40例長(zhǎng)期行血液透析濾過治療的終末期腎病患者生存質(zhì)量分析

孫京華 史靈芝 劉秉誠(chéng) 李勝開 蔣甘孺 尹忠誠(chéng)

·論著·

40例長(zhǎng)期行血液透析濾過治療的終末期腎病患者生存質(zhì)量分析

孫京華 史靈芝 劉秉誠(chéng) 李勝開 蔣甘孺 尹忠誠(chéng)

目的探討長(zhǎng)期血液透析濾過治療患者的生存質(zhì)量。方法對(duì)40例血液透析濾過治療6個(gè)月以上的終末期腎病患者進(jìn)行橫斷面臨床研究，研究項(xiàng)目包括血壓、血紅蛋白、鈣磷代謝、甲狀旁腺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、1年內(nèi)住院次數(shù)及心血管事件等。結(jié)果在40例患者中，血壓控制在正常范圍的患者17例(占42.5%)；1級(jí)高血壓的患者14例(占35%)，收縮壓<160 mmHg的患者占77.5%。血紅蛋白(hemoglobin，Hb)平均水平(100.9±17.1)g/L，其中Hb≥90 g/L的患者31例(占77.5%)，Hb≥110 g/L的患者12例(占30%)。血鈣平均水平(2.37±0.32)mmol/L，其中2.1～2.5 mmol/L的患者16例(占40%)，>2.5 mmol/L的患者16例(占40%)；血磷平均水平(1.70±0.50)mmol/L，其中1.13～1.78 mmol/L的患者15例(占37.5%)，>1.78 mmol/L的患者18例(占45%)；鈣磷乘積平均(48.6±16.6)，其中<55的患者27例；全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)平均水平(500.9±548.1)ng/L，其中150～300 ng/L的患者5例(占12.5%)，>300 ng/L的患者20例(占50%)；血清總蛋白(total protein，TP)平均(71.4±6.6)g/L，白蛋白(albumin，Alb)平均(41.6±3.7)g/L。老年患者和非老年患者、糖尿病和非糖尿病患者在Hb、Ca、P、iPTH、TP、Alb等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。1年內(nèi)平均心血管事件發(fā)生率153.1/1000病人年，1年內(nèi)平均住院率612.2/1000病人年。結(jié)論終末期腎病患者通過長(zhǎng)期血液透析濾過治療，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，血壓及Hb達(dá)標(biāo)率較高，但存在嚴(yán)重高鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)，同時(shí)血液透析濾過對(duì)老年患者、糖尿病患者可能更有益處。

血液透析濾過；終末期腎?。簧尜|(zhì)量

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是各種腎臟疾病進(jìn)展的終末階段，患者需要依靠血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療維持生命。隨著發(fā)病率的逐步增加，ESRD已成為嚴(yán)重危害人類健康、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生問題[1]。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的不斷發(fā)展，血液透析技術(shù)已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但維持性HD患者的生存預(yù)后情況仍然不容樂觀[2]。HD技術(shù)仍有其局限性，普通HD由于對(duì)中、大分子毒素的清除不足，引起的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥較高，使患者的生活質(zhì)量降低，病死率升高。血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)通過彌散清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流清除中大分子物質(zhì)。與普通HD相比，有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，更高的清除效果，有利于改善患者的病情，是腎臟替代治療最有效方式之一[3]。HDF的短期治療效果已得到大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4-5]，但由于HDF消耗費(fèi)用高，在我國(guó)目前的國(guó)情下，患者無法得到長(zhǎng)期廣泛使用?，F(xiàn)階段關(guān)于HDF的臨床研究或是觀察時(shí)間較短，或是聯(lián)合HD治療，單純HDF治療患者的長(zhǎng)期(≥6個(gè)月)效果國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。

我院自1990年設(shè)立血液凈化中心，1993年開展HDF技術(shù)，2010年以來部分患者實(shí)現(xiàn)每周2～3次單純HDF治療。本文收集了這部分患者的臨床資料，探討了長(zhǎng)期HDF治療患者的生存質(zhì)量，旨在揭示長(zhǎng)期HDF治療對(duì)我國(guó)ESRD患者的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年以來在我院接受超過6個(gè)月以上單純HDF治療、病情穩(wěn)定的患者。排除年齡<18歲、合并嚴(yán)重感染、消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和相關(guān)檢查資料不全的患者。本文對(duì)這部分患者在2017年3月進(jìn)行了橫斷面臨床研究。

