髂筋膜間隙阻滯對髖關節(jié)置換術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響

盧澤安 黃建華 曾文聰

(惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516003)

髂筋膜間隙阻滯對髖關節(jié)置換術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響

盧澤安 黃建華 曾文聰

(惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516003)

目的 探討髂筋膜間隙阻滯對髖關節(jié)置換術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 擇期行髖關節(jié)置換術患者40例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡55～73歲，體質(zhì)量51～65 kg，采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為A、B兩組，每組20例。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉完成手術，手術結束后均采用無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。A組行患側(cè)超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，注射0.3%羅哌卡因30 ml；B組未行髂筋膜間隙阻滯。于術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)時，記錄靜息VAS評分和主動運動(患肢主動行直腿抬高15°和髖關節(jié)主動外展30°)VAS評分；記錄術后48 h內(nèi)需補救鎮(zhèn)痛患者例數(shù)、PCIA有效按壓次數(shù)和患者滿意度；記錄術后不良反應的發(fā)生情況。結果 兩組患者術后各時點靜息VAS評分、鎮(zhèn)痛滿意度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與B組比較，A組T1～T3主動運動VAS評分明顯降低，術后補救鎮(zhèn)痛率和頭暈、惡心發(fā)生率降低，PCIA有效按壓次數(shù)明顯減少(P<0.05)。結論 髂筋膜間隙阻滯可增強髖關節(jié)置換術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，降低患者術后24 h內(nèi)主動運動疼痛評分，利于早期功能鍛煉。

髂筋膜間隙；神經(jīng)阻滯；髖；關節(jié)成形術；靜脈鎮(zhèn)痛

髖關節(jié)置換術對象多為中老年患者，常合并不同程度的心肺疾病。有效地控制疼痛可以讓患者術后更早進行關節(jié)功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥、改善全身機能。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然可以達到良好的術后鎮(zhèn)痛效果，但是并發(fā)癥多，且影響術后抗凝，目前臨床已較少使用[1]。超聲引導髂筋膜間隙阻滯(FICB)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，其阻滯方式簡單，鎮(zhèn)痛效果良好，能夠減少患者術后并發(fā)癥，在髖關節(jié)置換患者的術后鎮(zhèn)痛中廣泛應用[2-3]。但是髖關節(jié)除了主要由股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配外，還受閉孔神經(jīng)關節(jié)支和坐骨神經(jīng)關節(jié)支等神經(jīng)支配[4]，單純髂筋膜間隙阻滯尚難以完善髖關節(jié)術后鎮(zhèn)痛。無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)能遠程監(jiān)控患者的鎮(zhèn)痛泵使用情況和鎮(zhèn)痛效果，及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足，醫(yī)生可盡快給予鎮(zhèn)痛補救和不良反應防治，提供個性化的鎮(zhèn)痛管理[5]。本研究探討單次髂筋膜間隙阻滯對髖關節(jié)置換術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲惠州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者和家屬均簽署麻醉知情同意書。選擇擬行單側(cè)髖關節(jié)置換術患者40例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡55～73歲，體質(zhì)量51～65 kg，男性17例，女性23例。其中半髖關節(jié)置換患者12例，全髖關節(jié)置換患者28例。采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為兩組(每組20例)：髂筋膜腔隙阻滯組(A組)和對照組(B組)。排除標準：(1)拒絕接受本次研究患者；(2)具有神經(jīng)肌肉疾病，神經(jīng)損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神疾病和不能合作患者；(3)存在出血傾向或凝血功能障礙患者；(4)酗酒或長期服用阿片類藥物患者；(5)穿刺部位皮膚軟組織感染或并存區(qū)域阻滯麻醉的禁忌癥患者。

1.2麻醉方法

兩組患者均未使用術前藥，入手術室后建立上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格氏液6～8 ml/kg。連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)、指脈搏氧飽和度(SpO2)。所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成外側(cè)入路手術。取患肢在上側(cè)臥位，于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因2～3 ml，置入硬膜外導管，膠布固定備用，麻醉阻滯平面控制在T8～T10。視手術時間長短經(jīng)硬膜外導管每次追加0.5%羅哌卡因3～5 ml。

