床旁超聲測(cè)量胃內(nèi)容物研究進(jìn)展

蘭 嶺，唐 帥，崔旭蕾，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

短篇綜述

床旁超聲測(cè)量胃內(nèi)容物研究進(jìn)展

蘭 嶺，唐 帥*，崔旭蕾，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

圍術(shù)期反流誤吸是全身麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前臨床工作中對(duì)術(shù)前胃內(nèi)情況不明患者的胃內(nèi)情況評(píng)估缺乏有效的無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法。床旁超聲因其便攜和實(shí)時(shí)探測(cè)的優(yōu)勢(shì)，使術(shù)前胃內(nèi)容物的評(píng)估可視化和精確化，極大地降低圍術(shù)期反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

超聲；胃竇；胃內(nèi)容物

超聲技術(shù)在圍手術(shù)期麻醉及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已有30年的歷史[1]。近年來(lái)，床旁超聲因其具有便攜及實(shí)時(shí)探測(cè)的優(yōu)勢(shì)，在臨床麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。越來(lái)越多地證據(jù)[2]表明床旁超聲有助于麻醉醫(yī)生進(jìn)行有效的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪。其中，利用床旁超聲術(shù)前評(píng)估患者胃內(nèi)情況，能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)估測(cè)定可疑飽胃患者胃內(nèi)容物性質(zhì)和容量，從而實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的可視化和精確化，有助于麻醉醫(yī)生圍術(shù)期采取更適宜的麻醉策略[3]，進(jìn)一步降低圍術(shù)期反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

1 圍手術(shù)期反流誤吸的危害和預(yù)防策略

胃內(nèi)容物反流誤吸是圍手術(shù)期十分嚴(yán)重的麻醉相關(guān)并發(fā)癥。目前臨床手術(shù)時(shí)機(jī)和氣道管理的決策主要基于患者是否處于飽胃狀態(tài)，而對(duì)于這一狀態(tài)的評(píng)估大多根據(jù)患者的術(shù)前禁食禁水時(shí)間。然而，胃排空時(shí)間在不同的疾病狀態(tài)下差異較大，目前的禁食禁水指南[4]并不能完全保證潛在疾病所致胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙患者在常規(guī)禁食禁水時(shí)間后處于空腹?fàn)顟B(tài)。此外，許多需急診手術(shù)的患者術(shù)前無(wú)法保證足夠的禁食禁水時(shí)間。目前圍術(shù)期預(yù)防反流誤吸尚缺乏有效的無(wú)創(chuàng)診斷工具進(jìn)行胃內(nèi)情況的評(píng)估，因此臨床上對(duì)反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防策略十分有限。

2 床旁超聲評(píng)估測(cè)量胃內(nèi)容物現(xiàn)狀

床旁超聲能夠定性和定量地評(píng)估患者胃內(nèi)容物的性質(zhì)和容量，對(duì)于進(jìn)食情況不明或緊急手術(shù)及胃排空障礙患者的麻醉管理有極大幫助[5]。目前國(guó)際上對(duì)于增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的胃內(nèi)容量閾值存在很大的爭(zhēng)議[6]。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道胃內(nèi)容物在0.4～0.8 mL/kg時(shí)發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此推測(cè)成年人胃內(nèi)總量超過(guò)約50 mL(0.8 mL/kg)即有反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。然而這一閾值可能并不足以導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。健康正常禁食禁水的患者，其胃內(nèi)容量低于1.5 mL/kg時(shí)不會(huì)明顯增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

3 床旁超聲評(píng)估測(cè)量胃內(nèi)容物方法

3.1 體位選擇

3.1.1 右側(cè)臥位：右側(cè)臥位時(shí)床旁超聲對(duì)胃內(nèi)容物的測(cè)定更為準(zhǔn)確[5]。在這種體位下，液體和固液體混合物因重力作用流向胃竇部，而胃內(nèi)氣體則更多聚集在胃底。在上腹部矢狀面影像上，可以持續(xù)觀察到胃竇部的影像。