二、HDF治療方法

每周HDF 2～3次，每次治療4 h，采用費(fèi)森尤斯FX80空心纖維血液透析濾過器(體質(zhì)量≥60 kg患者)，膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml·h-1·mmHg-1，或貝朗HIPS 15高通量聚砜膜透析器(體質(zhì)量<60 kg患者)，膜面積1.5 m2，超濾系數(shù)50 ml·h-1·mmHg-1，機(jī)器自制置換液，后稀釋模式，置換液流速50～60 ml/min，血流量為200～260 ml/min，透析液流量為500 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝，每次透析脫水量0～4.5 kg。

三、血壓檢測(cè)

測(cè)量HDF治療前患者的血壓。

四、血液檢查項(xiàng)目

包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀帝腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)，根據(jù)患者血清Alb矯正血清Ca水平，計(jì)算患者的鈣磷乘積(Ca×P)。

五、住院次數(shù)及心血管事件

收集1年內(nèi)患者住院次數(shù)和原因以及1年內(nèi)發(fā)生心血管事件次數(shù)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)，方差不齊使用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

截至2017年2月，40例患者年齡為28～86歲，平均(58.2±14.8)歲，年齡≥60歲的患者15例(占37.5%)，男性25例(占62.5%)，女性15例(占37.5%)。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病6例、痛風(fēng)腎3例、多囊腎病3例、高血壓性腎損害3例、腎癌1例、腎結(jié)石1例、藥物性腎損傷1例、乙肝相關(guān)腎病1例。

二、HDF治療狀況

40例患者進(jìn)行血液凈化治療總時(shí)間為1.5～27年，平均(5.7±4.9)年，進(jìn)行HDF治療時(shí)間為6～84個(gè)月，平均(35.9±19.8)個(gè)月，其中HDF治療6～12個(gè)月的患者2例，12～36個(gè)月的患者27例，36個(gè)月以上11例；每周2次HDF患者2例(尿量均大于1 000 ml/d)，余皆每周3次HDF。

三、血壓

在40例患者中，收縮壓<100 mmHg的患者1例、100～139 mmHg的患者17例、140～159 mmHg的患者14例、160～179 mmHg的患者7例、180 mmHg以上的患者1例；舒張壓<60 mmHg的患者0例、60～79 mmHg的患者9例、80～89 mmHg的患者20例、90～99 mmHg的患者10例、100 mmHg以上的患者1例。

四、血液檢查情況

40例患者的Hb水平為60～132 g/L，平均(100.9±17.1) g/L，其中Hb≥90 g/L的患者31例(占77.5%)；Hb≥110 g/L的患者12例(占30%)。(圖1)血清TP水平為60.5～89.9 g/L，平均(71.4±6.6) g/L；血清Alb水平為35.5～48.2 g/L，平均(41.6±3.7) g/L。

圖1 40例ESRD患者Hb水平及比例

血Ca水平為1.78～3.30 mmol/L，平均(2.37±0.32) mmol/L；血P水平為0.63～2.61 mmol/L，平均(1.70±0.50) mmol/L。(圖2～3)

圖2 40例ESRD患者Ca水平及比例

圖3 40例ESRD患者P水平及比例

血清iPTH的水平為3～2 313 ng/L，平均(500.9±548.1) ng/L。(圖4)

圖4 40例ESRD患者iPTH水平及比例

五、1年內(nèi)心血管事件及住院次數(shù)及住院原因

收集數(shù)據(jù)前1年內(nèi)新發(fā)心血管事件共6次，平均發(fā)病率153.1/1 000病人年；1年內(nèi)住院次數(shù)共24次，平均住院率612.2/1 000病人年。主要住院病因?yàn)楦腥?，其次為心血管事件，其他還包括不安腿綜合征、內(nèi)瘺失功等。(表1)

