頑固性高血壓的研究進(jìn)展

夏俊鋒，龔開政*，張振剛

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

頑固性高血壓是一種多因素疾病，目前一致認(rèn)為頑固性高血壓是由遺傳因素和環(huán)境因素共同引起的一種疾病。不管是國內(nèi)還是國外，頑固性高血壓現(xiàn)有的治療及管理模式都不令人滿意，互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，為頑固性高血壓管理提拱了新思路，本文就近年來新型頑固性高血壓相關(guān)理念做一綜述。

1 強(qiáng)化頑固性高血壓概念

頑固性高血壓（RH）又稱為難治性高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為RH（或難治性高血壓）。RH在高血壓人群中約占5%～18%，約占門診患者的20%，占住院患者的

30%～40%[1]。

2 引起頑固性高血壓的常見疾病

（1）腎實(shí)質(zhì)性疾?。菏亲畛Ｒ姷睦^發(fā)性高血壓，包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎病等。（2）腎血管疾?。涸擃惢颊呒s1/3呈難治性高血壓。腎動脈造影是確立診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）原發(fā)性醛固酮增多癥：酮瘤，最多見。（4）Cushing綜合癥：臨床上庫興綜合癥多見于20～40歲患者，女性多見，起病緩慢，80%患者具有高血壓。（5）嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤可持續(xù)或間斷釋放兒茶酚胺，引起持續(xù)性和陣發(fā)性高血壓和多器官功能及代謝紊亂。（6）其他：主動脈狹窄，睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），神經(jīng)源性疾病，甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進(jìn)、真性紅細(xì)胞增多癥、其它原因不明的高血壓。治療不當(dāng)，藥物治療不能耐受，繼發(fā)性高血壓，白大衣高血壓，精神心理因素，大量吸煙、酗酒，睡眠呼吸暫停綜合征，藥物相互作用等可引起頑固性高血壓[2-3]。

3 頑固性高血壓臨床特點(diǎn)

臨床中發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓具備以下特點(diǎn)：①高血壓病史長并多有家族傾向，受教育程度不高；②體重指數(shù)高；③血壓水平高；④眼底改變嚴(yán)重；⑤甘油三酯水平較高，服糖后的血胰島素水平高；⑥男性多見；⑦病人平時愛吸煙和大量飲酒。DavidA.Calhoun教授在一項(xiàng)針對頑固性高血壓的大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：在頑固性高血壓人群中約10%為繼發(fā)性高血壓，其常見原因包括：腎實(shí)質(zhì)性疾?。荒I血管疾??；鹽皮質(zhì)激素過多（如原發(fā)性醛固酮增多癥）；糖皮質(zhì)激素過多（如cushing綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、長期服用激素性避孕藥及甘草等）[4]。

4 頑固性高血壓的治療

4.1 藥物治療

ASCOT-BPLA和PATHWAY-2研究均證實(shí)了螺內(nèi)酯（25～50 mg/d）在治療難治性高血壓方面相對于其他藥物無可匹敵的優(yōu)勢。我國高血壓患者以鹽敏感型為主，占58%。利尿劑、CCB可有效排鈉減容，我們對42例頑固性高血壓患者服用降壓藥物種類分析發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑比例高達(dá)85.7%，其次為利尿劑氫氯噻嗪（71，4%）[5]。

4.2 血液灌流及透析治療

尿毒癥性頑固性高血壓發(fā)病的機(jī)制是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)；促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用；鈉潴留和容量過多；甲狀旁腺素分泌過多；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活等。血液透析可以去除水分及毒素物質(zhì)，達(dá)到降低血壓的目的。目前臨床多采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析（MHD）患者頑固性高血壓，降壓效果明顯，并減輕MHD患者的左室肥厚[6]。

4.3 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）治療

目前國際上RDN臨床試驗(yàn)包括Symplicity HTN-1，Symplicity HTN-2，Symplicity HTN-3等，前兩種達(dá)到了試驗(yàn)?zāi)康?，而后者結(jié)果卻令人失望，導(dǎo)致Symplicity HTN-4被叫停。Symplicity HTN-3結(jié)果達(dá)到主要安全性終點(diǎn)時，RDN組與假手術(shù)組診室收縮壓較基線都有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組之間收縮壓下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.4 中醫(yī)中藥

頑固性高血壓多屬肝陽亢勝，應(yīng)當(dāng)給予滋陰潛陽。經(jīng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療后，患者的臨床癥狀如眩暈頭痛等，使其療效得到肯定。這在一定程度上改善患者的依從性，有利于血壓的控制[7]。

4.5 器械治療

是目前治療頑固性高血壓的新趨勢之一。主要包括；壓力感受性反射激活療法，頸動脈體消除術(shù)，髂中央動靜脈吻合術(shù)，深部大腦刺激術(shù)，正中神經(jīng)刺激術(shù)，迷走神經(jīng)刺激術(shù)等，這些新技術(shù)的臨床效果尚不能肯定[8]。

4.6 新設(shè)備療法

ROX Coupler療法對RDN治療失敗的患者同樣有效[9]。植入頸動脈竇神經(jīng)刺激器可使難治性高血壓患者獲得持續(xù)的血壓下降，不導(dǎo)致腎功能的惡化還極大減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥。因此，頸動脈竇神經(jīng)刺激器治療RH的有效性和安全性均較好。

4.7 高血壓疫苗

有日本學(xué)者研制了高血壓候選疫苗ATR12181，pHAV-4Ang，IIs，CYT006-AngQb等。CYT006-AngQb疫苗臨床驗(yàn)證結(jié)果是使晨起血壓明顯下降，有望將該疫苗用于頑固性高血壓[10]。

5 頑固性高血壓管理模式

5.1 傳統(tǒng)頑固性高血壓管理模式

（1）病因治療：尋找頑固性高血壓的病因?qū)刂蒲獕壕哂惺种匾淖饔?。臨床上需要積極明確繼發(fā)性高血壓的相關(guān)疾病，如高胰島素血癥。已有報道鈣拮抗劑中異搏定緩釋劑能減輕白大衣性高血壓。

（2）提高依從性：頑固性高血壓療效不佳最主要的原因是不能堅(jiān)持治療，如果所有的方法都失敗，應(yīng)停止藥物治療，重新開始新的治療方案可能有助于打破惡性循環(huán)，對于有漏服藥物傾向的病人應(yīng)選用長效制劑，建立嚴(yán)格的隨診制度及監(jiān)測制度。

（3）加強(qiáng)利尿劑的使用：在進(jìn)行性腎功能減退時，高鈉攝人或降壓后患者腎潴留更多的水、鈉可進(jìn)一步造成容量負(fù)荷的顯著增加，加強(qiáng)利尿劑的使用尤為重要。

（4）時相性治療：不同降壓藥對白晝和夜間血壓作用不同：β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、交感抑制劑明顯降低夜間血壓，β受體阻滯劑對降低晨間血壓尤佳，鈣拮抗劑或利尿劑對晝、夜血壓影響類似。

5.2 新型頑固性高血壓管理模式展望

我國第一部動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識文件2015年發(fā)布，指南詳細(xì)指出動態(tài)血壓網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持系統(tǒng)完成與實(shí)現(xiàn)具體操作方法及步驟。中國人健康信息篩查系統(tǒng)（CHISS），精準(zhǔn)高血壓門診的成立，可穿戴設(shè)備、家庭醫(yī)生的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)療，永城高血壓模式的成功，這一系列的新型高血壓診治的可喜成果必將證實(shí)緊跟時代步伐的互聯(lián)網(wǎng)+時代的頑固性高血壓診療模式也將取得輝煌。

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