■ 何平/東方航空技術有限公司武漢分公司
隨著各航空公司機隊規(guī)模擴大,飛機維修系統(tǒng)存在機務人員缺口,雖不斷招收大專院校學生進入維修領域,但機務維修行業(yè)培養(yǎng)合格的維修人員需要三至五年的周期,且在不斷擴充和發(fā)展過程中大部分維修單位出現(xiàn)人員水平參差不齊、整體協(xié)同效率偏低的情況,不能跟上維修工時量增加和維修深度普遍延伸的趨勢。通過傳統(tǒng)的安全規(guī)章教育和口傳手教的技術帶教模式培養(yǎng)的維修人員,在面對日益繁重復雜的飛機維修工作任務時表現(xiàn)相形見拙,使人為差錯導致不安全事件的指標不斷上升,在點多面廣的工作現(xiàn)場衍生出無法僅靠規(guī)章制度有效識別管控的動態(tài)風險源情況,依賴規(guī)章筑起的安全文化顯得缺乏生機,反而讓維修人員出現(xiàn)部分畏難、死摳教條的借口,跟不上行業(yè)發(fā)展的腳步。
本世紀初引入的先進SMS安全管理理念由于缺乏對機務維修安全管理規(guī)律的研究,收集到的不安全的信息和報告并不能全面透徹反映出基層員工在行動中衍生情景潛意識違規(guī)的動機和根源。因此,必須將SMS體系的大部分職能運用到班組的日常管理工作中,不斷提高班組成員對SMS理論的認識,用SMS思維對待每項維修工作,才能提升企業(yè)的安全管理水平。
針對目前SMS體系在飛機維修行業(yè)效能發(fā)揮不足的現(xiàn)狀,結合部門需求,在原來班組單一SMS報告管理制度的框架基礎上,增設班組SMS小組,強化SMS小組在班組單元的風險分析管控和安全教育職能,對班組日常運行期間出現(xiàn)的危險源進行監(jiān)控,制定相應的風險管理措施和培訓計劃,對班組成員進行培訓,把制定的措施應用到實際工作中,構建基于SMS系統(tǒng)的組織結構,如圖1所示。
班組SMS安全保證人員要從運行過程中收集員工信息,對信息進行數(shù)據(jù)分析,對分析結果進行系統(tǒng)風險評價,得出初步應急解決方案,并在實行過程中不斷完善和細化。若確認無新的風險源,則制定相關的糾正措施對風險實施預防糾正并驗證;若發(fā)現(xiàn)不確定的危險源,則將風險源提交班組風險管理人員,轉入風險管理流程,以加強安全監(jiān)管,同時尋求新的應對措施,在之后的實際生產過程中繼續(xù)驗證和完善,直到確認得到不會面臨新風險源的實施方案。具體流程如圖2所示。
安全質量部門的風險管理人員從SMS微信群、公司郵箱、內部局域網(wǎng)獲取信息,召集車間風險管理專家組成員討論,對收集到的信息進行系統(tǒng)工作分析,依據(jù)實際情況判別是否為危險源。通過風險分析和風險評價,制定初步措施對風險進行控制,并在實施中進一步完善。
圖1 SMS系統(tǒng)的組織結構
圖2 風險管理流程圖
1)航線班組涉及工作深度不夠,信息收集的渠道較少
解決辦法:利用本部門質量部門平臺與其他兄弟單位交流,獲取大修廠等系統(tǒng)分析報告,同時加強員工的共享匯報反饋機制,將大量信息匯總,建立數(shù)據(jù)充分的風險資源庫,引入安全教育培訓,通過不斷的調整和監(jiān)督來提高員工的作風和安全意識等,形成良好的安全文化氛圍。
2)SMS小組人員的專業(yè)水平有待提高
解決方法:由于SMS本身是未臻完善的系統(tǒng),需不斷研究理論和借鑒實際案例,另外,由于地域文化差異,國外的SMS在自主匯報機制和溝通交流方式上有不同的構建方法,可利用東航總部技術力量和相同機型單位的資源,以郵件、研討會、培訓等形式探討如何建立、發(fā)展和完善SMS。應結合自身情況制定出更適合自己的SMS,從而在不斷的完善過程中提高整體水平,建立安全風險班組管理體系。
3)個別專家小組成員需要承擔多個職責,對人員的要求較高