表1 患者住院病因分析

表2 非老齡組和老齡組臨床指標(biāo)比較

表3 非糖尿病組和糖尿病組臨床指標(biāo)比較

討 論

全球范圍內(nèi)ESRD的發(fā)病率和患病率逐年增加，但隨著血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步，患者的生存率和預(yù)后明顯改善。近年來有研究分析報(bào)道了HD患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量如2005年謝紅浪等[2]報(bào)道了1 254例維持性血液透析患者長(zhǎng)期生存分析，2007年卞維靜等[6]分析了38例HD治療10年以上慢性腎衰竭患者的生存質(zhì)量。但盡管HD技術(shù)不斷改進(jìn)，每年維持性HD患者的病死率仍高達(dá)10%～20%[2，7]，主要與透析不充分有關(guān)。HDF能夠改善ESRD患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可降低30%～35%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。但受限于醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前大部分患者無法接受長(zhǎng)期HDF治療，針對(duì)長(zhǎng)期HDF治療患者生存質(zhì)量研究國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。本中心自2010年以來，40例患者接受長(zhǎng)期HDF治療，取得良好效果。

血壓水平與ESRD患者的心腦血管事件發(fā)生率、病死率密切相關(guān)[10]，但理想的血壓控制水平至今未能達(dá)成共識(shí)。研究結(jié)果顯示，透析前收縮壓控制在130～160 mmHg范圍，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，對(duì)于>45歲的患者，嚴(yán)格的血壓控制反而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組提出我國(guó)HD患者高血壓控制的靶目標(biāo)為透析前收縮壓<160 mmHg[13]。在我院40例患者中，血壓控制在正常范圍的患者17例(占42.5%)；1級(jí)高血壓患者14例(占35%)，合計(jì)77.5%。15例老年患者，收縮壓均控制在130～160 mmHg。

腎性貧血是慢性腎臟病患者的重要臨床表現(xiàn)，也與患者的心血管事件及預(yù)后密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[14-15]。2011年全國(guó)血液透析登記數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，血液透析患者平均Hb水平為91.1 g/L，Hb≥110 g/L的患者比例僅為21.3%。我院40例HDF患者的Hb平均水平(100.9±17.1) g/L，達(dá)標(biāo)率30%，<90 g/L的患者9例，僅占22.5%，總體水平尚可。

鈣磷代謝紊亂及iPTH水平異常是慢性腎衰竭患者的重要并發(fā)癥之一。高鈣血癥、高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以導(dǎo)致血管鈣化和心血管事件增加，與透析患者的患病率及病死率相關(guān)[16-17]，而且研究顯示血iPTH、血鈣、血磷濃度與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系均呈現(xiàn)出U型曲線關(guān)系，過高或過低均導(dǎo)致全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。在我院40例患者中，Ca值達(dá)標(biāo)率僅40%；>2.5 mmol/L的患者16例(占40%)，血P達(dá)標(biāo)率僅37.5%；>1.78 mmol/L的患者18例(占45%)；鈣磷乘積<55的患者27例(占67.5%)；iPTH達(dá)標(biāo)率僅12.5%，>300 ng/L的患者20例(占50%)。這部分患者Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率均較低，高鈣血癥、高磷血癥以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯，臨床存在骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛以及皮膚瘙癢等癥狀，考慮與以下因素有關(guān)：①飲食控制差，高磷飲食明顯；②用藥不規(guī)范，依從性差；③血流量及置換液劑量較低，清除少；④腎衰時(shí)間較長(zhǎng)，殘余腎功能較低。

營(yíng)養(yǎng)不良是ESRD患者的重要并發(fā)癥，不但影響患者的生活質(zhì)量，也與預(yù)后密切相關(guān)。血清Alb水平作為判斷營(yíng)養(yǎng)狀況的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，與HD患者預(yù)后關(guān)系密切[19]。在我院40例HDF患者中，所有患者血Alb水平大于35 g/L，TP水平大于60 g/L，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

2011年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)年度報(bào)告ESRD患者年住院率1 900/1 000病人年，病死率208/1 000病人年。我院40例HDF患者1年內(nèi)心血管事件及住院次數(shù)分別為6次和24次，心血管事件發(fā)生率和住院率分別為153.1/1 000病人年和612.2/1 000病人年，因心血管事件住院占比25%，好于上述報(bào)道，主要住院原因是感染(呼吸道、泌尿系統(tǒng))，其中1例患者在數(shù)據(jù)分析期間因嚴(yán)重肺部感染死亡，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[20-21]。

