治療肥胖及其代謝并發(fā)癥的新方法—無饑餓禁食療法

李 輝 秦 鑒

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院中醫(yī)科 (廣州 深圳，518107)

肥胖是一種體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常，并以體重增加為主要表現(xiàn)的多因素慢性代謝性疾病。肥胖本身不僅是一種直接影響肝臟、關(guān)節(jié)、呼吸道等組織、器官健康的慢性病，同時也是2型糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合癥等代謝性疾病的高風(fēng)險因素，還與某些腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。

1.肥胖是多種慢性疾病的高危因素

1.1 肥胖與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與肥胖相關(guān)的代謝并發(fā)癥在肝臟的病理表現(xiàn)，據(jù)調(diào)查，肥胖者發(fā)生NAFLD的風(fēng)險較一般人群高4.6倍。60%～90%的NAFLD人群與肥胖癥相關(guān)，850萬人群的調(diào)查研究顯示，80%的NASH患者超重或肥胖[1]。其疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1,2]。胰島素抵抗(IR)對 NAFLD 的疾病進(jìn)程至關(guān)重要，其在非酒精性脂肪肝性肝炎(NASH)中更普遍。二次打擊學(xué)說或多次打擊學(xué)說，可用來解釋NASH的主要發(fā)病機(jī)制[3]。研究表明，70%～80%的肥胖患者均存在胰島素抵抗(IR)現(xiàn)象，表現(xiàn)為代謝紊亂，常見有脂類代謝紊亂，脂肪合成過多，合并脂肪肝、T2DM、高血壓等。隨著肥胖和代謝綜合征(MetS)的流行，NAFLD 已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶)異常的首要原因。

1.2 肥胖與2型糖尿病 有研究報(bào)道[3]，肥胖者患糖尿病的風(fēng)險顯著高于正常體重者，且風(fēng)險會隨體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的增高而增加。世界衛(wèi)生組織(WHO)研究報(bào)道[5]：BMI≥24 的人群患糖尿病的風(fēng)險較正常體重者高 2～3倍，而腰圍≥85cm(男性)或≥80cm(女性)的人群患2型糖尿病的風(fēng)險約為正常體重人群的 2.5 倍。其可能的機(jī)制與胰島素抵抗有關(guān)。

1.3 肥胖與高血壓病 研究證明肥胖是血壓升高的獨(dú)立危險因素[6]，過多的脂肪，對血管會形成一定的擠壓和增加壓力，造成心臟和血管的壓力負(fù)荷，容易形成高壓。BMI≥24 的人群患高血壓病的風(fēng)險為正常體重者的 3～4 倍，而腰圍≥85cm(男性)或≥80cm(女性)的人群患高血壓病的風(fēng)險為正常者的 3.5 倍。JR Sowers 等研究報(bào)道[7]體重降低 4.5kg，可使收縮壓下降 10mmHg(1.33kPa)，舒張壓下降 5mmHg(0.67kPa)。

1.4 肥胖與心、腦血管疾病 研究發(fā)現(xiàn)[8]：與正常體重者相比，超重人群會出現(xiàn)心腔增大，左室質(zhì)量指數(shù)增加、心臟舒張功能減低。BMI 增高可使冠心病猝死、急性心肌梗塞及其他冠心病死亡等心血管事件的發(fā)病率顯著上升[9]，而當(dāng) BMI>25 時，心血管疾病的發(fā)生率與死亡率顯著增高[10]，另有研究顯示[11]：體重減輕10kg，心血管事件的發(fā)生率減少40%。

1.5 肥胖與血脂紊亂 我國2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[11]：BMI≥24 的人群甘油三酯異常檢出率為正常人群的 2.5 倍，高密度脂蛋白(HDL-C)降低檢出率為正常人群的 1.8 倍，而 BMI≥28 人群甘油三酯異常檢出率為正常人群的 3 倍，HDL-C 降低檢出率為正常人群的2.1倍。由此引發(fā)腦卒中、急性冠脈綜合征等心腦血管疾病的風(fēng)險因素也相應(yīng)增加。

1.6 肥胖與其他疾病 肥胖還可以引起其他系統(tǒng)疾病，如睡眠呼吸暫停綜合征、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合癥、心理疾病及某些腫瘤。2017年初JAMA雜志發(fā)布了一篇文章，證明肥胖和11種腫瘤有密切關(guān)系，肥胖可顯著增加這些腫瘤的發(fā)病率[12]。

