若瘤體較大，其中央可填充不完全，為不規(guī)則的無回聲區(qū)[5]。

3.2 CT

3.2.1 平掃

在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊，CT值約30 HU。病灶較大時(shí)，病灶中央可見更低密度區(qū)，呈不規(guī)則形、裂隙形或星形，多為偏心性。這種低密度改變可能由中央瘢痕或血栓或出血引起[6]。

3.2.2 增強(qiáng)

在快速注射對(duì)比劑后20～30 s的動(dòng)脈期，可見腫瘤邊緣散在的斑片狀結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化灶，接近同層強(qiáng)化的大血管密度；在注射對(duì)比劑50～60 s的門脈期，可見散在的強(qiáng)化灶相互融合，且擴(kuò)展到腫瘤中央；數(shù)分鐘后延遲期，整個(gè)腫瘤中心增強(qiáng)，強(qiáng)化程度逐漸降低，但增強(qiáng)密度仍高于或等于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，與靜脈增強(qiáng)密度相似。對(duì)比增強(qiáng)的整個(gè)過程特點(diǎn)為“早出晚歸”[7]。

3.3 MRI

3.3.1 平掃

T1WI表現(xiàn)為圓形或類圓形均勻低信號(hào)腫塊，部分有囊變區(qū)為低信號(hào)，內(nèi)可見更低信號(hào)影。T2WI為均勻的高信號(hào)，隨TE延長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度保持在較高水平或逐漸增強(qiáng)，甚至超過腦脊液及膽囊信號(hào)[8]，在臨床上被稱為“燈泡征”，是典型的血管瘤表現(xiàn)。

3.3.2 增強(qiáng)

T2WI圖像上表現(xiàn)清晰、均勻的高強(qiáng)度信號(hào)；T1WI上表現(xiàn)均勻的低強(qiáng)度信號(hào)，周圍結(jié)節(jié)增強(qiáng)；動(dòng)態(tài)釓增強(qiáng)顯像上逐漸完全、持續(xù)的填充。釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）造影與CT增強(qiáng)和超聲造影增強(qiáng)方式相似。釓塞酸二鈉（Gd-EOBDTPA）在肝臟中表現(xiàn)高T1弛豫，在早期灌注相圖像和延遲肝膽相圖像上都表現(xiàn)增強(qiáng)[9]。

3.4 DSA

HCH的DSA一般表現(xiàn)為：（1）多個(gè)或較大血管瘤的供血?jiǎng)用}可稍增粗；（2）巨大腫瘤可致肝內(nèi)動(dòng)脈受壓、纏繞、拉伸或閉合；（3）動(dòng)脈早期肝動(dòng)脈分支周圍可顯示出棉花團(tuán)狀濃影，血管腔的邊緣常清晰銳利，持續(xù)至靜脈期仍能見腫瘤染色；（4）實(shí)質(zhì)期顯示為密度減低區(qū)或透光區(qū)，即染色不均現(xiàn)象。

4 鑒別診斷

HCH常需與多血供的肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別，后兩者CT于動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)，但持續(xù)時(shí)間短，大部分在門靜脈期消退，接近平掃密度。大多數(shù)肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤是實(shí)質(zhì)性病變，病灶的自由水較少，擴(kuò)散緩慢，DWI上ADC值降低[10]。

肝囊腫在T1WI上常具有較低信號(hào)強(qiáng)度，在PDWI上的信號(hào)強(qiáng)度較低，在DWI上不受擴(kuò)散限制，在動(dòng)態(tài)釓增強(qiáng)顯像不增強(qiáng)。

肝腺瘤多血供，有包膜。CT平掃密度稍低，增強(qiáng)動(dòng)脈期密度稍高，門脈期達(dá)峰值，延遲期呈等密度，而包膜呈略高密度[19]。

血管平滑肌脂肪瘤超聲呈現(xiàn)高回聲或混合回聲；CT平掃為低密度，動(dòng)脈期增強(qiáng)，門脈期輕度增強(qiáng)；MRI則呈高信號(hào)為主的混合信號(hào)的特征，STIR上表現(xiàn)為低信號(hào)。

5 總 結(jié)

綜上所述，HCH的診斷一般并不難。B超是首選方法，可作篩查，但特異性不高；彩色多普勒可檢測(cè)到血流；超聲造影是敏感、有特異性的方法。CT是常規(guī)方法。MRI對(duì)HCH有特異性，是鑒別可疑肝占位性病變的有效手段，有特殊診斷意義。DSA有典型特征性表現(xiàn)，是一種可靠方法，但有創(chuàng)，目前僅用于介入治療。