3.1.2 仰臥位：病情危重或外傷導(dǎo)致無(wú)法改變體位患者，只能被迫采取此種體位[7]。此外，對(duì)于過(guò)度肥胖患者，推薦采用仰臥位進(jìn)行胃內(nèi)容物測(cè)定。和右側(cè)臥位相比，仰臥位時(shí)超聲體表定位更明顯，更易獲取胃竇部影像資料。仰臥位時(shí)床旁超聲能夠發(fā)現(xiàn)飽胃狀態(tài)，但是陰性結(jié)果并不能完全除外飽胃的存在。

3.1.3 半臥位：采用半臥位(45度)對(duì)患者術(shù)前胃內(nèi)情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)測(cè)量結(jié)果可能更為精確，尤其適用于胃內(nèi)容物較少時(shí)[8]。

3.2 超聲探頭的選擇

目前對(duì)于體質(zhì)量超過(guò)40 kg患者的胃部超聲檢查多建議選用曲陣探頭，頻率范圍介于2～5 MHz，目前臨床上推薦采用此種超聲探頭[5]。線性高頻探頭(5～12 MHz)多用于初學(xué)者或兒科患者以獲取胃壁的詳細(xì)圖像。胃壁厚約4～6 mm,在胃排空狀態(tài)下利用高頻探頭可以清晰觀察到胃壁呈標(biāo)準(zhǔn)的5層結(jié)構(gòu)。

3.3 檢查平面及部位選擇

3.3.1 平面選擇：首選上腹部腹中線稍偏右側(cè)的矢狀面[5]。冠狀面有利于觀察胃竇、幽門(mén)和十二指腸的延續(xù)交接部位，有助于及時(shí)辨別是否存在幽門(mén)梗阻。

3.3.2 檢查部位選擇

3.3.2.1 胃竇部：胃竇部是超聲檢查最容易獲取影像學(xué)資料的部位并且在超聲下它能夠持續(xù)顯像[8]。在矢狀面或矢狀旁面的上腹部超聲影像上，胃竇位于肝左葉右后方，胰腺前方。重要的血管標(biāo)志包括腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，腸系膜上動(dòng)脈/靜脈等。

3.3.2.2 胃體：運(yùn)用超聲探頭朝向左肋下緣傾斜滑動(dòng)掃描可以獲取胃體部的超聲影像。然而，胃體中的空氣經(jīng)常會(huì)妨礙胃體后壁的顯像，因此很難定位整個(gè)胃體的橫截面圖像[8]。

3.3.2.3 胃底：胃底位于腹腔的深處加上肋骨對(duì)超聲波的阻擋，其超聲顯像窗面很窄，顯像比較困難。患者取左側(cè)臥位時(shí)，在肋間隙經(jīng)脾臟平面的方法可以獲取胃底的部分影像[8]。此外，可以采用左腋中線沿體表縱軸掃描進(jìn)行胃底的超聲檢查[5]。

3.4 胃內(nèi)不同狀態(tài)下超聲圖像的解讀(圖1)

3.4.1 空腹：影像學(xué)表現(xiàn)為胃成扁平狀并且前后壁彼此貼近，呈現(xiàn)“靶征”[8]。在冠狀面上則表現(xiàn)為“指套征”。右側(cè)臥位下為空腹影像學(xué)表現(xiàn)可除外飽胃。

3.4.2 清水、茶、蘋(píng)果汁、黑咖啡及胃液等無(wú)渣清亮液體：影像學(xué)表現(xiàn)為均勻一致的低回聲，隨著胃內(nèi)容物量的增加，胃壁逐漸變薄，胃竇逐漸膨脹，形狀近似卵圓形。液體一經(jīng)吞咽進(jìn)入胃竇內(nèi)，多發(fā)的空氣氣泡在低回聲充滿液體的胃腔內(nèi)呈現(xiàn)出高回聲的點(diǎn)狀現(xiàn)象，猶如“繁星之夜”[8]，隨氣泡逐漸從胃竇部向幽門(mén)及十二指腸方向移動(dòng)。

