腦小血管?。邯q如“風(fēng)暴”過后的全腦災(zāi)難

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是一種臨床及影像綜合征，病變累及腦的穿通小動脈、毛細血管及小靜脈，臨床表現(xiàn)為卒中、癡呆、情感障礙及步態(tài)異常，影像學(xué)表現(xiàn)為近期皮層下梗死及微梗死灶、腔隙灶、白質(zhì)高信號（white matter hyperintensitie，WMH）、微出血及出血灶、血管周圍間隙擴大及腦萎縮。腦小血管病是累及全腦小血管的災(zāi)難性損害，猶如風(fēng)暴過后滿目狼藉，其后續(xù)的損害仍在持續(xù)進行，其隱匿性和進展性恰恰突出了這場“風(fēng)暴”災(zāi)難的特點及危害。這篇腦小血管病的綜述，作者為來自英國愛丁堡大學(xué)臨床腦科學(xué)中心主要從事腦小血管病機制、臨床及影像學(xué)研究的JOANNA M WARDLAW教授及就讀于該中心由愛丁堡大學(xué)與武漢大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)的YULU SHI博士，他們從以下幾方面詳細論述了腦小血管病。

1 臨床腔隙性卒中

腔隙缺血性卒中是指累及白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋及腦干，直徑小于1.5 cm（部分認為小于2 cm）病灶，并出現(xiàn)相對應(yīng)的臨床腔隙綜合征。

2 腔隙性梗死的危險因素及病因

導(dǎo)致腔隙性缺血性卒中的4個主要原因分別是父動脈粥樣硬化（通常是大腦中動脈），穿通動脈粥樣硬化，來自心臟、主動脈弓或頸動脈的栓塞，以及腦小血管病（包括脂質(zhì)玻璃樣變和纖維素樣壞死）（圖1）。

圖1 導(dǎo)致腔隙性梗死的4種可能機制

3 臨床“靜灶”腦小血管病

①腦白質(zhì)高信號：常見典型的腦小血管病影像表現(xiàn)之一。

②腔隙灶（圖2）：實際上，腔隙灶并不總是“缺血性”的，也可以見于微出血的殘留病灶。這些病灶常缺少相應(yīng)腔隙綜合征的臨床表現(xiàn)。

③血管周圍間隙擴大：是否屬于“損害”性病灶有待商榷，但提示有血腦屏障損傷。

④腦微出血：通常無臨床癥狀，尚不清楚是否會增加腦出血風(fēng)險。

⑤臨床“靜灶”腦小血管病的危險因素及病因：高血壓、高脂血癥、吸煙及糖尿病，尤其是高血壓。

4 腦小血管病是一種“全腦疾病”

在腦小血管病患者中普遍存在小血管病理改變和血腦屏障損傷，提示腦小血管病是累及全腦的疾病而非局灶性病變。目前認為，有兩個原因?qū)е掠行┠X小血管病灶有臨床癥狀，而有些無癥狀：一是累及部位不同，二是累及血管的層級不同，這兩者決定是否有臨床癥狀。

5 腦小血管病是一種“動態(tài)性疾病”

腦小血管病的系列影像研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病病灶在不斷變化。腔隙化不是急性腔隙性缺血性卒中的唯一結(jié)局，其病灶可以消失，也可以表現(xiàn)為白質(zhì)高信號（圖3）。腦小血管病病灶的動態(tài)變化可能反映了不同的病理生理變化，但在影像學(xué)特定時間上卻有相似表現(xiàn)。

6 腦小血管病的治療

傳統(tǒng)危險因素的管理仍是治療和預(yù)防腦小血管病的主要方法，盡管實際上多數(shù)這些治療方法對長期結(jié)局并沒有顯示理想的作用效果。降壓治療能產(chǎn)生相互矛盾的結(jié)果：在一些觀察性研究中，它能降低WMH進展，但在一些隨機對照試驗中顯示了微弱的效果或無效果。盡管報道高血壓與腦小血管病高度相關(guān)，但也可能有其他因素參與或是受遺傳因素影響。

同樣地，多數(shù)降脂治療對預(yù)防WMH進展也是中性效果，例如普伐他汀。來自香港一項隨訪2年的事后分析顯示：他汀可能延遲基線水平嚴重WMH患者的WMH進展，他汀可能還有其他治療效果，包括抗炎、內(nèi)皮化等。還有研究顯示補充維生素B可能降低基線水平嚴重腦小血管病患者的WMH進展。但特別針對腔隙性卒中的治療研究很有限。未來腦小血管病的預(yù)防和治療應(yīng)當考慮靶向血腦屏障、腦血管內(nèi)皮化和微血管功能。

圖2 “出血性”和“梗死性”腔隙灶在磁共振成像上的表現(xiàn)

圖3 急性腔隙性梗死的時間動態(tài)表現(xiàn)（箭頭：隨訪時原先病灶）

注：A～B：“出血性”腔隙灶；C～D：“梗死性”腔隙灶；D（DWI）是卒中急性期表現(xiàn)（如卒中后幾日內(nèi)），C（FLAIR）是卒中數(shù)周至數(shù)月后，此時病灶已經(jīng)腔隙化。DWI：彌散加權(quán)成像；FLAIR：液體衰減恢復(fù)序列；SWI：磁敏感加權(quán)成像

7 小結(jié)

腦小血管病猶如一場“風(fēng)暴”災(zāi)難，它累及全腦乃至全身小血管；腦小血管病除了“風(fēng)暴”本身造成的表面損害，后續(xù)損害仍在進行中。腦小血管病的發(fā)病機制和治療還有待進一步深入研究。