下頜磨牙區(qū)多生牙自體移植修復(fù)第二前磨牙一例

王 姝，武萬超

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

多生牙又名額外牙，是指超出正常牙數(shù)以外的牙齒，可以單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)，發(fā)生在上頜或下頜。多生牙的發(fā)生率為0.1%～3.8%[1]。多生牙的萌出部位、方向和形態(tài)特點(diǎn)均有很大變異，根據(jù)位置不同，多生牙分為正中多生牙、前磨牙區(qū)多生牙、磨牙區(qū)多生牙和磨牙遠(yuǎn)中區(qū)多生牙，多生牙的形態(tài)有錐型、結(jié)節(jié)型、補(bǔ)充型（即與正常牙形態(tài)相似）和牙瘤[2]。多生牙在上頜中線區(qū)最常見，且此區(qū)域最好發(fā)錐形多生牙[3]，下頜前磨牙區(qū)好發(fā)補(bǔ)充型多生牙[4]。乳牙列中的多生牙多為補(bǔ)充型或錐形，通?？梢哉Ｃ瘸鯷3]。Raljab等[5]統(tǒng)計(jì)錐形牙占75.8%，結(jié)節(jié)型占11.9%，正常形態(tài)多生牙占6.9%，另有6.4%演變?yōu)檠懒?。在正常人群中，單個(gè)多生牙最常見，占多生牙的76%～86%，兩個(gè)多生牙占12%～23%，而3個(gè)或更多的多生牙僅占1%[6]。很多文章發(fā)現(xiàn)多生牙男性發(fā)病率高，Raljab報(bào)道男女比例2.2:1。

臨床上，下磨牙區(qū)多生牙少見[4]，本病例發(fā)生于雙側(cè)下頜磨牙區(qū)，實(shí)屬罕見。此病例多生牙形態(tài)與前磨牙相似，而患者正常的前磨牙發(fā)生了內(nèi)吸收。由此筆者萌生了用多生牙替代前磨牙的想法。自體牙移植術(shù)是將自體牙完整取出，移植于自身其他部位的缺牙處，以治療牙齒缺失[7]。自體牙移植對年輕患者修復(fù)缺失牙提供了可選擇的治療方法[8]。

1 臨床資料

患者，男，20歲，2016年6月因左下牙齒不適來筆者科室就診。查體：患者健康狀況良好，頜面部發(fā)育未見異常，恒牙列，咬合關(guān)系尚可。左側(cè)下頜第二前磨牙畸形中央尖磨耗嚴(yán)重，牙周未見異常。左下第一磨牙舌側(cè)見一牙尖，黏膜下可觸及一牙冠。右側(cè)下頜第二前磨牙咬合面見充填體，右下第一磨牙舌側(cè)見一多生牙完全萌出，牙冠形態(tài)與前磨牙相似，無齲壞無松動。CBCT示左下第二前磨牙內(nèi)吸收，根周未見低密度影。雙側(cè)下頜多生牙牙根已發(fā)育完全，冠根比達(dá)1:2（見圖1）。病史：患者既往體健，無系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)家族遺傳病史，家族中無類似情況發(fā)生。與患者溝通后同意行自體牙移植術(shù)，擬定于局麻下行右下多生牙拔除術(shù)+左下第二前磨牙拔除術(shù)+左下第二前磨牙牙槽窩內(nèi)多生牙植入固定術(shù)。

治療：內(nèi)吸收的左側(cè)下頜第二前磨牙拔除時(shí)采用微創(chuàng)法，局麻下利用微創(chuàng)牙挺拔除左側(cè)下頜第二前磨牙，盡量保存和保護(hù)牙槽窩的牙槽骨、牙周韌帶和牙齦組織。微創(chuàng)法拔除右側(cè)下頜多生牙，拔牙過程中保護(hù)好鄰牙。多生牙完整拔出后立即行根管倒充填，同期預(yù)備受區(qū)牙槽窩，用冷生理鹽水沖洗，避免產(chǎn)生高溫灼傷牙槽窩組織。初始植入多生牙不合適，旋轉(zhuǎn)后尋找到更好的位置，修整牙槽窩使牙槽窩略微寬松地容納多生牙牙根。將多生牙完全植入牙槽窩，仔細(xì)檢查多生牙植入后周圍牙齦組織能否緊密貼合牙頸部，修整牙齦、縫合，嚴(yán)密封閉受區(qū)牙齦創(chuàng)口。調(diào)磨咬合面使移植的多生牙與對頜牙無咬合接觸。用麻花絲和流體樹脂將多生牙與相鄰的前后牙粘結(jié)固定，拍牙片（見圖2），囑患者術(shù)后定期復(fù)查。術(shù)后1周檢查見右側(cè)下頜拔牙創(chuàng)口愈合良好，鄰牙無松動、叩痛。左側(cè)下頜創(chuàng)口愈合良好，多生牙固定良好，拆除縫線，患者無不適主訴。術(shù)后2個(gè)月新的牙槽骨形成（見圖3），拆除固定的麻花絲。

