連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林口服治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛的效果

宋紹華，劉成芳，邢恩桐

黑龍江省大慶市第四醫(yī)院手術(shù)麻醉科，黑龍江大慶 163712

連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林口服治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛的效果

宋紹華，劉成芳，邢恩桐

黑龍江省大慶市第四醫(yī)院手術(shù)麻醉科，黑龍江大慶 163712

目的探究連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林口服治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛的療效。方法該院糖尿病周圍神經(jīng)病變患者120例，隨機分為聯(lián)合組和普瑞巴林組各60例。普瑞巴林組每日口服普瑞巴林300 mg，聯(lián)合組在口服普瑞巴林基礎(chǔ)上聯(lián)合0.2%羅哌卡因連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯，療程均為12周，記錄并比較兩組患者治療期間及治療后視覺模擬評分法（VAS）評分、24 h內(nèi)睡眠時間、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平以及其他口服鎮(zhèn)痛藥的使用情況。結(jié)果與治療前的24 h平均疼痛程度評分及最大疼痛程度評分相比，普瑞巴林組和聯(lián)合組分別于治療5 d后及1d后顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組各時間點的24 h平均疼痛程度評分及最大疼痛程度評分均明顯低于普瑞巴林組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療12周后24 h內(nèi)睡眠時間以及血清BNP水平均有明顯改善（P＜0.05），聯(lián)合組改善效果顯著優(yōu)于普瑞巴林組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療12周后腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)以及感覺神經(jīng)傳導速度均明顯提高（P＜0.05），聯(lián)合組改善效果顯著優(yōu)于普瑞巴林組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療12周后均停止使用其他口服鎮(zhèn)痛藥，治療期間兩組患者的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論口服普瑞巴林聯(lián)合連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種安全有效的方法。

糖尿病神經(jīng)病變；神經(jīng)痛；坐骨神經(jīng)；神經(jīng)傳導阻滯；普瑞巴林；腦鈉肽

據(jù)統(tǒng)計，糖尿病病程超過5年的人群中伴隨糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）的比例超過50%，在所有糖尿病患者中高達27%[1]。以往治療DPN多選用以普瑞巴林為代表的緩解神經(jīng)病理性疼痛一類藥物，近期效果顯著，但研究發(fā)現(xiàn)患者可對其產(chǎn)生耐受性，長期療效并不樂觀[2]。Gebhard RE等[3]的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，我院自2014年1月—2015年1月將此項治療用于痛性DPN患者并作了觀察，現(xiàn)報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2014年1月—2015年1月收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者120例，以往醫(yī)療記錄明確診斷為糖尿病，其中：54例表現(xiàn)為下肢對稱性針刺樣疼痛；36例表現(xiàn)為下肢麻木不適；30例表現(xiàn)為下肢感覺異常，所有患者肌電圖檢查存在四肢神經(jīng)傳導速度障礙。其他導致周圍神經(jīng)病變的疾病，如酒精中毒、維生素B12缺乏等，糖化血紅蛋白含量＞11%，合并重要器官功能不全等慢性內(nèi)科疾病以及服用抗抑郁或抗癲癇藥物的患者不在該研究內(nèi)。該研究經(jīng)我市醫(yī)學倫理委員會（2015LXC2980062）同意，所有患者對該次研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

組別 例數(shù) 性別（例）（男/女） 年齡（歲）BMI（kg/m2） 糖尿病分型（例）（1型/2型） 病程（年） 病變部位（例）（左側(cè)/右側(cè)/雙側(cè)）聯(lián)合組普瑞巴林組60 60 32/28 35/25 62.62±5.37 61.08±5.25 28.41±5.32 27.98±5.19 3/57 4/56 7.91±2.37 8.02±2.43 13/19/28 15/18/27

