先天性下瞼內(nèi)翻手術(shù)治療臨床探討

張文雄

（莆田市第一醫(yī)院眼科，福建 莆田，351100）

瞼內(nèi)翻即瞼緣向眼球翻轉(zhuǎn)。當(dāng)瞼內(nèi)翻達(dá)一定程度時(shí)，睫毛也倒向眼球，先天性下瞼內(nèi)翻常見于亞裔人群,是一種先天瞼緣不正常的內(nèi)卷、睫毛倒向眼球的瞼緣位置異常狀態(tài)[1]。先天性下瞼內(nèi)翻常發(fā)生于兒童及青少年，在中國占比高，劉國華等調(diào)查發(fā)現(xiàn)濟(jì)南市3～6歲9867名幼兒常見眼病狀況，瞼內(nèi)翻兒童223名,占2.26%[2]。多發(fā)生于下瞼內(nèi)側(cè)1/2～2/3。先天性瞼內(nèi)翻往往伴有內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眥贅皮是引起先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的重要因素[3]。若單純常規(guī)瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)而忽略內(nèi)眥贅皮的處理，臨床矯正效果常欠佳，也易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[4],臨床上對于先天性瞼內(nèi)翻治療多單純處理下瞼多余皮膚及下瞼眼輪匝肌異位肥大，在矯正瞼內(nèi)翻時(shí)需同時(shí)矯正內(nèi)眥贅皮，手術(shù)方式多種多樣[5,6]，均應(yīng)考慮到內(nèi)眥異常牽拉張力和矯正縱向皮膚不足問題。如何合理采用不同手術(shù)方式,在徹底矯正倒睫的同時(shí)解決內(nèi)眥贅皮，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及提升其美觀度是本文的出發(fā)點(diǎn)。我院2015年2月至2017年10月先天性下瞼內(nèi)翻患者50例(90只眼),我們根據(jù)瞼內(nèi)翻程度，內(nèi)眥贅皮分型采用不同手術(shù)方式，并在2.5倍放大鏡下手術(shù)，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年2月至2017年10月住院行手術(shù)治療的先天性下瞼內(nèi)翻患者作為臨床觀察對象。合計(jì)50例(90只眼),男28例,女22例,年齡3~20歲,平均(10.0士3.5)歲。其中無合并內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻9例(15只眼);合并有倒向型內(nèi)眥贅皮下瞼內(nèi)翻20例(36只眼);合并有瞼板型、眉型內(nèi)眥贅皮的”下瞼內(nèi)翻15例(29 只眼);伴下瞼退縮的下瞼內(nèi)翻6例(10只眼)。列入標(biāo)準(zhǔn)∶均為先天性，部份病例伴有內(nèi)眥贅皮，睫毛倒向角膜均時(shí)常出現(xiàn)角膜刺激癥狀患者，均為首次手術(shù)，手術(shù)者為同一醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)∶排除瘢痕性及痙攣性等所致下瞼內(nèi)翻。瘢痕體質(zhì)遺傳史。納入病例術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員同意醫(yī)務(wù)科備案。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前檢查 行雙眼視力（矯正）、眼壓、眼前節(jié)、眼底彩照等常規(guī)檢查，查血常規(guī)+CRP、凝血全套、心電圖、X線胸片等,全部患者均有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 成人及部分能配合患兒行局部皮下浸潤麻醉,不配合兒童采用全身靜脈麻醉下手術(shù)。