解決方法:SMS的建立是一個長期的過程,它的特殊性賦予了其隨環(huán)境、地區(qū)變化而變化的特點,因此,SMS的專家組成員要時刻面對突發(fā)情況。短期內個別專家成員任務較重,既肩負技術骨干的責任,又承擔SMS管理建設者職責,因倒班制度不利于集中、精力容易分散等因素,導致信息交流不暢,需利用SMS微信平臺、郵件等途徑及時傳播信息,同時要注意培養(yǎng)新一批人員。
4)運行程序方面的知識相對薄弱
解決方法:建立公司運行風險庫,對所有的工作風險點進行提示和匯總。對于個別有風險點的不常用程序,在工作準備初期,令PPC、質量、維修等部門互相配合,將工卡、手冊、重大項目評估單等結合起來,對重點部分進行提示和標注,開展工作時加大監(jiān)管力度。對于風險點較多、風險危害級別較高的項目,必要時需向部門提出申請,選聘執(zhí)行該程序較多的同事進行專題講解,讓所有員工了解和建立起相應的警覺性。對于時令性的工作如冬季除防冰、放水、夏季空調的測試等,需向員工講解工作目的,告知風險點,給出生產指令單,讓每一次工作都有理有據(jù),有條例可依。
5)個別案例的風險分析手段欠缺
解決方法:工作準備應到位,對于熟悉且成功實施的工作可通過研討會學習整理,將工作風險固化。對于個別不熟悉的新工作新程序等,應轉交給部門或公司級的SMS辦公室,請求高級專家進行分析,或參考其他單位的風險庫獲得更全面的資料,并請專家在班組工作的同時進行指導,工作完成后進行匯總,將資料內部明傳,督促其他員工跟蹤學習。
6)員工主動報告風險信息意愿不強
解決方法:主動的風險匯報機制是公司安全風險管理的基礎,公司一方面需要不斷加強風險匯報意識,同時要強調互查機制。隱瞞不報往往源于僥幸心理,試圖隱瞞所犯的錯誤,對這類情況以往的做法是先處罰,但現(xiàn)在已不利于SMS主動匯報機制的建立,同時互查也可以減少差錯率。班組可以對主動匯報的人員進行表彰,并向部門申請有效風險信息的專項獎勵,如安委會可視情對確認重大風險源的員工追加獎勵,通報表揚,讓其他員工學習借鑒。獎懲制度不是唯一和固定的,需要根據(jù)實際情況調整,應為員工犯錯創(chuàng)造一個合適的空間,錯誤不可能完全消除,野蠻的“一刀切”的罰款方式不可取,會造成員工謹小慎微,也阻斷了主動報告的意愿,調整處罰尺度是SMS建設過程中非常具有挑戰(zhàn)性的一環(huán)。
7)涉及跨部門部分整改項目完成不及時
解決方法:部門與部門之間的配合要緊密,需要經常交流溝通。風險源的項目未完成整改前,溝通、告示等工作要做到位,在工作流程中建立臨時交接程序,并互相簽字確認。如在換班交接期間,正在進行的維修工作需專人跟蹤交接進度,寫出詳細的工作交接表,將已完成的工作和未完成的工作清晰羅列,對于有時效要求的工作內容,更需要持續(xù)監(jiān)視和督促。在獎懲制度方面,精神表彰或物質獎勵應以個人為主同時兼顧集體,彰顯團隊合作精神,這樣才有利于部門之間協(xié)作配合,不互相推諉,建立共同進退的意識。
日常典型案例介紹:2012年10月23日,三班組維修人員航前檢查發(fā)現(xiàn)B-5376飛機一個機載手提滅火瓶稱重標簽丟失,維修現(xiàn)場不能及時追溯滅火瓶的稱重記錄狀態(tài),無法補發(fā)標簽,維修人員不得不重新對該滅火瓶進行稱重工作后貼上標簽并放行飛機,差點造成航班延誤。該事件發(fā)生后,班組SMS管理小組立即啟動了安全管理流程,對該事件進行調查和管控。
本案例涉及程序有: 值班管理程序;安全保證工作程序;風險管理程序。
2012年10月23日,航線維修人員航前檢查B-5376飛機時發(fā)現(xiàn)手提滅火瓶標簽丟失。維修人員向車間值班干部報告,值班干部將該信息在值班工作日志上記錄。
安全保證人員在2012年10月23日查看班組值班人員工作日志,在班組值班日志上收集了該信息,并填寫了《機務系統(tǒng)持續(xù)性監(jiān)控信息獲取和分析表》收集部分,如表1。