1.2 方法

所有患者按照隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組和普瑞巴林組各60例，常規(guī)行降糖治療：在控制飲食和加強運動的基礎(chǔ)上給予阿卡波糖（生產(chǎn)批號20140248）50 mg，3次/d，進餐時口服；二甲雙胍（生產(chǎn)批號20140385）0.5 g，2次/d口服。普瑞巴林組在其基礎(chǔ)上給予普瑞巴林膠囊（生產(chǎn)批號 20140168）口服，前 3 d 75 mg,2次/d，第4天起150 mg,2次/d，療程12周。聯(lián)合組在口服普瑞巴林基礎(chǔ)上行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯治療，具體步驟：患者俯臥位，于患側(cè)大腿背面臀皺褶與正中線交點下2 cm處穿刺，先用2%利多卡因局麻，然后插入連接神經(jīng)刺激儀的穿刺針，電壓設(shè)定為1 mV，當出現(xiàn)腓腸肌收縮時說明穿刺針接近坐骨神經(jīng)，將電壓降至0.3 mV，若仍有腓腸肌收縮并回抽無血，則注入0.5%利多卡因與0.2%羅哌卡因等容混合溶液15 mL，拔出針芯，置入硬膜外導管，縫扎固定后連接內(nèi)含0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定持續(xù)流量4 mL/h，自控量3 mL/15min，總量300 mL，有效鎮(zhèn)痛72 h，若疼痛無法忍受，重復注入利多卡因和羅哌卡因等容混合液，總次數(shù)不超過3次。

1.3 觀察指標

①于每日三餐前記錄患者的疼痛VAS評分，比較兩組治療1 d,5 d，4周，8周及12周時的24 h平均疼痛程度評分和最大疼痛程度評分；②治療前后24 h內(nèi)睡眠時間；③于空腹取患者靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝、離心等處理后獲得血漿，通過DG5033B型酶聯(lián)免疫分析儀（南京華東電子集團醫(yī)療裝備有限責任公司）測得患者治療前后血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平（正常值：2～4 pg/mL）；④通過 NDI-092 肌電圖誘發(fā)電位儀測得治療前后腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)以及感覺神經(jīng)傳導速度；⑤治療后其他鎮(zhèn)痛藥的使用情況；⑥治療期間的不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法

選取SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)并分析，計量資料采用t檢驗，用()表示。計數(shù)資料采取χ2檢驗，用[n（%）]表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、糖尿病分型、病程以及病變部位方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者VAS評分對比

兩組患者治療前24 h平均疼痛程度評分和最大疼痛程度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。普瑞巴林組治療5 d后VAS評分開始下降，24 h平均疼痛評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療1 d后VAS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組各時間點的VAS評分均明顯低于普瑞巴林組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

注：兩組與治療前比較，aP＜0.05；兩組比較，bP＜0.05。

項目 聯(lián)合組（n=60） 普瑞巴林組（n=60）24h平均疼痛程度評分治療前治療1d治療5d治療4周治療8周治療12周24h最大疼痛程度評分治療前治療1d治療5d治療4周治療8周治療12周6.5±0.6（3.2±0.5）a（3.1±0.4）a（2.8±0.7）a（2.6±0.9）a（2.4±0.7）a 6.5±0.7（6.1±0.9）ab（5.3±0.8）ab（4.2±0.8）ab（4.1±0.6）ab（3.7±0.5）ab 8.2±0.7（4.3±0.6）a（4.2±0.5）a（4.0±0.7）a（3.7±0.9）a（3.5±0.7）a（8.2±0.8）a（7.9±1.0）b（6.4±0.8）ab（5.4±0.9）ab（5.2±0.8）ab（4.8±0.6）ab

2.3 兩組患者24 h內(nèi)睡眠時間及血漿BNP水平對比

兩組患者治療前24 h內(nèi)睡眠時間及血漿BNP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療12周后上述指標均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組改善效果優(yōu)于普瑞巴林組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者24 h內(nèi)睡眠時間及血漿BNP水平對比（±s）

表3 兩組患者24 h內(nèi)睡眠時間及血漿BNP水平對比（±s）

注：兩組與治療前比較aP＜0.05；兩組比較bP＜0.05。

組別24 h內(nèi)睡眠時間（h） 血漿BNP水平（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組（n=60）普瑞巴林組（n=60）6.5±2.1 6.8±2.1（9.7±1.5）a（8.5±1.8）ab 16.6±3.3 17.0±3.5（25.4±4.0）a（21.1±3.9）ab