圖1 術(shù)前CBCT影像

圖2 手術(shù)后即刻X線片

圖3 手術(shù)后2個(gè)月X線片

2 臨床效果

此患者術(shù)后2個(gè)月去除固定的麻花絲，查牙齒無松動，牙齦色澤、形態(tài)和質(zhì)地正常，探診牙齦無出血，未探及牙周袋。牙片顯示根尖周牙槽骨形成,冠根比例無明顯變化，為1:2。允許移植的多生牙在新的位置行使功能，注意口腔衛(wèi)生。通過1年的臨床隨訪，多生牙無松動，患者無不適。移植后的多生牙牙冠向舌側(cè)稍傾斜，建議患者行冠修復(fù)改善美觀及功能。

3 討論

目前，認(rèn)為牙再植后的組織愈合方式有三種，即牙周膜愈合，骨性愈合，纖維性愈合，形成前兩者組織愈合方式則為成功，后一種被認(rèn)為是失敗。成功的評價(jià)指標(biāo)包括牙周附著情況、松動度、冠根比率、牙周袋深度、牙根發(fā)育情況、有無牙根吸收、疼痛感、有無叩痛、牙齦是否健康以及患者對治療效果的自主評價(jià)等[15]。該患者術(shù)后組織愈合良好，移植成功，僅牙冠向舌側(cè)稍傾斜，建議其行冠修復(fù)。對于下頜磨牙區(qū)多生牙自體移植修復(fù)第二前磨牙的病例，筆者的體會如下：

3.1 治療方法的選擇：左側(cè)下頜第二前磨牙內(nèi)吸收嚴(yán)重?zé)o法保留，拔出后如何修復(fù)缺失牙成為患者關(guān)注的焦點(diǎn)。自體牙移植具有以下優(yōu)點(diǎn)：生物相容性好、經(jīng)濟(jì)、舒適。與種植牙相比，費(fèi)用便宜；與可摘或固定義齒相比，不損傷鄰牙且無異物感；與正畸關(guān)閉缺牙間隙相比，治療時(shí)間短?；颊咴诹私饬烁鞣N修復(fù)方法后選擇了自體牙移植術(shù)修復(fù)缺失牙。

此患者雙側(cè)下頜第二前磨牙均有畸形中央尖，且雙側(cè)下頜磨牙區(qū)均有形態(tài)正常的多生牙存在。拔除左側(cè)下頜第二前磨牙后之所以未選擇同側(cè)的多生牙做供牙行牙移植術(shù)是因?yàn)樽髠?cè)的多生牙未完全萌出，拔除過程難度較大，遂選擇對側(cè)的已完全萌出的多生牙作為供牙。左側(cè)未完全萌出的多生牙未同期手術(shù)拔除，是想作為右側(cè)下頜第二前磨牙的儲備。若右側(cè)下頜第二前磨牙無法保留，可再次行多生牙移植術(shù)修復(fù)。治療前拍攝CBCT清晰顯示多生牙牙根的形態(tài)和位置以及與鄰牙牙根的距離，有效幫助確定自體牙移植術(shù)的可行性。本病例利用本需拔除的多生牙，通過自體牙移植術(shù)修復(fù)缺失的前磨牙。術(shù)后追蹤觀察1年，臨床效果滿意。

3.2 自體牙移植過程中的注意事項(xiàng)：供牙牙根表面牙周韌帶活性的保護(hù)及移植后受區(qū)牙齦傷口的嚴(yán)密封閉，是牙移植手術(shù)操作極為關(guān)鍵的兩個(gè)方面[9-10]。此外，多生牙的離體時(shí)間，根管治療時(shí)機(jī)以及術(shù)后固定方法的選擇對手術(shù)的成敗至關(guān)重要。

3.2.1 離體時(shí)間及離體牙的保存：多生牙作為供牙拔出后不能立即植入受牙區(qū)，在手術(shù)過程中應(yīng)該盡量減少其在體外的時(shí)間，將多生牙保存在生理鹽水中。減少供牙的離體時(shí)間妥善保護(hù)供牙，以避免牙周膜干燥變性。離體牙植入受區(qū)牙槽窩前用含有抗生素的生理鹽水沖洗。