2.體重控制是肥胖及其相關(guān)代謝疾病的治療核心

肥胖與多系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高有著密不可分的關(guān)系，控制體重可以緩解甚至逆轉(zhuǎn)代謝性疾病。減輕體重是治療肥胖及代謝疾病的第一要務(wù)。研究表明減輕體重能夠逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪性肝炎乃至非酒精性脂肪性肝硬化，體重減輕≥10%可以使90%的脂肪肝患者NASH緩解，纖維化改善45%[13]。不良生活習(xí)慣的改正、飲食攝入、吃-動平衡的管控成為減輕體重的首要干預(yù)措施。

2017年11月紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)的羅伊·泰勒教授和格拉斯哥大學(xué)的邁克·萊恩教授共同完成的著名的DiRECT臨床研究[14]最新結(jié)果顯示，體重減輕15kg的患者中，2型糖尿病的緩解率達(dá)到86%，體重減輕10kg的患者中，2型糖尿病的緩解率達(dá)到46%。他們發(fā)現(xiàn)，體重顯著下降會減輕肝臟和胰腺內(nèi)脂肪沉積，改善胰島B細(xì)胞功能。由此可見，控制體重就可以更好地管理2型糖尿病，甚至可以使2型糖尿病得到持續(xù)的緩解。

2016年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(AACE)制定的肥胖癥綜合管理臨床指南中[15]對肥胖癥制定了分級減重目標(biāo)：當(dāng)BMI≥25時，針對性預(yù)防體重進(jìn)一步增長或減重，當(dāng)出現(xiàn)合并癥，如糖尿病前期、女性不孕、骨性關(guān)節(jié)炎時則需減重10%或更多；若伴有2型糖尿病、血脂異常、高血壓病、多囊卵巢綜合征時，則需減重5%～15%；伴非酒精性脂肪性肝病時，需減重5%或更多，非酒精性脂肪性肝炎需減重10%～40%；男性性腺功能低下、壓力性尿失禁，需減重5%～10%或更多；阻塞性睡眠呼吸暫停，需減重7%～11%或更多；哮喘/氣道反應(yīng)病，需減重7%～8%或更多。

3.目前現(xiàn)有的綜合性體重控制方法

目前減重主要有四大治療方法：①單純生活方式干預(yù)；②藥物減重；③手術(shù)治療；④中醫(yī)中藥方式。但四種方案均存在一定的局限性。

3.1 生活方式干預(yù)為首要推薦方式 以飲食干預(yù)為主，運(yùn)動干預(yù)為輔。低熱量飲食、極低熱量飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食、高蛋白飲食等均屬于指南推薦的膳食減重方式[16]。但是，此類方法需堅(jiān)持較長時間才能見效、而且由于操作復(fù)雜，一般人群難以長期堅(jiān)持。

3.2 藥物減重 目前臨床應(yīng)用較多的減肥藥物主要有以下2類：中樞食欲抑制劑、脂酶抑制類藥物。由于副作用問題，藥物減肥并不是首選方案。

3.3 手術(shù)治療 主要包括胃束帶、袖狀胃切除術(shù)、胃旁路術(shù)。雖然減重效果好、手術(shù)時間也越來越短，但由于術(shù)后反彈機(jī)率高，且體重驟減常需配合整形科修整松垮的肌肉腱膜等因素，限制了臨床應(yīng)用。

3.4 中醫(yī)藥治療方法 主要方式有針灸、穴位埋線、推拿、中藥藥浴、拔罐刮痧、穴位敷貼等，相對于西藥和手術(shù)治療具有副作用少、價格低廉等優(yōu)勢，越來越受肥胖癥患者。但這些方法，或具有一定的創(chuàng)傷性、或操作復(fù)雜、或需堅(jiān)持較長時間才能見效，沒有獲得嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C證據(jù)，且療效不明確，目前暫時都沒有成為肥胖患者控制體重的主要手段。

4.無饑餓禁食療法

禁食療法屬于現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)極低熱量飲食方案的一種，主要有間歇性禁食(包括隔日禁食或每周禁食兩天(5+2))，定期禁食(每兩周或更長時間持續(xù)3天或以上的禁食)，以及改良的低熱量禁食等方法。眾多研究顯示，該療法在抗衰老、延長壽命、調(diào)整免疫系統(tǒng)、調(diào)整腸道菌群、減輕體重等領(lǐng)域大有可為。