3.4.3 牛奶等濃稠液體或懸浮液：胃竇形狀與吞咽清亮液體相似，但其影像學(xué)多為均勻一致的高回聲表現(xiàn)。

3.4.4 固體食物：總體表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，質(zhì)地不均勻呈磨玻璃樣改變。因?yàn)樵谑澄锏木捉篮屯萄蔬^(guò)程中混入大量空氣所致。食物一經(jīng)咽下，胃竇前壁內(nèi)膜出現(xiàn)高回聲線性區(qū)域，含氣的固體食物使胃竇前壁呈現(xiàn)多發(fā)“環(huán)暈偽像”[8]，呈現(xiàn)磨玻璃樣外觀，使得胃竇后壁難以顯像。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的消化后，固體食物中的氣體被排出，胃竇內(nèi)逐漸呈現(xiàn)混合性強(qiáng)回聲表現(xiàn)。

3.5 床旁超聲測(cè)定胃內(nèi)容量方法

運(yùn)用床旁超聲可以通過(guò)測(cè)量胃竇部橫截面積(antral cross-sectional area, CSA)進(jìn)而估算胃內(nèi)容物的總量。和其他體位相比，右側(cè)臥位時(shí)CSA的測(cè)量值最大，最接近真實(shí)胃內(nèi)總量值。此外，計(jì)算CSA時(shí)需在胃竇收縮的間歇期進(jìn)行，以防低估胃內(nèi)容物總量。采用垂直雙徑線法測(cè)量計(jì)算胃竇部橫截面積以估算胃內(nèi)容物的總量，其估算公式為CSA=(AP×CC×π)/4 (AP為胃竇部前后徑；CC為胃竇部頭骶徑) 此方法可重復(fù)性較高[9]。90年代初期，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，采用超聲的自由追蹤描記技術(shù)，通過(guò)描記CSA輪廓范圍計(jì)算CSA面積[10]。和雙徑線法相比，此方法準(zhǔn)確性更高，運(yùn)用更便捷。近年來(lái)，利用床旁超聲和胃管抽取胃內(nèi)容物計(jì)量對(duì)照的方法，總結(jié)出更精確的公式模型：GV(mL)=-215+57 logCSA(mm2)-0.78×年齡(年)-0.16×身高(cm)-0.25×體質(zhì)量(kg)-0.80×ASA+16 mL (急診) +10 mL(術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用100 mL抗酸藥)。

A.sagittal sonogram of the gastric antrum of an empty stomach；B.sagittal sonogram of the gastric antrum immediately following ingestion of 200 mL of clear fluid；C.sagittal sonogram of the antrum five minutes after ingestion of 200 mL of milk；D.sagittal sonogram of the gastric antrum 5 minutes after ingestion of a solid meal；E.sagittal sonogram of the gastric antrum 90 minutes after ingestion of a solid meal;A.antrum; L.liver; P.pancreas;Ao.aorta; SMA.superior mesenteric artery; IVC.inferior vena cava

圖1胃內(nèi)不同狀態(tài)下超聲圖像[8]
Fig1Sonogramofthegastricantrumwithdifferentstate

4 超聲對(duì)特殊人群胃內(nèi)容物測(cè)定研究

4.1 孕婦

孕婦因其獨(dú)有的生理特點(diǎn)，是圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的高危人群。應(yīng)用床旁超聲證實(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛下孕婦自然分娩時(shí)可以實(shí)時(shí)測(cè)量CSA且CSA在逐漸減小，表明硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)孕婦的胃腸道動(dòng)力造成影響[11]。應(yīng)用床旁超聲可以對(duì)擇期剖宮產(chǎn)孕婦胃內(nèi)容物的情況進(jìn)行定性和定量評(píng)估。定性評(píng)估采用3分評(píng)價(jià)系統(tǒng)，即胃內(nèi)無(wú)液體為0分，僅在右側(cè)臥位可見(jiàn)胃內(nèi)液體1分，仰臥位和右側(cè)臥位均可見(jiàn)胃內(nèi)液體為2分。此3分評(píng)價(jià)系統(tǒng)有助于評(píng)估孕婦圍手術(shù)期胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2分孕婦中75%的病例胃內(nèi)液體超過(guò)100 mL[12]。應(yīng)用床旁超聲經(jīng)胃竇平面測(cè)量胃內(nèi)容物面積超過(guò)10.3 cm2時(shí)，孕婦的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而孕婦仰臥位時(shí)CSA小于381 mm2時(shí)，圍術(shù)期反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[13]。孕婦胃內(nèi)容量大于0.4 mL/kg時(shí)CSA閾值為387 mm2，大于1.5 mL/kg時(shí)CSA閾值為608 mm2[14]。