手術(shù)方法如下∶行雙層縫合法即第一層縫合：先用8-0愛惜康可吸收縫線間頓縫合下瞼上唇皮下組織及少量的眼輪匝肌與瞼板前組織2至3針使睫毛外翹，可根據(jù)縫合松緊度，使瞼緣達(dá)理想位置，第二層縫合用8-0愛惜康可吸收縫線連續(xù)縫合皮膚。保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌。標(biāo)記要切除皮膚量時(shí)，局麻患者,閉眼即可，采用全身靜脈麻醉患者，只需調(diào)整眼球處于上轉(zhuǎn)位。手術(shù)器械為顯微器械，均在2.5倍放大鏡下手術(shù)。根據(jù)不同瞼內(nèi)翻程度及內(nèi)眥贅皮分型改良手術(shù)方法如下∶(1)皮膚切開+雙層縫合術(shù)∶不伴有內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻，設(shè)計(jì)于下瞼緣距睫毛2.0mm切開下瞼全長皮膚，去除少量眼輪匝肌，保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌，行雙層縫合法。(2)皮膚切開+“L形皮膚切除+雙層縫合術(shù)，用于只伴有倒向型內(nèi)眥贅皮下瞼內(nèi)翻患者。根據(jù)去皮量設(shè)計(jì)兩條切口線∶第1條線為下瞼緣下距睫毛2.0mm,以平鑷夾起瞼緣及內(nèi)眥皮膚,瞼緣內(nèi)翻及內(nèi)眥贅皮消失，使睫毛外翹，達(dá)理想位置且無瞼球分離為去皮量,由此畫出第2條切口線，使切除的皮膚呈“L”形。切開皮膚，去除多余的皮膚及少量的眼輪匝肌，保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌，內(nèi)眥處肥大錯(cuò)構(gòu)眼輪匝肌全去除，充分松解皮下組織，皮膚無張力，行雙層縫合法。(3)皮膚切開+內(nèi)眥Y- -V成形+雙層縫合術(shù)，適用于伴有瞼板型、眉型內(nèi)眥贅皮的“下瞼內(nèi)翻。其中內(nèi)眥處平鑷夾取贅皮皮膚設(shè)計(jì)新的內(nèi)眥點(diǎn)，贅皮切口線與下瞼切口線相延續(xù)，對于深層組織,需要徹底松解錯(cuò)構(gòu)、異位的眼輪匝肌深淺頭，顯露內(nèi)眥韌帶，該處切除全部的眼輪匝肌。對于淺層組織做到無張力縫合，即不會因?yàn)閺埩砍抖鴮?dǎo)致內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)和瘢痕明顯。并根據(jù)閉眼狀態(tài)眼球處于.上轉(zhuǎn)位，向瞼緣方向牽拉皮膚，根據(jù)瞼緣位置切除多余下瞼皮膚，用6個(gè)0可吸收線縫合新內(nèi)眥處皮下組織，并帶內(nèi)眥韌帶，如有“貓耳”，要修剪后縫合皮膚,觀察眼瞼及內(nèi)眥形態(tài),使瞼裂長度及傾斜度達(dá)到理想效果。行雙層縫合法。(4)皮膚切開+下瞼縮肌延長+雙層縫合術(shù),用于伴有下瞼退縮的瞼內(nèi)翻患者。手術(shù)切口線設(shè)計(jì)于下瞼緣距睫毛2.0mm,沿切口切開下瞼全長皮膚，于下瞼板下緣處分離眼輪匝肌至下瞼縮肌層面，仔細(xì)剝離下瞼縮肌并將其延長，將其分為四等分，保留中間2等分，兩側(cè)離斷，根據(jù)下瞼退縮程度調(diào)整與中間縫合位置。后行雙層縫合法。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢切口涂抗生素眼膏后加壓包扎，冰袋冷敷24h,隔日換藥，術(shù)后7d拆線，部分不配合小兒可不拆線。