2008年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院秦鑒教授從德國引進(jìn)禁食療法，整合中國傳統(tǒng)“辟谷”術(shù)，并加以改良，創(chuàng)造性地聯(lián)合中醫(yī)中藥元素和西醫(yī)促進(jìn)長鏈脂肪酸向線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物，消除了禁食期間的饑餓感等副作用，保證患者精力旺盛，開創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合無饑餓禁食療法的先河。相關(guān)論文發(fā)表在《Nutritional Journal》等國際、國內(nèi)雜志。截止到2018年5月，此研究獲得相關(guān)國家發(fā)明專利三項(xiàng)，發(fā)表論文49篇，SCI論文14篇，獲得包括國家自然科學(xué)基金在內(nèi)的政府科研項(xiàng)目資助11項(xiàng)，科研基金近300萬元。在全國各地舉辦了多場禁食療法培訓(xùn)班，多家醫(yī)院引入該方法，效果顯著。研究內(nèi)容涉及到非酒精性脂肪性肝病、肥胖癥、高血壓、糖尿病、血脂異常、皮炎、鼻炎、抑郁狀態(tài)等多種疾病和癥狀。多家媒體(廣東電視臺、羊城晚報(bào)、信息時報(bào)、南方都市報(bào)、廣州日報(bào)、新快報(bào)、39健康網(wǎng)、家庭醫(yī)生、中國時報(bào))進(jìn)行了廣泛的報(bào)道。

無饑餓禁食療法需要全程在醫(yī)院進(jìn)行，一般療程在7到10天左右，體重可以下降3～7公斤(幅度與基礎(chǔ)體重相關(guān))。無饑餓禁食療法分為緩沖期、禁食期和飲食恢復(fù)期。治療過程包含以下六個內(nèi)容：①有禁食資質(zhì)醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；②足量飲水；③適當(dāng)運(yùn)動；④健康教育；⑤中西藥物；⑥傳統(tǒng)中醫(yī)特色治療。相比國外的禁食療法及中國傳統(tǒng)辟谷，該療法有如下幾個特點(diǎn)：

4.1 療法具有較好的科學(xué)性 相較于辟谷，禁食療法有充分的科學(xué)依據(jù)。辟谷是神秘化、宗教化的禁食；禁食是科學(xué)化、世俗化的辟谷。國內(nèi)外研究者共發(fā)表了數(shù)千篇禁食療法與健康、長壽相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究論文。而且無饑餓禁食療法有標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，有很好的可重復(fù)性。

4.2 療法實(shí)施過程體驗(yàn)感好 與西方的禁食療法及中國傳統(tǒng)辟谷相比，無饑餓禁食療法基本解決了禁食過程中的饑餓感，因此體驗(yàn)感極好。這與以往的減肥體驗(yàn)完全不同。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷過禁食療法之后，患者的心態(tài)會出現(xiàn)微妙的改變。首先是患者對饑餓感將產(chǎn)生新的認(rèn)識，會發(fā)現(xiàn)饑餓感沒有禁食前那么明顯了，是可以掌控的。然后是患者會發(fā)現(xiàn)自己對食物的欲望沒有以前強(qiáng)烈了，會開始養(yǎng)成一種新的飲食習(xí)慣。最后患者會發(fā)現(xiàn)自己的精力變好了。這或許與體重下降后身體負(fù)荷減輕有關(guān)，也可能就是辦成了一件原以為不可能成功的事情后產(chǎn)生的一種喜悅感，也有可能與禁食對人體炎癥反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境的調(diào)理有關(guān)。不管是哪種原因所致，這都是一種令人愉悅的體驗(yàn)，并且將印入腦海深處，成為減重者思想的“重塑”過程。

4.3 重視療法過程中的健康教育 無饑餓禁食療法不是單純的不吃東西。療法的組成要素中有一個重要的環(huán)節(jié)——健康教育。我們深知減肥之路的艱辛，必須要在七天的住院中幫患者樹立起健康理念，從而更好的避免出院后體重反彈。如何快速幫患者樹立起健康的生活理念呢？經(jīng)過10多年的摸索，我們總結(jié)了以下兩條經(jīng)驗(yàn)。①重視師資隊(duì)伍建設(shè)，肥胖是一個系統(tǒng)性疾病，從日常的飲食、運(yùn)動，到護(hù)理，到藥物治療，必須有一個涵蓋各個專業(yè)的專業(yè)人士組成的咨詢顧問團(tuán)隊(duì)。為此，我們建立了一支由臨床醫(yī)生、專科護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師組成的師資團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員都要接受系統(tǒng)的肥胖相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)。②豐富的教育形式，不提倡填鴨式的說教，綜合多種學(xué)習(xí)方法于一體，比如：集體學(xué)習(xí)、個人自學(xué)、小組討論、一對一教育、出院考核。目的是讓每個減重者能夠從自己內(nèi)心對不良行為習(xí)慣的改正和重塑。