2.4 兩組患者治療前后下肢神經(jīng)傳導速度對比

兩組患者治療前腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)以及感覺神經(jīng)傳導速度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療12周后上述指標均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組改善效果優(yōu)于普瑞巴林組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者治療前后下肢神經(jīng)傳導速度對比[（±s），m/s]

表4 兩組患者治療前后下肢神經(jīng)傳導速度對比[（±s），m/s]

注：兩組與治療前比較，aP＜0.05；兩組比較，bP＜0.05。

組別 腓總神經(jīng)傳導速度 腓腸神經(jīng)傳導速度 感覺神經(jīng)傳導速度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組（n=60）普瑞巴林組（n=60）37.8±3.5 37.6±2.9（50.6±3.4）a（44.5±2.8）ab 42.7±3.9 43.4±3.8（57.6±4.1）a（50.2±4.6）ab 42.9±3.3 42.1±2.9（56.1±2.9）a（48.9±3.2）ab

表5 兩組患者治療期間不良反應情況對比

2.5 兩組患者其他鎮(zhèn)痛藥使用情況及不良反應發(fā)生率對比

部分患者治療前口服非甾體類或（非）阿片類鎮(zhèn)痛藥物，至治療12周時均停止使用上述鎮(zhèn)痛藥物。治療期間部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈頭痛、皮疹、嗜睡等癥狀，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

DPN是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一。DPN不僅是下肢感染的高危因素，而且痛性周圍神經(jīng)病變嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。普瑞巴林是一種治療神經(jīng)病理性疼痛的新型藥物。然而研究發(fā)現(xiàn)部分患者可對普瑞巴林產(chǎn)生耐受性，單獨應用長期效果并不滿意，目前臨床多采取聯(lián)合療法[5]。連續(xù)硬膜外阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果好，但對L5～S1節(jié)段的脊神經(jīng)有時無法完全阻滯[6]。近年來，超聲引導技術(shù)的不斷發(fā)展使連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯成為一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，多用于足部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而用于糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變的報道較少[7]。

從該次研究的結(jié)果來看，普瑞巴林組治療5 d后VAS評分開始下降，24 h平均疼痛評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療1 d后VAS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組各時間點的VAS評分均明顯低于普瑞巴林組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與林夏鴻等[8]對于兩種方法改善疼痛VAS評分結(jié)論一致。聯(lián)合療法在鎮(zhèn)痛起效速度和效果方面均顯著優(yōu)于單獨口服普瑞巴林。周圍神經(jīng)不僅負責人體各種感覺及運動，還支配心臟、胃腸等內(nèi)臟的活動，BNP是由心室肌合成并分泌的一種多肽，司擴血管作用，金藝儀等[9]研究發(fā)現(xiàn)DPN患者其BNP水平明顯低于正常水平，該文兩組患者治療12周后24 h內(nèi)睡眠時間及血漿BNP水平均顯著增加（P＜0.05），聯(lián)合組改善效果優(yōu)于普瑞巴林組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與VAS評分結(jié)論相符。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果顯著，同時也易造成惡心、嘔吐、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應，兩組患者療程過后均停止使用其他鎮(zhèn)痛藥物，在不良反應發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。筆者認為連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯作為DPS的輔助治療效果確切主要與其解剖學基礎(chǔ)相關(guān)，坐骨神經(jīng)作為人體最粗大的神經(jīng)（圖1），主要支配下肢的全部肌肉及除隱神經(jīng)支配區(qū)外的下肢皮膚感覺，而DPS多表現(xiàn)為下肢對稱性疼痛及感覺異常，與坐骨神經(jīng)分布范圍相吻合[10-11]。連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯主要有腘窩和臀下兩個進針路徑，該研究均選取臀皺褶與正中線交點下2 cm作為穿刺點，筆者認為此位置具有以下兩點優(yōu)勢：①位于下肢止血帶上方，可避免對導管造成影響，本研究中未見患者出現(xiàn)導管折斷的情況；②此部位坐骨神經(jīng)未分支或剛剛分支為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，組織效果佳，利于固定。

圖1 坐骨神經(jīng)解剖及阻滯定位圖

[1]孫德海，紀春梅，馬玲，等.普瑞巴林用于糖尿病痛性神經(jīng)病變的療效和安全性[J].中國新藥雜志，2011,20（14）：1302-1304.