3.2.2 根管治療時(shí)機(jī)：目前，臨床上認(rèn)為牙髓治療的時(shí)機(jī)在智齒自體牙異位移植中很重要。牙髓治療一般是在術(shù)后移植穩(wěn)固后，再行牙髓治療。臨床上多提倡在移植后7～14d進(jìn)行根管治療，以避免炎癥性根吸收的發(fā)生。大多數(shù)學(xué)者不建議術(shù)中進(jìn)行根管治療，認(rèn)為在移植時(shí)進(jìn)行根管治療，勢必會延長離體時(shí)間，對牙周膜損傷的可能性也大大增加，從而影響移植成功率。但也有研究認(rèn)為并未增加牙周膜的損傷[11]。牙根發(fā)育完成的移植牙，一般在術(shù)后3～4周內(nèi)行根管治療[12]，但Trope等研究認(rèn)為[13],在移植后早期炎性吸收已經(jīng)開始發(fā)生，建議根管治療時(shí)間提前至術(shù)后1～2周，即牙周膜初期愈合后進(jìn)行。對于牙根未發(fā)育完成、根尖孔開放的牙需要術(shù)后每個(gè)月拍攝根尖片，跟蹤觀察炎性吸收或根尖周病變的發(fā)生，一旦發(fā)生，立即行氫氧化鈣根充，根尖孔閉合后永久根充。

3.2.3 術(shù)后固定：術(shù)后固定一般來說有三種固定方式，鋼絲結(jié)扎、牙弓夾板結(jié)扎和鄰牙釉質(zhì)粘結(jié)，每種固定方式都會對治療效果有不同的影響。鋼絲結(jié)扎操作過程比較簡便,但穩(wěn)定性差；結(jié)扎鋼絲還會滑脫至牙齦組織，進(jìn)而使其受損；牙弓夾板固定不利于被固定牙的準(zhǔn)確就位,且容易造成牙齦創(chuàng)傷,術(shù)后不易清潔，增加牙周感染的機(jī)會；鄰牙釉質(zhì)粘結(jié)穩(wěn)定性雖好,但是對移植牙的可調(diào)控性差，臨床不易固定、檢查，拆除困難。自體牙移植術(shù)后固定的方式是移植成功的關(guān)鍵。有學(xué)者[14]對不同固定方法的效果進(jìn)行了研究，證實(shí)了鋼絲結(jié)扎的穩(wěn)定性較差；牙弓夾板和鄰牙釉質(zhì)粘結(jié)雖然穩(wěn)定性較好，但臨床塑形、牙面粘結(jié)、術(shù)后的松動度檢查和拆除固定困難。術(shù)后如何選擇固定方式，還需根據(jù)具體情況抉擇。移植完成后需對移植的多生牙進(jìn)行彈性固定，移植初期穩(wěn)定性對牙根新附著的獲得非常重要。鋼絲和樹脂粘結(jié)固定是最為常用的方法。

4 小結(jié)

關(guān)于多生牙的病因機(jī)制目前了解甚少，對于磨牙區(qū)多生牙的出現(xiàn)，仍無確切原因，多認(rèn)為與返祖現(xiàn)象或隔代遺傳有關(guān)。多生牙的外形與牙胚的分裂和增殖相關(guān)，如果由一個(gè)牙胚分裂而成，就形成與同名牙相同外形和大小的多生牙；而由牙板上皮剩余形成的多生牙，則多為結(jié)節(jié)型或錐型[16-17]。

多生牙病因尚不明確，這就要求大家不斷總結(jié)多生牙的發(fā)生情況和特點(diǎn)。以前多生牙一律拔除后即被丟棄，隨著臨床操作技術(shù)的發(fā)展，對于形態(tài)與正常牙相似的多生牙，可將其變廢為寶，應(yīng)用自體牙移植術(shù)修復(fù)缺失的牙齒，恢復(fù)牙列的完整。在適應(yīng)證選擇合適的情況下，由于自體牙移植術(shù)不需要預(yù)備鄰牙，因此是一種比固定義齒更好的治療方法。相對于種植牙，自體移植牙具有能誘導(dǎo)成骨，形成牙齦乳頭，可通過正畸矯正移動，無年齡要求等優(yōu)點(diǎn)[18-19]。此外，自體牙移植術(shù)的治療費(fèi)用可被大眾接受。

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