4.4 關(guān)注認(rèn)知-行為及心理干預(yù) 認(rèn)知-行為及心理干預(yù)是通過調(diào)整超重和肥胖患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài)，幫助患者理解和認(rèn)識肥胖及其危害，了解體重管理的重要性，從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)控、控制進(jìn)食、刺激控制、認(rèn)知重建和放松技巧等。肥胖會使人產(chǎn)生病恥感，導(dǎo)致認(rèn)知和溝通障礙、焦慮、抑郁等問題。這些問題會引發(fā)過度進(jìn)食，并引發(fā)罪惡感而陷入惡性循環(huán)中。我們對禁食病人常規(guī)進(jìn)行健康調(diào)查簡表SF-36、癥狀自評量表(SCL-90)評分，對篩查出的高危患者進(jìn)行心理干預(yù)。有研究表明46%的肥胖患者認(rèn)為最糟糕的病恥感體驗(yàn)來源于家庭成員或親密朋友，因此我們會與肥胖患者的家屬或朋友進(jìn)行醫(yī)學(xué)和心理層面的溝通，對家屬進(jìn)行肥胖相關(guān)知識的科普，減少家屬對患者的偏見，這有助于患者樹立減重信心。

4.5 團(tuán)隊(duì)合作 團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，減重不孤單。團(tuán)隊(duì)的力量很強(qiáng)大，與有禁食經(jīng)驗(yàn)的人結(jié)成朋友，禁友們互相支持，建立友誼。此外大家還可以組建微信朋友圈，互相分享禁食的獨(dú)特體驗(yàn)，從而不感到孤單。除了集體學(xué)習(xí)之外，我們也制定了集體運(yùn)動時間，早晨7點(diǎn)，隊(duì)長帶領(lǐng)禁食病人一起跟著醫(yī)生練習(xí)太極拳，下午和傍晚時分，隊(duì)長帶領(lǐng)病人圍著醫(yī)院繞圈快走，這已成為我院一道獨(dú)特的風(fēng)景線。團(tuán)隊(duì)給病人提供強(qiáng)大的精神動力，支持他們在減重道路上越走越穩(wěn)。

4.6 中醫(yī)中藥的應(yīng)用 中醫(yī)藥特色技術(shù)的應(yīng)用治療肥胖癥有明顯的優(yōu)勢和廣闊的發(fā)展前景。無饑餓禁食療法的核心要素包涵中藥及中醫(yī)傳統(tǒng)外治法(針刺、埋線、艾灸、穴位敷貼、推拿、火罐等)。在禁食期間，不論患者平時是何種體質(zhì)，均會出現(xiàn)面色青白、疲倦乏力、畏寒、舌苔厚膩等癥狀，中醫(yī)辨證屬于“陽氣不足、痰濁內(nèi)泛”，這是一個禁食誘導(dǎo)的、階段性證候，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的思想，我們選用《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯為底方進(jìn)行加減，創(chuàng)制了一張新方：加味苓桂術(shù)甘湯，該方用于改善禁食期間的饑餓、畏寒、乏力，效果明顯，對2型糖尿病患者的血糖也有良性調(diào)節(jié)作用，而且口感好，十分受患者喜愛，口口相傳后竟被患者易名為“減肥方”。中醫(yī)傳統(tǒng)外治法在肥胖減重治療中也有明顯作用，配合使用可以提高減重效果。這些方法包括：毫針、電針、腹針、耳針、埋線、艾灸、推拿、藥熨等。鑒于禁食療法過程中患者耐受性會下降，因此我們多選用一些刺激性小、作用溫和的方法，比如腹針療法配合溫陽強(qiáng)壯的灸法、沐足、推拿等。常用穴位為中脘、下脘、水分、天樞、大橫、關(guān)元、氣海、滑肉門。中藥湯劑再加上中醫(yī)外治法可以提高減重效果，又可以更好地消除禁食過程中出現(xiàn)的各種不適感，例如：頭暈頭痛、怕冷、肌肉酸痛、腸鳴腹脹等，明顯提高了患者的體驗(yàn)感。非酒精性脂肪性肝病與肥胖癥具有共同點(diǎn)的發(fā)病機(jī)制，基礎(chǔ)治療都是以改變不良生活習(xí)慣、減輕體重為主，體現(xiàn)出異病同治的思想。無饑餓禁食療法為肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床治療提供了一個新的突破口，它將現(xiàn)有治療肥胖的各種方法整合在一起，能夠讓患者感受到立竿見影的療效，而且患者體驗(yàn)感好，接受度高，未來必將在肥胖領(lǐng)域大有作為，也會為非酒精性脂肪性肝病的防治提供新的思路和方法。