班組安全保證人員立即與相關人員對該信息進行了獲取和分析,認為本事件中存在以下三方面的原因:
表1 機務系統(tǒng)持續(xù)性監(jiān)控信息獲取和分析表
表2 預防/糾正措施整改通知單
圖3 危險源分析與評估
1)S01維修現(xiàn)場對滅火瓶稱重信息獲取不暢;
2)H01滅火瓶稱重標簽丟失;
3)L01維修人員航后未發(fā)現(xiàn)標簽丟失。
班組風險管理人員在分析后對信息進行系統(tǒng)評價,認為原因L01“維修人員航后未發(fā)現(xiàn)標簽丟失”屬于工作單卡制度執(zhí)行偏差,不屬于新的危險源。風險管理人員制定了《預防/糾正措施整改通知單》(見表2),報車間干部審批后,由各班組的培訓小組和安全保證人員完成對本班組的人員培訓和驗證工作。
班組風險管理人員在對原因S01“維修現(xiàn)場對滅火瓶稱重信息獲取不暢”和H01“滅火瓶稱重標簽丟失”分析后,進行系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)該信息存在安全隱患。對比維修部現(xiàn)有危險源庫,確定這兩項未識別,疑似新危險源,班組風險管理人員將危險源上報安全質量部門。
安全質量部門風險管理專家組按照事件推導法對危險源進行了識別,認為存在以下兩個新危險源:1)滅火瓶稱重標簽未進行使用有效期控制,標簽使用時間過長。2)維修現(xiàn)場對滅火瓶稱重信息獲取不暢。需對風險采取控制手段,制作風險評估及管控,如圖3所示。
風險管理人員組織風險管理專家組討論后,認為需對目前的《裝機時控件的管理》工作程序進行修訂。此職能已超出車間班組SMS管理小組范圍,故將前期風險管理結果轉交至安全質量部門審核,并交接了后續(xù)工作。車間風險管理人員繼續(xù)參與后續(xù)的風險控制工作。安全質量管理部門完成風險管控措施后將具體管控方式和整改措施下發(fā)車間及相關部門,完成措施驗證環(huán)節(jié),由此達到有效的班組SMS的維修風險管控。
通過對車間、班組的運行中問題的統(tǒng)計分析,找出運行中發(fā)生的相對集中問題,針對薄弱環(huán)節(jié)制定相關的培訓和安全教育內容,利用風險管理降低同類問題的發(fā)生概率,有效提升車間對班組的精細化安全管理。結合武漢公司2013年一季度各類安全運行信息,按原因分類,排名前兩位的是手冊規(guī)章和組織管理,分別占22%和20%,這說明車間、班組在手冊規(guī)章的使用、組織管理和工作安排方面存在較多問題。對此,車間、班組干部經過商討和評估,制定了相應的措施。2014年,通過SMS飛機維修系統(tǒng)班組安全文化的有效管理,經過為期一年的針對性管理改進,各方面發(fā)生問題的次數(shù)明顯降低,與安全生產密切相關的手冊規(guī)章、作風紀律、業(yè)務能力等也維持在一個較低的比例,證明前兩年的系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)起到了良好的預防指導作用。
在基層班組建立SMS日常運行管理,搭建培訓培養(yǎng)機制,通過風險管理員充分發(fā)揮傳幫帶的標桿作用,使員工逐漸掌握并運用SMS理論查找出身邊的風險源,風險防范成為工作的一部分,避免了人為差錯的發(fā)生,逐步形成良性循環(huán)。從過去的員工被動接受安全知識灌輸,轉變成全員懂安全,講安全,保安全;團隊在安全工作認識上思想統(tǒng)一,工作中標準統(tǒng)一,溝通用語標準統(tǒng)一。安全管理由被動式管理轉向主動式管理,保證了企業(yè)發(fā)展形成健康運行的SMS安全體系,最終使公司的安全生產氛圍進入動態(tài)、高效的狀態(tài)。