兩組患者術畢接PCIA泵，A組患者送麻醉恢復室，由同1名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施患側(cè)超聲引導下髂筋膜間隙阻滯：患者取平臥位，患腿稍外展，常規(guī)消毒鋪巾，將無菌超聲高頻探頭(美國索諾聲公司)平行置于腹股溝韌帶處，依次識別股動、靜脈，股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌和縫匠肌等結構。于恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中外1/ 3處，旋轉(zhuǎn)超聲探頭與腹股溝韌帶垂直，識別腹股溝韌帶、髂筋膜、髂腰肌、縫匠肌及腹內(nèi)斜肌等結構。采用平面內(nèi)技術用20 G穿刺針與皮膚呈45°角由尾端向頭端進針，直視針尖至髂腰肌表面，注射器回抽無血，注入2 ml生理鹽水確認針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間，固定穿刺針，注入0.3%羅哌卡因(AstraZenaca公司，瑞典)30 ml，注射過程中密切觀察藥液擴散情況。B組未行髂筋膜間隙阻滯。

1.3術后鎮(zhèn)痛管理

采用無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)進行PCIA，由對分組和阻滯操作不知情的麻醉醫(yī)師評估鎮(zhèn)痛效果。常規(guī)每日床旁隨訪患者，并同時遠程監(jiān)控PCIA泵按壓次數(shù)。

(1)無線遠程鎮(zhèn)痛泵配方及設置：舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯(凱紛)150 mg+生理鹽水配制成150 ml。首次劑量：3 ml，背景劑量：2 ml/h，PCIA：3 ml/次，極量：15 ml/h，鎖定時間15 min。

(2)術后補救鎮(zhèn)痛：如遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控顯示器顯示1 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)≥3次，研究者主動到患者床旁評估疼痛程度并給予鎮(zhèn)痛補救。補救措施為：PCIA 5 ml，如15 min后患者VAS評分<4分，則改變背景劑量3 ml/h，PCIA 4 ml/次。如疼痛程度緩解但VAS評分≥4分，靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg或曲馬多100 mg并調(diào)整鎮(zhèn)痛泵背景劑量和PCIA量。

1.4觀察指標

記錄患者一般情況、手術時間及術中出血量，記錄術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)靜息VAS評分和主動運動(患肢主動行直腿抬高15°和髖關節(jié)主動外展30°)VAS評分；記錄術后48 h內(nèi)需補救鎮(zhèn)痛患者例數(shù)、PCIA有效按壓次數(shù)和患者滿意度；記錄術后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、ASA分級、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患者術后各時點VAS評分比較

兩組患者術后T1～T4各時點靜息VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與B組比較，A組患者術后T1、T2、T3運動VAS評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術后補救鎮(zhèn)痛率、PCIA有效按壓次數(shù)和患者滿意度比較

兩組患者術后鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與B組比較，A組患者補救鎮(zhèn)痛率降低、PCIA有效按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較

兩組患者術后均未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢，術后嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與B組比較，A組患者術后頭暈、惡心發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時點靜息和運動VAS評分比較(分，

表3 兩組患者術后補救鎮(zhèn)痛率、PCIA有效按壓次數(shù)和患者滿意度比較

表4 兩組患者術后鎮(zhèn)痛相關不良反應情況比較[n(%)]

