CT在肝癌介入治療術(shù)后療效評價中的價值

朱麗娜, 謝寶杰, 王秋香, 李智崗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 放射科, 河北 石家莊, 050011)

CT在肝癌介入治療術(shù)后療效評價中的價值

朱麗娜, 謝寶杰, 王秋香, 李智崗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 放射科, 河北 石家莊, 050011)

體層攝影術(shù); X線計算機; 肝癌; 肝動脈化療栓塞

原發(fā)性肝細胞性肝癌(HCC)在消化系統(tǒng)腫瘤中十分常見，由于其具有早期癥狀不典型、較高的惡性程度、病情進展迅速等特點，等患者就診時往往已失去手術(shù)機會，死亡率較高。除外科手術(shù)切除外，介入治療方法中的經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)因其安全性較高、微創(chuàng)和可重復(fù)性等優(yōu)點，已經(jīng)成為治療不可切除肝癌的首選方法[1]。甲胎蛋白(AFP)是輔助診斷原發(fā)性肝癌的一個特異指標(biāo)。相關(guān)研究[2-3]表明, AFP應(yīng)答還可作為預(yù)測肝癌治療療效的指標(biāo)。本研究采用MSCT平掃加增強三期掃描觀察原發(fā)性肝細胞性肝癌TACE術(shù)后病灶影像特點并與臨床AFP水平對照，探討MSCT對原發(fā)性肝細胞肝癌介入治療療效評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年2月期間確診原發(fā)性肝細胞性肝癌并于本院介入科行TACE治療的患者100例。其中，有7例患者4周后復(fù)查時失訪，入組病例共93例。男53例，女40例，年齡52～67歲，平均年齡(62.8±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 均由高年資副主任醫(yī)師以上職稱者行TACE; 肝臟內(nèi)瘤體數(shù)≤5個; 均行DSA確診為肝動脈供血或肝動脈門靜脈雙重供血; 術(shù)前3 d與術(shù)后4周均行MSCT肝臟平掃加三期增強掃描，且使用CT機為同一CT; 術(shù)前3 d與術(shù)后4周均測血清AFP值，且術(shù)前AFP陽性。排除標(biāo)準(zhǔn): DSA診斷為門靜脈供血; 惡液質(zhì)患者; 對碘劑過敏者; 彌漫型肝癌患者; 術(shù)前AFP檢測陰性; 術(shù)前化驗肝功能差及凝血酶原時間延長; 肝癌門脈侵犯者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法: 所有病例均行CT平掃加增強掃描，掃描范圍包含膈下至雙側(cè)髂前上棘連線水平。MSCT掃描方法: ① 平掃: 所有患者檢查當(dāng)日空腹，掃描之前口服清水800～1 000 mL, 取仰臥位。具體掃描參數(shù): 管電壓120 kV, 電流250m As, 層厚5 mm, 層間距5 mm, 螺距1.0, 矩陣為512×512。② 增強: 所有患者均行動脈期、門脈期及延遲期三期增強掃描，使用的造影劑為碘海醇注射液，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入，注射速率3.5 mL/s, 劑量80～100 mL, 延遲掃描時間分別為肝動脈期25 s, 門脈期60 s, 延遲期120 s。掃描所得原始圖像傳送到工作站進行相關(guān)后處理。

1.2.2 介入治療方法: 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺入路，在DSA下將導(dǎo)管超選擇插至腫瘤的供血動脈，灌注化療藥物和超液化碘油，化療藥物含有卡鉑300 mg、表阿霉素50 mg等。再用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈后后復(fù)查DSA造影劑，造影時腫瘤染色基本消失，此時手術(shù)結(jié)束并拔管，壓迫穿刺區(qū)域止血，然后加壓包扎專人送回病房。

1.3 血清AFP測定

采用放射免疫分析方法，所有病例術(shù)前3 d與術(shù)后4周均清晨空腹抽取靜脈血測定，該化驗需在CT掃描之前完成。根據(jù)相關(guān)文獻，將甲胎蛋白應(yīng)答(AFP-R)定義為TACE術(shù)后4～6周AFP值較術(shù)前至少降低20%, 反之，則定義為甲胎蛋白非應(yīng)答(AFP-NR)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

由2名10年以上工作經(jīng)驗放射醫(yī)師共同閱片，觀察并測量病灶大小、形態(tài)、強化方式、是否存在瘤栓、有無新發(fā)病灶、術(shù)后瘤體內(nèi)碘油沉積情況等相關(guān)影像表現(xiàn)。重點對TACE術(shù)后肝癌瘤體大小的變化、病灶內(nèi)碘油沉積情況、病灶強化方式尤其病灶中央碘油未沉積低密度區(qū)的強化情況等進行詳細觀察與記錄，并依據(jù)日本學(xué)者[4]對肝癌病灶內(nèi)碘油的沉積分型(完全型、缺損型、簇集型與稀少型)進行分型，有意見分歧時，通過討論達成一致。

TACE療效評價采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為完全緩解(CR), 指所有靶病灶增強掃描時動脈期未見強化; 部分緩解(PR), 指所有目標(biāo)瘤灶的長徑總和減少大于等于30%; 穩(wěn)定(SD), 指瘤灶的變化情況介于PR和PD; 進展(PD), 指所有目標(biāo)病灶的長徑總和增加≥20%, 并且長徑總和增加的絕對值>5 mm, 或是出現(xiàn)新發(fā)病灶。CR、PR、SD總稱為臨床獲益(CB)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計, 2組或多組構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，組間列聯(lián)系數(shù)選擇Pearson列聯(lián)系數(shù)Cp, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性肝細胞性肝癌TACE術(shù)后碘油沉積 MSCT分型與療效的關(guān)聯(lián)性

