中西醫(yī)治療延髓背外側(cè)綜合征伴呃逆1例

范琪琪，盛 蕾

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

1 病案舉例

患者杜某，男，50歲，主因“頭暈伴行走不穩(wěn)4天”入院。既往高血壓病病史。入院時情況：血壓175/100 mmHg，神志清楚，精神欠振，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，動則癥狀加重，伴頻繁呃逆，右側(cè)肢體活動欠利，精細(xì)活動差，抬舉抓握可，偶有飲水嗆咳，無吞咽困難，行走不穩(wěn)，寬基步態(tài)。右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)眼裂小，雙側(cè)瞳孔左：右=2.0:1.5 mm，右側(cè)眼球內(nèi)陷不明顯，對光反應(yīng)靈敏，可見水平性眼震，鼻唇溝對稱，伸舌右偏，懸雍垂居中，右側(cè)軟腭上提差，雙側(cè)咽反射消失，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)肢體肌力V-級，肌張力正常，四肢腱反射（++），左側(cè)Babinski征（+），右側(cè)Babinski征（+），右側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，無深淺感覺減退。頸軟，腦膜刺激征陰性。急查血常規(guī)、凝血四項、心肺五項、腎功能電解質(zhì)均無異常，末梢隨機(jī)血糖9.1 mmol/L；心電圖示：部分ST-T改變；頭顱CT示：右側(cè)小腦梗死。凝血：凝血酶原時間13.2，活動度93 %，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.07，活化部分凝血酶時間48.8秒，纖維蛋白原4.07，凝血酶時間56.3秒，D-二聚體0.025 mg/L，抗凝血酶III 90.4%，纖維蛋白原降解產(chǎn)物1.555 ug/mL。糖化血紅蛋白6.7%；2018-05.13：凝血酶原時間14.2，活動度84.2 %，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.17，活化部分凝血酶時間73.6秒，纖維蛋白原3.11，凝血酶時間83秒。頭顱MRI：（1）右側(cè)小腦半球、右枕葉及腦干多發(fā)急性梗塞。（2）腦內(nèi)少許缺血腔梗灶。（3）附見右側(cè)下鼻甲肥厚，初步診斷為急性腦梗死延髓背外側(cè)綜合征?；颊甙l(fā)病時間4.5小時，超過靜脈溶栓窗，予阿加曲班靜脈維持抗凝，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集；阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，血塞通活血化瘀，依達(dá)拉奉清除氧自由基，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、雷貝拉唑抑酸護(hù)胃、多潘立酮改善呃逆癥狀等綜合治療。當(dāng)日及次日病人無明顯癥狀及體征的變化，將阿加曲班調(diào)整為小劑量靜滴。入院第三天時，患者血壓升高至200/108mmHg，患者神情，精神一般，訴感左側(cè)顏面部及左側(cè)肢體麻木，痛覺減退，右側(cè)面部無汗，偶有飲水嗆咳，無吞咽障礙，仍有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)較前好轉(zhuǎn)，無明顯肢體無力，呃逆間作。查體：神志清楚，無意識障礙，應(yīng)答切題，但呃逆間作，難以控制，右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)眼裂仍小，雙瞳孔左：右=2.0:1.5 mm，右側(cè)眼球內(nèi)陷不明顯，光反射應(yīng)存在，未見水平性眼震，右側(cè)軟腭上提差，咽反射消失，左側(cè)面部、左側(cè)肢體及軀干痛覺減退，左側(cè)，右側(cè)肢體肌力均為V級，左側(cè)Babinski征（+），右側(cè)Babinski征（+），右側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。復(fù)查頭顱CT示：部分腦池、腦溝加深加寬。繼續(xù)調(diào)整為持續(xù)抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。中醫(yī)四診：神志清楚，精神欠振，體形中等，面色暗淡，口唇紅，目光稍暗，頭暈，惡心嘔吐，動則癥狀加重，右側(cè)肢體活動不遂，頻繁呃逆，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。半夏白術(shù)天麻湯合旋復(fù)代赭湯加減。方藥：法半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、地龍各10 g，旋復(fù)花、淮山藥和竹茹各15 g，炒枳殼和川芎各18 g，代赭石25 g，茯苓12 g，甘草3 g，切厚生姜3片，大棗5枚作為藥引。用水煎服，每日1劑。同時以針灸治療，取穴為：風(fēng)池、完骨、天柱、足三里、中脘、合骨、豐隆、三陰交，采用平補平瀉手法，于穴位雙側(cè)留針30 min，1次/d，5次/周，治療2周后，患者頭暈、惡心嘔吐、呃逆癥狀好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療10天余，患者除遺留右側(cè)霍納氏征及左側(cè)面部及肢體偏身感覺減退外，其余癥狀均好轉(zhuǎn)。