4.2 肥胖患者

肥胖患者往往合并基礎(chǔ)疾病較多，如糖尿病、胃食管反流病和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，是圍術(shù)期反流誤吸高危因素之一。通過(guò)對(duì)BMI介于35～68 kg/m2患者超聲檢查證實(shí)，床旁超聲可以用于嚴(yán)重肥胖患者胃內(nèi)容量的評(píng)估，并且與既往研究中BMI正?；颊呦啾龋逝只颊叩腃SA和胃內(nèi)容量更大[7]。

4.3 兒童

運(yùn)用超聲測(cè)定早產(chǎn)兒不同時(shí)段胃內(nèi)容量的變化情況，提示床旁超聲可以用來(lái)預(yù)測(cè)影響早產(chǎn)兒胃排空的影響因素[15]。應(yīng)用床旁超聲術(shù)前評(píng)估幽門(mén)狹窄嬰兒的胃內(nèi)容量可以指導(dǎo)麻醉策略的優(yōu)化和選擇，降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[16]。應(yīng)用床旁超聲證實(shí)兒童術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物會(huì)減少胃內(nèi)容量，不會(huì)明顯增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，兒童術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物有助于兒童的快速康復(fù)。床旁超聲估算兒童胃內(nèi)容量的公式模型，GV(mL/kg)=0.009×CSA右側(cè)臥位(mm2)-1.36[17]。超聲評(píng)估胃內(nèi)容物的3分評(píng)價(jià)系統(tǒng)同樣適用于兒童[18]，通過(guò)和經(jīng)胃鏡抽吸胃內(nèi)容量進(jìn)行對(duì)比，他們總結(jié)出更為精確的估算小兒胃內(nèi)容量的公式，Volume =-7.8 +3.5×(右側(cè)臥位CSA)+0.127×年齡(月份)[19]。

4.4 危重患者

危重患者的胃排空易受多種因素的影響，如機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。因此，準(zhǔn)確評(píng)估危重患者胃內(nèi)情況能夠幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握氣管插管、拔管指征。和胃部CT測(cè)量法相對(duì)比，床旁超聲測(cè)量危重患者胃內(nèi)容物方法可行，結(jié)果可靠并且易致反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CSA閾值為3.6 cm2[20]。

5 超聲測(cè)量評(píng)估胃內(nèi)容物的優(yōu)勢(shì)和局限性

目前超聲多用于評(píng)估胃壁的損傷及胃排空時(shí)間，對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，超聲技術(shù)學(xué)習(xí)周期較短，其在臨床上可以迅速推廣運(yùn)用，但利用床旁超聲術(shù)前評(píng)估可疑飽胃的臨床應(yīng)用仍然有限。超聲機(jī)器大多價(jià)格昂貴,成本過(guò)高,目前并未在臨床麻醉中普及應(yīng)用，尤其是在基層醫(yī)院中。方法學(xué)方面，在巨大臍疝、既往進(jìn)行部分胃切除術(shù)的患者中床旁超聲的應(yīng)用可能受限。此外，嚴(yán)重肥胖、解剖學(xué)異常及胃內(nèi)脹氣也會(huì)增加超聲檢查的難度，胃部超聲較難呈現(xiàn)出整個(gè)胃部的影像，它在胃體、胃竇部和幽門(mén)區(qū)域顯像可能較好，對(duì)于胃底部則較難觀察。孕晚期時(shí)，孕婦在右側(cè)臥位或仰臥位行超聲檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)較易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，危及孕婦及胎兒安全，因此胃部超聲在特殊人群中的應(yīng)用仍有所限制。

[1] Janelle GM, London MJ. Perioperative ultrasound: the future is now[J]. Anesth Analg, 2016, 122:1734- 1736.

[2] Ursprung E, Orengrinberg A. Point-of-care ultrasound in the perioperative period[J]. Harefuah, 2016,122:14- 17.

[3] Alakkad H, Kruisselbrink R, Chin KJ,etal. Point-of-care ultrasound defines gastric content and changes the anesthetic management of elective surgical patients who have not followed fasting instructions: a prospective case series[J].Can J Anaesth, 2015, 62:1188- 1195.