本組93例肝癌TACE術(shù)后完全型51例，缺損型22例，簇集型16例，稀少型4例。TACE后療效評定為CR者18例, PR者35例, SD者17例, PD者23例。MSCT分型與療效存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05), 即不同的碘油沉積MSCT分型具有不同的療效，完全型療效最好，具有較高的CB率(44/51), 稀少型療效最差, CB率最低(1/4), 且碘油沉積的CT分型與mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評定的療效之間存在正相關(guān) ,Cp為0.39, 見表1。

表1 HCC介入治療后MSCT分型與療效關(guān)聯(lián)性分析

2.2 AFP-R組與AFP-NR組構(gòu)成比比較

依據(jù)AFP應(yīng)答情況，將入組病例分為AFP-R組71例, AFP-NR組22例。2組病例CR、PR、SD、PD構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義, AFP-R組CB率(60/71)顯著高于非應(yīng)答組(10/22), (P<0.05), 見表2。

表2 AFP-R組與AFP-NR組療效構(gòu)成比比較

3 討 論

肝癌在中國發(fā)病率占到惡性腫瘤的第3位，死亡率居第2位，據(jù)估計中國原發(fā)性肝癌的發(fā)病人數(shù)占世界肝癌人數(shù)的一半以上[5]。介入治療源于日本學(xué)者將碘油作為栓塞劑經(jīng)肝動脈注入肝臟治療肝癌，目前臨床廣泛應(yīng)用的TACE實際是TAI(經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療)與TAE(經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù))的結(jié)合。其主要機制為正常肝組織的血供主要為門靜脈供血，而肝癌組織的血供絕大多數(shù)為肝動脈供血，將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血動脈后，抗腫瘤藥物可以高濃度聚集在瘤灶內(nèi)，起到殺死癌細胞，而且不損傷正常細胞的作用。因肝癌組織缺乏正常肝組織存在的可吞噬碘油的kupffuer細胞，因此碘油可以選擇性地進入肝癌組織并滯留其內(nèi)，這樣不僅可以起到選擇性栓塞作用，即只阻斷腫瘤供血動脈，而不傷及正常肝組織供血，而且碘油作為化療藥物的載體將化療藥物攜帶進入肝癌病灶內(nèi)[6-7], 可以起到持續(xù)高濃度的殺死癌細胞的作用。由此原理可知，TACE對肝癌組織為肝動脈供血或肝動脈門靜脈雙重供血具有較好的療效，對于單純的門脈供血效果差，因此本研究只選擇肝動脈供血或雙重[8-10]供血進行研究探討。

既往經(jīng)驗[11-12]表明, TACE術(shù)后碘油沉積較好病灶介入療效好，但將CT碘油沉積分型與TACE術(shù)后療效具體統(tǒng)計分析的并無太多相關(guān)研究。本研究結(jié)論表明, HCC介入治療術(shù)后碘油沉積分型與HCC介入治療療效存在關(guān)聯(lián)，且碘油沉積呈完全型者臨床獲益率最高，稀少型者獲益率最低。所得列聯(lián)系數(shù)為中等，可能與病例選擇時的病種單一以及隨訪時間較短有關(guān)。AFP作為肝癌的腫瘤標(biāo)志物，可鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝臟疾病。同時，在介入治療術(shù)后AFP水平也可以作為對原發(fā)性肝癌的介入治療療效進行評價的一項指標(biāo)。本研究中AFP應(yīng)答組臨床獲益率明顯高于非應(yīng)答組，即TACE術(shù)后AFP水平下降者療效優(yōu)于AFP水平未下降者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明術(shù)后AFP水平的監(jiān)測可以對TACE療效進行評估。

隨著醫(yī)學(xué)影像的飛速發(fā)展，在對原發(fā)性肝癌TACE療效的評價中MSCT增強三期掃描起著非常重要的作用，眾多研究[13-15]已經(jīng)證明了這一點，本研究結(jié)論也與既往文獻相符。除CT三期增強掃描外, CTPI(CT灌注成像)亦發(fā)揮著十分重要的作用，較三期增強掃描有著一定優(yōu)勢[16-17], 然而CTPI存在輻射劑量高、價格昂貴等不足，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。MRI較CT存在較多優(yōu)勢: 不受碘油偽影干擾，且多序列成像，易于診斷CT不容易發(fā)現(xiàn)微小的癌灶[18-20]。然而磁共振成像存在掃描時間長，禁忌證較多，肝臟掃描患者需屏氣，部分患者不能配合，加上價格較高等不足，亦限制了其在臨床中的大范圍應(yīng)用[21-24]。

本研究不足之處在于選擇病例較單一嚴(yán)格，彌漫型和門脈供血型肝癌并未納入研究對象。隨訪時間較短，僅有4周，中遠期療效并未進一步評估。與肝癌介入治療療效有關(guān)的其他因素也未一并考慮。綜上所述, MSCT三期增強掃描對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效的評價具有非常重要的意義，參照術(shù)前術(shù)后AFP水平變化情況，可以為介入科醫(yī)師提供更準(zhǔn)確的信息，易于在臨床普及，為一種相對經(jīng)濟、方便、準(zhǔn)確的評價方法。

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R 735.7

A

1672-2353(2017)24-058-03

10.7619/jcmp.201724019

2017-07-04