1.3 療效評價(jià)

隨訪6～10個(gè)月。觀察指標(biāo)：角膜刺激癥狀、內(nèi)眥形態(tài)、淚阜顯露率、睫毛朝向，眼部外觀。(1)治愈：平視及眼球下轉(zhuǎn)時(shí)瞼緣位置均正常，無角膜刺激癥狀，內(nèi)眥形態(tài)理想;睫毛向外，淚阜顯露＞2/3。(2)好轉(zhuǎn)：平視時(shí)正常,眼球下轉(zhuǎn)時(shí)下瞼輕度內(nèi)翻，無角膜刺激癥狀消失;睫毛輕度內(nèi)卷，但不接觸角膜，淚阜顯露率好轉(zhuǎn)，但＜2/3。(3) 未愈：平視時(shí)下瞼內(nèi)翻，內(nèi)眥形態(tài)無改變，角膜刺激癥狀仍存在，淚阜顯露率無改善。

治愈率(%)=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)x100%。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6-10個(gè)月，總治愈率97.8%(88/90),其中單純皮膚切開雙層縫合術(shù)治療15只眼，治愈15只眼(100%);行皮膚切開+“L”形皮膚切除+雙層縫合術(shù)治療36只眼,治愈36只眼(100%);皮膚切開+內(nèi)眥Y-V成形+雙層縫合術(shù)治療29只眼,治愈28只眼，好轉(zhuǎn)1只眼(96.5%);皮膚切開+下瞼縮肌延長+雙層縫合術(shù)治療10只眼，治愈9只眼(90%)，好轉(zhuǎn)1只眼。術(shù)后有2例患者眼球下轉(zhuǎn)時(shí)下瞼輕度內(nèi)翻，睫毛輕度內(nèi)卷，隨訪期間無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

先天性瞼內(nèi)翻常由于瞼內(nèi)側(cè)皮膚過多,內(nèi)眥贅皮的牽拉,下瞼縮肌的發(fā)育異常[7,8]，瞼緣部眼輪匝肌發(fā)育過度及鼻梁發(fā)育程度不夠等引起，下瞼向眼球擠壓而致睫毛向角膜翻轉(zhuǎn)[9]。大多合并有內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眥贅皮構(gòu)成了其發(fā)病的重要因素[10]。目前研究表明內(nèi)眥贅皮形成的主要原因是由于異位的眼輪匝肌和結(jié)締組織牽拉使內(nèi)眥部皮膚水平方向過剩，但垂直方向不足導(dǎo)致垂直方向緊張所致[11]，故治療原則是關(guān)鍵是在于解除內(nèi)眥區(qū)異常牽拉張力和矯正縱向皮膚不足的問題。

先天性下瞼內(nèi)翻會引起很多并發(fā)癥如角膜刺激癥狀，角膜混濁瘢痕影響視力，而處于視覺發(fā)育期的兒童可以產(chǎn)生形覺剝奪而導(dǎo)致近視和弱視[12]，在臨床中，我們常發(fā)現(xiàn)有些先天性瞼內(nèi)翻的患兒,在看下方時(shí)眼部刺激更加嚴(yán)重[13]，于是出現(xiàn)低頭視物等代償頭位[14], 另外，還有部分患者合并有散光[15]，給患者帶來視覺及心理等障礙。在治療上，在嬰幼兒階段睫毛較柔軟，角膜損傷少，而隨著鼻梁的發(fā)育,部分先天性瞼內(nèi)翻常消失，可觀察[16]，但部分患兒家屬在發(fā)現(xiàn)瞼內(nèi)翻病癥后,還應(yīng)對患兒下瞼內(nèi)翻的部位進(jìn)行牽拉或按摩等保守治療,以便下瞼隨著患兒的發(fā)育漸恢復(fù)至正常位置[17]。部分患者3歲后變硬的睫毛不斷摩擦角膜，常引起角膜病變影響視力，合并散光，出現(xiàn)近視和弱視，代償頭位等，伴有內(nèi)眥贅皮則影響美觀，則需要手術(shù)矯正，而手術(shù)是治療唯一有效方法。但若同時(shí)矯正內(nèi)眥贅皮，術(shù)后內(nèi)眥處的瘢痕往往又成為影響外觀的不良因素[18]。