[2]Boyle J,Eriksson ME,Gribble L,et al.Randomized,placebo-controlled comparison of amitriptyline,duloxetine,and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain∶impact on pain,polysomnographic sleep,daytime functioning,and quality of life[J].Diabetes Care,2014,35(12)∶2451-2458.

[3]Gebhard RE,Nielsen KC,Pietrobon R,et al.Diabetes mellitus,independent of body mass index,is associated with a“higher success” rate for supraclavicular brachial plexus blocks[J].Reg Anesth Pain Med,2009,34(5)∶404-407.

[4]惠尚懿，許力，李旭，等.糖尿病神經(jīng)病理性疼痛大鼠坐骨神經(jīng)阻滯時效改變及相關(guān)機制[J].基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2015,35（6）：807-811.

[5]蘇麗，劉穎，向芮，等.經(jīng)臀下入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用[J].華西醫(yī)學，2014，29（2）：262-265.

[6]馬佳明，姚鵬，蘭培麗，等.鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合普瑞巴林治療糖尿病性神經(jīng)痛的臨床觀察[J].實用藥物與臨床,2012,15(5)∶262-264.

[7]楊麗娟，林平，梁健華，等.普瑞巴林治療糖尿病性周圍神經(jīng)痛的治療效果與安全性的Meta分析[J].中國藥學雜志,2013,48(21)∶1881-1885.

[8]林夏鴻，陳曉毓，周竟雄，等.普瑞巴林治療糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變的療效觀察[J].中國糖尿病雜志，2014,22（8）：707-710.

[9]金藝儀，沈沸，張瑛，等.可變劑量普瑞巴林對難治性痛性糖尿病周圍神經(jīng)病的療效評估[J].上海預防醫(yī)學，2015,27（3）：162-165.

[10]楊月明.普瑞巴林的臨床應用與不良反應[J].中國新藥雜志，2012,21（13）：1567-1570.

[11]Kroin JS,Buvanendran A,Williams DK,et al.Local anesthetic sciatic nerve block and nerve fiber damage in diabetic rats[J].Reg Anesth Pain Med,2010,35(4)∶343-350.

Effect of Continuous Sciatic Nerve Block Combined with Pregabalin in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy

SONG Shao-hua,LIU Cheng-fang,XING En-tong
Surgical Anesthesiology,the Fourth Hospital of Daqing City,Daqing,Heilongjiang Province,163712 China

ObjectiveTo explore the effect of continuous sciatic nerve block combined with pregabalin in the treatmentof diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods120 cases of diabetic peripheral neuropathy patients were selected.They were randomly divided into pregabalin group(60 cases)and combine group(60 cases).The pregabalin group was gave pregabalin 300 mg and the combine group was gave continuous sciatic nerve block on the basis of pregabalin group.The clinical effect was compared between two groups.ResultsThe VAS scores at 2 and 4d after treatment of combine group were lower than those of pregabalin group(P＜0.05);after the treatment,the sleeping time and BNP levels of combine group were higher than those of pregabalin group(P＜0.05);after the treatment,the nerve conduction velocity of combine group was faster than that of pregabalin group(P＜0.05);there was no significant difference between the two groupsregarding the adverse effects rate(P＞0.05).ConclusionContinuous sciatic nerve block combined with pregabalin is a safe and effective method regarding DPN.

Diabetic neuropathies;Neuralgia;Sciatic nerve;Nerve block;Pregabalin;Brain Natriuretic Peptide

R5

A

1004-6569（2017）06（b）-0125-04

宋紹華（1979-），女，山東陽信人，主管護師，研究方向：手術(shù)室手術(shù)配合、感染及管理；外科的護理。

邢恩桐（1985-），男，黑龍江大慶人，在職碩士，研究方向：臨床麻醉，疼痛診療方向，E-mail∶154900219@qq.com。

2017-03-24）