三種麻醉藥物對胸段硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛與安全研究

熊先鋒

【摘要】 目的 評價左旋布比卡因用于高胸段硬膜外麻醉的臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性。方法 60例ASA1~2級硬膜外麻醉下行乳腺手術(shù)患者，隨機平均分為三組：A組硬膜外用0.5%左旋布比卡因、B組硬膜外用0.5%羅哌卡因、C組硬膜外用0.5%布比卡因。記錄鎮(zhèn)痛起效時間、持續(xù)時間，運動阻滯、術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量及不良反應(yīng)。結(jié)果 A組、B組鎮(zhèn)痛起效時間短維持時間長（P<0.05），B組運動阻滯弱（P<0.05），A組、B組、呼吸困難發(fā)生率少于C組（P<0.05），其他低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。結(jié)論 0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉安全有效。

【關(guān)鍵詞】 左旋布比卡因;胸段;麻醉硬膜外

左旋布比卡因是一種新型的長效局麻藥，與消旋布比卡因相比具有較低的心臟和神經(jīng)毒性，已成功用于低位硬膜外麻醉和外周神經(jīng)阻滯。但在高位硬膜外麻醉的報道較少。本研究采用0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉與布比卡因、羅哌卡因相比較。評價其在高位硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擬行乳腺手術(shù)女性患者，年齡31~62歲，體質(zhì)量50~81 kg，ASA1~2級，無硬膜外麻醉禁忌。隨機分為3組，每組20例。入室后開放靜脈通道后行T_3~4硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4 cm 。首先注入1%利多卡因5 ml 作為試驗劑量，無不良反應(yīng)后A組0.5%左旋布比卡因、B組0.5%羅哌卡因、C組0.5%布比卡因，首劑量10~12 ml分次硬外腔注入。麻醉平面滿意后開始手術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)痛感，靜脈給予芬太尼和氟哌利多。若收縮血壓低于12 KPa靜脈注射麻黃堿，HR低于60次/min靜脈推注阿托品。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO₂。

1.2 觀察項目 感覺阻滯：采用針刺法，測定痛覺消失平面。記錄麻醉起效時間（指給藥后患者出現(xiàn)麻木感覺的時間）、達(dá)到手術(shù)要求阻滯平面時間（胸_1~8）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。運動阻滯：監(jiān)測術(shù)前（T₁）、給予首劑量10 min（T₂）、術(shù)畢1 h（T₃）、術(shù)畢2 h（T₄）的前臂肌力。監(jiān)測術(shù)中不良反應(yīng)。

1.3 藥物 鹽酸左旋布比卡因注射液，批號：H38145256江蘇恒瑞醫(yī)藥公司；鹽酸羅哌卡因注射液，批號：H30028721阿斯利康公司；鹽酸布比卡因注射液，批號：H32011246山東華魯制藥有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對試驗數(shù)據(jù)中的計量和計數(shù)資料分別采用方差分析，配對t檢驗和卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計處理，P<0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

3組身高、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間無顯著性差異。3組患者術(shù)中VAS評分大于零的例數(shù)及鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價無明顯差異。感覺阻滯情況見表1，A組觀察指標(biāo)與B組比較無顯著性差異（P<0.05）。A組、B組鎮(zhèn)痛起效快，達(dá)到手術(shù)要求時間短，作用時間長（P>0.05）。B組運動阻滯弱，前臂肌力明顯恢復(fù)快（P<0.05）。A組與B組運動阻滯無顯著性差異，見表2。3組不良反應(yīng)見表3。

3 討論

布比卡因是傳統(tǒng)的酰胺類局麻藥，具有心臟毒性，但鎮(zhèn)痛效果強，在臨床麻醉中廣泛使用。酰胺類局麻藥的藥代和毒性存在鏡像體選擇性，布比卡因是左旋鏡像體和右旋鏡像體混合而成的消旋體，其中樞和心臟毒性主要來源于右旋鏡像體。而左旋鏡像體在體內(nèi)分布廣，對機體毒性小。羅哌卡因是純的左旋異構(gòu)體，已廣泛用于神經(jīng)阻滯。左旋布比卡因結(jié)構(gòu)與其相似，同樣具有低毒性的特點。布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因三藥物在動物實驗的心臟毒性的比率為2.1∶1.2∶1［1］。在對健康志愿者靜脈注射表明，左旋布比卡因的毒性小于布比卡因［2］。本研究把三種藥進(jìn)行硬膜外腔注入，并未發(fā)現(xiàn)三組的不良反應(yīng)有顯著性差異?？捎惺且驗槿M主要分布在硬膜外腔，而血藥濃度低，未體現(xiàn)其心臟毒性。

有報道在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，三者0.125%的濃度鎮(zhèn)痛效能相當(dāng)［3］。本研究表明0.5%羅哌卡因和左旋布比卡因鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛作用時間比0.5%布比卡因長。這與Kopace 報道的一致［4］。高位胸段硬膜外麻醉的管理風(fēng)險在于對患者手術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生。因此對運動神經(jīng)阻滯越弱越適用高位的硬膜外麻醉。本研究通過對前臂肌力觀察，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因的肌肉松弛作用最弱。也有學(xué)者從術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中得出同樣結(jié)論［5］。由于羅哌卡因?qū)唛g肌、膈肌等呼吸肌阻滯較弱，現(xiàn)已成為高位硬外麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物。本研究中三者的心動過緩、低血壓、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)都較少，心電圖也未能監(jiān)測到異常，表明三者都在安全的血藥濃度范圍內(nèi)，已達(dá)到麻醉的要求。綜上所述，左旋布比卡因的臨床效能與羅哌卡因、布比卡因類似，其安全性更優(yōu)于布比卡因。0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉是安全有效的。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Morrison SG，Dominguez JJ，F(xiàn)rascarolo P，et al.A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine，and ropivacaine in anesthetized swine.Anesth Analg，2000，90:11308-1314.

［2］ Stewart J，KellettN，Castro D.The central nervous system and cardiovaxcular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers.Anesth Analg，2003，97:642-648.

［3］ 許力，岳建英，黃宇光,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后患者左旋布比卡因、羅哌卡因與布比卡因混合芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的效應(yīng).中華麻醉學(xué)雜志，2004，11（11）:813-815.

［4］ Kopacz DJ，Allen HW.Thompson GE A comparison of epidural levobupivacaine 0.75%with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery.Anesth Analg,2000,90:642-648.

［5］ 李榮勝,佘守章.0.2%左旋布比卡因與羅哌卡因持續(xù)硬膜外泵注鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（1）:73-75.