為降低先天性瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)率、患者術(shù)后的眼部美觀問題,減少術(shù)后并發(fā)癥，改善視功能，將先天性瞼內(nèi)翻分為4種類型，并提出針對不同類型采用不同手術(shù)方法， 效果穩(wěn)定∶(1)單純性下瞼內(nèi)翻,不伴有內(nèi)眥贅皮下瞼內(nèi)翻，只需要切開皮膚去除多余的皮膚及眼輪匝肌，使睫毛向外翻轉(zhuǎn)，行雙層縫合法，這種改良的切開和縫合手術(shù)方式不但保持眼瞼的原有形態(tài)，還用微創(chuàng)解決瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)及術(shù)后的眼部美觀問題。(2)伴倒向型內(nèi)眥贅皮下瞼內(nèi)翻，即內(nèi)眥贅皮牽拉使眼瞼皮膚、眼輪匝肌向下瞼緣部壓迫皮膚使睫毛倒向角膜方向。所以這種患者實(shí)施手術(shù)時(shí)常行“L”形去除多余的皮膚及眼輪匝肌，充分松解皮下組織，皮膚無張力縫合。通過該種手術(shù)方式既能矯正下瞼內(nèi)翻，也可以改善眼部美觀。(3)伴有瞼板型、眉型內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻。這種瞼內(nèi)翻同時(shí)伴有不同程度的內(nèi)眥贅皮如若矯正下瞼內(nèi)翻而不同時(shí)矯正內(nèi)眥贅皮往往術(shù)后效果差，易復(fù)發(fā)。常常行內(nèi)眥Y- V成形術(shù)，徹底松解錯(cuò)構(gòu)、異位的眼輪匝肌淺頭，對于淺層組織做到無張力縫合,即不會因?yàn)閺埩砍抖鴮?dǎo)致贅皮復(fù)發(fā)和瘢痕明顯，這樣不僅矯正瞼內(nèi)翻，并根據(jù)眼部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)重新設(shè)計(jì)新的內(nèi)眥點(diǎn)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)明顯改善了眼部美觀。(4)伴有下瞼退縮的瞼內(nèi)翻。因下瞼縮肌向瞼板下緣移位，牽拉下瞼緊貼眼球，形成瞼內(nèi)翻。故需要分離下瞼縮肌并延長，矯正瞼內(nèi)翻，降低了復(fù)發(fā)，眼部外觀得到了改善。

先天性下瞼內(nèi)翻手術(shù)治療體會如下：1.在2.5倍放大鏡下進(jìn)行手術(shù)，視野清晰，采用顯微器械使術(shù)中對組織損傷少，出血少，術(shù)后并發(fā)癥降低,無明顯瘢痕。2.通過用8-0愛惜康可吸收縫線間頓縫合下瞼皮下組織，其中每針帶少量的眼輪匝肌及瞼板前組織，可通過控制縫線松緊度使睫毛達(dá)理想位置，使復(fù)發(fā)率降低，同時(shí)避免下瞼形成雙重瞼，改善眼部美觀。3.對于深層組織，需要徹底松解，顯露內(nèi)眥韌帶;對于淺層組織做到無張力縫合，使內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)降低，減少瘢痕，瞼裂形態(tài)更美觀。4.用8-0愛惜康可吸收線連續(xù)縫合皮膚，可減少瘢痕及術(shù)后拆線疼痛，因部份患兒術(shù)后不配合，可不拆線，減輕患兒痛苦。5.術(shù)中標(biāo)記要切除水平皮膚量時(shí)，局麻患者,閉眼即可，無需囑患者張口眼球上轉(zhuǎn)，因閉眼狀態(tài)眼球即處于上轉(zhuǎn)位，患者術(shù)中舒適高，消除恐懼心理, 采用全身靜脈麻醉患者，只需牽拉眼球處于上轉(zhuǎn)位即可。6.保留下瞼緣上唇下眼輪匝肌，使患者術(shù)后睜閉眼更自然，睫毛外翹。7.術(shù)中切開時(shí)注意下淚小管及淚點(diǎn)勿傷及，縫合時(shí)下淚小點(diǎn)位置無移位。8.術(shù)前要根據(jù)先天性下瞼內(nèi)翻的病因，選擇手術(shù)方術(shù)，提高手術(shù)效果，減少復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

選取本組先天性下瞼內(nèi)翻患者50例(90只眼),經(jīng)不同手術(shù)方式治療，總治愈率97.8%(88/90),并發(fā)癥少，療效好, 復(fù)發(fā)率低，無明顯可見瘢痕，左蘭等在治療先天性瞼內(nèi)翻，根據(jù)先天性下瞼內(nèi)翻分型，采用個(gè)性化術(shù)式，總治愈率98.6%(281/285),發(fā)率低，無明顯可見瘢痕，臨床療效好[12]。

總之，在治療先天性瞼內(nèi)翻時(shí)，根據(jù)先天性下瞼內(nèi)翻的病因，采用在2.5倍放大鏡下經(jīng)不同手術(shù)方式治療先天性下瞼內(nèi)翻，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對患者眼瞼功能形態(tài)得到明顯改善，達(dá)到美觀效果。