糖尿病腎病是ESRD的主要病因之一，HD患者中糖尿病腎病患者的比例逐年增加，而且糖尿病腎病患者相比非糖尿病腎病患者并發(fā)癥多，生存率低[22-23]。隨著人口老齡化及透析技術(shù)的不斷進(jìn)步,老年ESRD患者所占比重也逐步升高。老年HD患者在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝、心肺功能及預(yù)后等方面均劣于中青年患者[24]。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年患者和非老年患者、糖尿病和非糖尿病患者在Hb、Ca、P、iPTH、TP、Alb等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，提示HDF對(duì)老年患者、糖尿病患者可能更有益處。(表2～3)

本研究?jī)H初步分析了ESRD患者接受長(zhǎng)期HDF治療的生存質(zhì)量，同時(shí)我們的治療方案也存在一定問題，比如患者的選擇隨機(jī)性導(dǎo)致療效結(jié)果均質(zhì)性差，血流量和置換液劑量過低，HDF治療頻次不同以及血濾器不一致等問題，但這40例患者仍然通過HDF治療獲得良好的生存質(zhì)量，為進(jìn)一步研究HDF的長(zhǎng)期效果提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。總之，透析的充分性和更高的生活質(zhì)量是腎內(nèi)科醫(yī)生和終末期腎病患者追求的目標(biāo)，HDF能夠提供高效的透析效果和良好的生存質(zhì)量，理應(yīng)得到更大推廣和應(yīng)用。

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Qualityoflifeof40patientswithend-stagerenaldiseasetreatedbylong-termhemodiafiltration

SUNJing-hua,SHILing-zhi,LIUBing-cheng,LISheng-kai,JIANGGan-ru,YINZhong-cheng.

DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221003,China

ObjectiveTo explore the quality of life of patients treated with long-term hemodiafiltration.MethodsA cross-sectional study was performed on 42 patients with end-stage renal disease who underwent hemodiafiltration for more than 6 months. Blood pressure, hemoglobin, calcium and phosphorus metabolism, parathyroid function, nutritional status, one-yearhospitalization and cardiovascular events were examined in these patients.ResultsAmong the 40 patients, 17 patients (42.5%) had normal blood pressure, 14 patients (35%) had grade 1 hypertension, and systolic blood pressure in 77.5% of patients was <160 mmHg. The mean hemoglobin (Hb) level was (100.9±17.1) g/L, and Hb in 31 patients (77.5%) was ≥ 90 g/L, and that in 12 patients (30%)≥ 110 g/L. The mean serum calcium (Ca) was (2.37±0.32) mmol/L, and Ca in 16 patients(40%) was 2.1～2.5 mmol/L, and Ca in 16 patients(40%) >2.5 mmol/L. The mean phosphate (P) was(1.70±0.50) mmol/L, and P in 15 patients (37.5%) was 1.13～1.78 mmol/L, and P in 18 patients (45%) >1.78 mmol/L. The mean Ca×P was (48.6±16.6), and Ca×P product in 27 patients was<55. The mean parathyroid hormone (PTH) was (500.9±548.1) ng/L, and iPTH in 5 cases (12.5%) was 150～300 ng/L, and iPTH in 20 cases (50%) >300 ng/L. The mean total protein was (71.4±6.6) g/L, and albumin was (41.6±3.7) g/L. There were no significant differences in levels of Hb, Ca, P, PTH, TP and Alb between elderly patients and non-elderly patients, nor between diabetic patients and non-diabetic patients (P>0.05 for all). One-year cardiovascular event rate was 153.1/1000 patient-years, and one-year hospitalization rate 612.2/1000 patient-years.ConclusionsGood nutritional status, pressure controland higher Hb compliance rate were observed in end-stage renal disease patients with long-term hemodiafiltration, but there was severe hypercalcemia, hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in these patients. HDF may be more beneficial for elderly patients and diabetic patients.

Hemodiafiltration; End-stage renal disease; Quality of life

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.006

221003 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科

2017-08-28

2017-11-22)