[4] American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American society of anesthesiologists task force on preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration[J]. Anesthesiology, 2017,126:376- 393.

[5] El-Boghdadly K, Kruisselbrink R, Chan VW,etal. Images in anesthesiology: gastric ultrasound[J]. Anesthesiology, 2016, 125:595- 596.

[6] Bouvet L, Chassard D. Ultrasound assessment of gastric volume: what is the best threshold?[J]. Anesth Analg, 2013, 117:1508- 1509.

[7] Van dPP, Perlas A. Gastric sonography in the severely obese surgical patient: a feasibility study[J]. Anesth Analg, 2014, 119:1105- 1110.

[8] Van dPP, Perlas A.Ultrasound assessment of gastric content and volume[J].Br J Anaesth, 2014, 113:12- 22.

[9] Perlas A, Chan VW, Lupu CM,etal. Ultrasound assessment of gastric content and volume[J]. Anesthesiology，2009, 111: 82- 89.

[10] Perlas A, Mitsakakis N, Liu L,etal. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination[J]. Anesth Analg, 2013, 116:357- 363.

[11] Bataille A, Rousset J, Marret E,etal. Ultrasonographic evaluation of gastric content during labour under epidural analgesia: a prospective cohort study[J]. Br J Anaesth, 2014,112:703- 707.

[12] Arzola C, Perlas A, Siddiqui NT,etal. Bedside gastric ultrasonography in term pregnant women before elective cesarean delivery: a prospective cohort study[J]. Anesth & Analg, 2015, 121:752- 758.

[13] Jay L, Zieleskiewicz L, Desgranges FP,etal. Determination of a cut-off value of antral area measured in the supine position for the fast diagnosis of an empty stomach in the parturient: A prospective cohort study[J].Eur J Anaesthesiol,2017, 34:150- 157.

[14] Zieleskiewicz L, Boghossian MC, Delmas AC,etal. Ultrasonographic measurement of antral area for estimating gastric fluid volume in parturients[J]. Br J Anaesth, 2016, 117:198- 205.

[15] Perrella SL, Hepworth AR, Simmer KN,etal. Repeatability of gastric volume measurements and intragastric content using ultrasound in preterm infants[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 59:254- 263.

[16] Gagey AC, De QSM, Desgranges FP,etal. Ultrasound assessment of the gastric contents for the guidance of the anaesthetic strategy in infants with hypertrophic pyloric stenosis: a prospective cohort study[J]. Br J Anaesth, 2016, 116:649- 654.

[17] Song IK, Kim HJ, Lee JH,etal. Ultrasound assessment of gastric volume in children after drinking carbohydrate-containing fluids[J]. Br J Anaesth, 2016,116:513- 517.

[18] Schmitz A, Thomas S, Melanie F,etal. Ultrasonographic gastric antral area and gastric contents volume in children[J].Paediatr Anaesth, 2012, 22:144-149.

[19] Spencer AO, Walker AM, Yeung AK,etal. Ultrasound assessment of gastric volume in the fasted pediatric patient undergoing upper gastrointestinal endoscopy: development of a predictive model using endoscopically suctioned volumes[J]. Paediatr Anaesth, 2015, 25:301- 308.

[20] Hamada SR, Garcon P, Ronot M,etal. Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients[J]. Intensive Care Med, 2014, 40:965- 972.

Bedside ultrasound measurement of gastric content and volume

LAN Ling, TANG Shuai*, CUI Xu-lei, HUANG Yu-guang

(Dept. of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

Perioperative pulmonary aspiration is a serious complication during general anesthesia. For patients with unknown gastric condition, there is no effective method for the noninvasive evaluation of gastric content and volume preoperatively. Because of the portable and real-time detection, bedside ultrasound can significantly reduce the risk of perioperative reflux and pulmonary aspiration, which makes preoperative gastric contents visualized and accurate.

ultrasound; antrum; gastric content

2017- 05- 25

2017- 10- 09

*通信作者(correspondingauthor)：tangshuai@ailiyun.com

1001-6325(2018)01-0118-05

R445.1

A