2 討 論

延髓背外側(cè)綜合征，是一種由椎動脈的最大分支小腦后下動脈閉塞引起的一組核群損害出現(xiàn)的臨床綜合征。其急性期治療的關(guān)鍵是防止缺血后腦細(xì)胞的死亡，改善各種神經(jīng)功能缺損癥狀[1]，本例患者發(fā)病當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、眼震、右側(cè)軟腭上提差，頻繁呃逆以及入院第三天出現(xiàn)的右側(cè)不全的Horner征，左側(cè)面部、軀干及肢體淺感覺減退、無汗，再結(jié)合核磁檢查基本可以診斷本病。

急性腦梗死患者改善腦血循環(huán)的治療主要有溶栓、抗凝和抗血小板等。對于急性缺血性卒中治療的方法仍是超早期的血管再通治療[2]。在新型抗凝劑中，阿加曲班是直接凝血酶抑制之一，也是國內(nèi)目前唯一具有腦卒中急性期治療適應(yīng)癥的注射類抗凝劑[3]。本例患者入院3天后除了有Wallenberg綜合征的一些表現(xiàn)外，出現(xiàn)了左側(cè)顏面部及左側(cè)肢體麻木，痛覺減退，右側(cè)面部無汗，考慮有進(jìn)展，再次確定了阿加曲班在治療急性缺血性腦血管病中的效果，并為以后類似的治療積累了經(jīng)驗。

本患者是延髓背外側(cè)綜合征的典型代表，患者出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、右側(cè)肢體活動不遂、呃逆癥狀，屬中醫(yī)的范疇，患者年過半百，肝腎陰虛，陰虛不能潛陽，陽亢而化風(fēng)，平素肥甘厚味、嗜煙酒，損傷脾胃，脾失健運，內(nèi)生痰濕，風(fēng)陽挾痰上擾清竅，而致頭暈、惡心嘔吐；風(fēng)痰閉阻經(jīng)絡(luò)至肢體活動不遂。同時擬祛風(fēng)化痰，健脾和胃，降逆止呃為治則，方選半夏白術(shù)天麻湯合旋復(fù)代赭湯加減?！秱摗返?61條：傷寒，發(fā)汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。其中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻、平肝熄風(fēng)，而止頭眩，兩者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。故本方以此兩味一祛其痰，一熄其風(fēng)為君藥。以白術(shù)為臣，健脾燥濕，與半夏、竹茹配伍，祛濕化痰、止眩之功益佳。旋覆花下氣消痰，降逆止嘔，代赭石性寒質(zhì)重，平肝降逆；生姜降逆化痰散結(jié)為輔、加用活血行氣之川芎、佐以茯苓、山藥健脾滲濕，與白術(shù)相伍，尤能治生痰之本；陳皮、枳殼理氣化痰，以使氣順則痰消、地龍舒經(jīng)活絡(luò)，使以甘草調(diào)藥和中，煎加姜棗以調(diào)和脾胃。局部針灸對癥治療，取風(fēng)池穴，完骨穴，足三里穴，豐隆穴，可以達(dá)到除眩止暈，調(diào)節(jié)氣血，調(diào)理脾胃，除濕化痰的作用，本例自出院電話隨訪至今未出現(xiàn)頭暈等癥狀，右側(cè)肢體可以靈活活動，因此中西醫(yī)結(jié)合治療延髓背外側(cè)綜合征效果明顯，對顱神經(jīng)及運動神經(jīng)功能障礙等的恢復(fù)有顯著效果。