3 討 論

良好的術后鎮(zhèn)痛可以減少髖關節(jié)置換的患者術后疼痛和并發(fā)癥，使其盡早活動以獲得更好的預后。髂筋膜間隙阻滯能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛作用，與其他鎮(zhèn)痛方法相比，惡心、嘔吐等并發(fā)癥少，在髖關節(jié)置換患者的術后鎮(zhèn)痛中得到大量應用。髂筋膜間隙是髂腰肌與髂筋膜之間的一個潛在的腔隙，淺層為闊筋膜，其腹側(cè)面由闊筋膜和髂筋膜覆蓋。股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)均走行于髂筋膜后方，有學者認為髂筋膜腔隙阻滯可以同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，實現(xiàn)“三合一”阻滯[6-7]。髂筋膜間隙可以明確定位，穿刺點遠離股神經(jīng)，股動、靜脈，可減少血管、神經(jīng)穿刺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前髂筋膜腔隙阻滯已經(jīng)廣泛地應用于減輕股骨骨折圍術期鎮(zhèn)痛治療和膝關節(jié)手術的術后鎮(zhèn)痛。 有研究[3]發(fā)現(xiàn)：髖部手術行腰叢神經(jīng)阻滯可以達到良好的術后鎮(zhèn)痛效果。但腰叢位置深，阻滯難度大，相對風險較高，且對循環(huán)影響較大，不利于患者圍術期安全。超聲引導的神經(jīng)阻滯作為患者首選的術后鎮(zhèn)痛方式，優(yōu)勢在于對全身影響小，血流動力學穩(wěn)定，術后恢復迅速，配合超聲引導精確定位，可最大限度地避免局部麻醉藥中毒及阻滯失敗的風險，已經(jīng)被越來越多的研究者所認可。超聲引導的髂筋膜腔隙阻滯操作簡單，并發(fā)癥少，且可有效增強髖關節(jié)置換術的術后鎮(zhèn)痛效果[9]。魏長娜等[10]認為羅哌卡因用于全髖關節(jié)置換術病人髂筋膜腔隙阻滯的適宜濃度為0.3%，具有明顯的感覺與運動阻滯分離作用。但髂筋膜腔隙較大，股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)相間一定距離，需要足量的局麻藥才能充分阻滯目標神經(jīng)[2]，我們以0.3%羅哌卡因30 ml用超聲探頭垂直于腹股溝韌帶平面內(nèi)進針方法行超聲引導髂筋膜腔隙阻滯以期達到較完美的阻滯效果。舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛作用確切，安全性可靠，呼吸抑制作用較芬太尼為低[11]。但單一的阿片類藥物鎮(zhèn)痛不僅產(chǎn)生嚴重的副作用且鎮(zhèn)痛效果欠佳。無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)可以實時監(jiān)控患者鎮(zhèn)痛藥物用量、有效自控次數(shù)等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準確，報警及時，鎮(zhèn)痛不足時可以及時發(fā)現(xiàn)處理，提高術后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度[5]。目前我國臨床上人力資源不足，患者鎮(zhèn)痛效果不佳時，常常未能及時得到處理。利用髂筋膜間隙阻滯和無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)的優(yōu)點，本次研究結果表明，兩組術后鎮(zhèn)痛方法均能有效緩解患者術后疼痛，術后各時點靜息VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與B組比較，A組術后24 h內(nèi)運動VAS評分明顯降低，提示髂筋膜間隙阻滯可以降低患者術后早期活動疼痛，利于術后早期功能鍛煉。兩組鎮(zhèn)痛滿意度和術后48 h時運動VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，可能與無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)可以實時監(jiān)控患者疼痛情況和醫(yī)務人員及時給予補救鎮(zhèn)痛有關。與B組比較，A組術后補救鎮(zhèn)痛率和PCIA有效按壓次數(shù)明顯降低，頭暈、惡心發(fā)生率減少，提示髂筋膜間隙阻滯可以減少患者術后阿片類藥物用量和不良反應發(fā)生，從而減少醫(yī)務人員工作量。

綜上所述，髂筋膜間隙阻滯可增強髖關節(jié)置換術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，增加患者術后舒適度，降低患者術后24 h內(nèi)主動運動疼痛評分，利于早期功能鍛煉，符合患者快速康復理念。

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Effect of iliac fascia gap blocking on postoperative intravenous controlled analgesia in patients undergoing total hip arthroplasty

LU Ze-an HUANG Jian-hua ZENG Wen-cong

(Dept.of Anesthesiology,The First People's Hospital of Huizhou City,Huizhou 516003,China)

Objective: To investigate the effect of iliac fascia gap block on postoperative intravenous controlled analgesia in patients undergoing total hip arthroplasty. Methods: Forty patients undergoing elective hip arthroplasty, ASA gradeⅠor Ⅱ,aged 55～73 years, weighing 51～65kg, were randomly divided into A, B two groups, 20 cases in each group, using random number table method. Patients in both groups underwent surgery combined with spinal and epidural anesthesia. After the operation, wireless remote analgesia pump was used to monitor intravenous controlled analgesia (PCIA). In Group A, the iliac fascia gap was blocked under ultrasound guidance and 30 ml 0.3% ropivacaine was injected. In Group B, the iliac fascia gap was not blocked. Resting VAS score and active exercise were recorded at 6 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3) and 48 h (T4) postoperatively. The number of cases needing analgesia for relief within 48 hours postoperatively, the number of PCIA effective pressing and patient satisfaction were recorded. The incidence of postoperative adverse reactions was recorded. Results: Resting VAS scores and satisfaction rate of analgesia were not significantly different between the two groups after operation (P>0.05). Compared with group B, the VAS scores of T1-T3 active group in Group A were significantly lower than those in Group B, and the postoperative analgesic rates, dizziness and nausea rates were decreased, and the number of effective pressing in PCIA was significantly decreased (P<0.05). Conclusion: The iliac fascia gap block can enhance the postoperative analgesic effect of intravenous analgesia after hip replacement and reduce the score of active motor pain within 24 hours after operation, which is good for early functional exercise.

iliac fascia; nerve block; hip; arthroplasty; intravenous analgesia

盧澤安(1983—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

R614

A

1004-7115(2018)01-0028-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.008

2017-11-10)