經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)效果評估

孟慶波, 王鳳玲, 王國興, 張文超, 李 民

(河北省遵化市遵化市人民醫(yī)院放射科, 河北 遵化, 064200)

技術(shù)與方法

經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)效果評估

孟慶波, 王鳳玲, 王國興, 張文超, 李 民

(河北省遵化市遵化市人民醫(yī)院放射科, 河北 遵化, 064200)

中心靜脈導(dǎo)管植入; 微穿鞘; 微穿針; 頸胸部長段皮下隧道; 頸內(nèi)靜脈; 中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù); CVC

患者雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成時，常導(dǎo)致經(jīng)周圍靜脈中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)(PICC)失敗[1-2]。針對部分此患者頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈通暢，本科基于血液透析長期管置入技術(shù)、常規(guī)PICC導(dǎo)管置入技術(shù)及微穿技術(shù)等臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，打破了常規(guī)PICC置管途徑，進(jìn)行了自主創(chuàng)新并改良出經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)操作技術(shù)，很好解決了中心靜脈導(dǎo)管留置時間短、易引起感染、出血等問題，使導(dǎo)管長期留置成為可能，能使留置導(dǎo)管長期使用1～2年以上。本研究通過對146例經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)(LSJICC)的操作過程進(jìn)行了回顧性研究總結(jié)，探討其在置入過程中的操作節(jié)點(diǎn)對手術(shù)成敗及并發(fā)癥率的影響，從而進(jìn)一步規(guī)范置管流程、操作步驟及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年12月在本科行經(jīng)LSJICC手術(shù)以及PICC的患者，排除: 手術(shù)區(qū)域皮膚感染、全身嚴(yán)重感染; 手術(shù)前兩周出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者; 凝血嚴(yán)重障礙; 頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈高度狹窄或閉塞的患者。PICC組103例，男63例，女40例，年齡(47.25±8.62)歲; 收縮壓(137.26±24.67) mmHg, 舒張壓(80.64±13.63) mmHg; 糖尿病史47年。JIPICC組146例，男78例，女68例，年齡(49.00±6.5)歲; 收縮壓(140.72±20.19) mmHg, 舒張壓(83.63±10.01) mmHg; 糖尿病史57年。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

全部病例于術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血凝血功能4項(xiàng)，頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈做彩超、MRV[1]或CTV檢查，觀察有無畸形、變異、狹窄、血栓等情況發(fā)生。材料選擇: 血管微穿鞘規(guī)格為5F 0.21in, Cordis公司生產(chǎn); PTCD穿刺針選用庫克公司的膽道穿刺用經(jīng)皮下導(dǎo)入器中的22G/15cm的穿刺針; BD公司的4F三瓣膜式PICC導(dǎo)管為置入導(dǎo)管。PICC手術(shù)操作按照操作規(guī)范完成，所有患者均由本院高年資醫(yī)師，術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理[3-5]。LSJICC手術(shù)流程: 在介入手術(shù)室操作，常規(guī)消毒鋪單，在低位頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)做一局部小切口，切開皮膚至皮下組織，使用5F橈動脈鞘管配套的微穿針應(yīng)用seldinger 技術(shù)[3]穿刺低位頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，植入5F橈動脈鞘管[5], 經(jīng)鞘管將PICC導(dǎo)管的頭端至于右心房或下腔靜脈內(nèi)，保留PICCD導(dǎo)管，退出鞘管，應(yīng)用PTCD穿刺針(22G/15 cm)頭端在頸內(nèi)靜脈穿刺切口區(qū)穿入皮下組織, PTCD針可按不同走向隨時塑性，按要求的行進(jìn)路線針尖在皮下組織內(nèi)行進(jìn)至前胸部皮下組織內(nèi)指定位置后，穿出皮下組織至體表[7], 經(jīng)PTCD針置入微導(dǎo)絲后，保留導(dǎo)絲并退出PTCD針，經(jīng)微導(dǎo)絲將5F橈動脈鞘管從前胸壁皮下穿刺點(diǎn)出口穿入，從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)皮膚切口區(qū)穿出，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，將PICC導(dǎo)管的體外一端經(jīng)鞘管送入，使其借助鞘管通過前胸部皮下隧道，達(dá)到鞘管止血閥區(qū)域，捏緊鞘管及PICC導(dǎo)管后一起后撤，直至完全從皮下組織內(nèi)退出鞘管，且PICC導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道前胸壁出口拉出, PICC導(dǎo)管埋入皮下，調(diào)整導(dǎo)管，使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區(qū)，包扎頸部切口，前胸壁導(dǎo)管出皮膚出包扎與PICC導(dǎo)管植入術(shù)后包扎相同。術(shù)后24 h內(nèi)前胸壁導(dǎo)管皮膚出口區(qū)換藥，更換貼膜，術(shù)后1、3、5、7 d頸部皮膚切口處換藥，觀察有無出血及感染發(fā)生，之后每周前胸部皮膚導(dǎo)管出口處換藥，更換貼膜。必須加強(qiáng)對護(hù)理及家屬的培訓(xùn)，正確使用及保養(yǎng)導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者并發(fā)癥比較

患者并發(fā)癥比較, LSJICC并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)PICC(P<0.01)。2組患者發(fā)生導(dǎo)管感染、堵塞并發(fā)癥無顯著性差異(P>0.05)。但是LSJICC組患者血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導(dǎo)管移位的發(fā)病率均較PICC組顯著降低(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者生存曲線中心靜脈置管時間差異 比較

采用生存曲線進(jìn)一步分析2組患者在中心靜脈管留置時間上是否存在差異。生存曲線顯示本院LSJICC患者與傳統(tǒng)PICC[14]患者相比, LSJICC患者導(dǎo)管留置時間顯著增加(P<0.01), 見圖1。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與PICC組比較, *P<0.05, **P<0.01。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

在臨床實(shí)踐中，通過中心靜脈置管來建立靜脈通路在需要長期接受輸液治療的患者中得到了大量的應(yīng)用。目前，臨床上廣泛使用術(shù)式是PICC法，即通過外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管[7-8]。此法雖具有簡單、易于推廣的優(yōu)點(diǎn)，但是對于雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成患者卻無法正常進(jìn)行，具有一定的應(yīng)用局限性[9-10]。因此，本研究在長期臨床操作的基礎(chǔ)上，建立經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方法(LSJICC), 有效的解決了傳統(tǒng)PICC法存在的局限性，取得了良好的效果。

由于LSJICC法采用了不同的中心靜脈置管方法，因此具有較多的操作要點(diǎn)需要操作者熟練掌握，現(xiàn)總結(jié)如下。首先，綜合參考其他相關(guān)研究[3-5], 導(dǎo)管的直徑的選擇具有一定的要求，即導(dǎo)管直徑應(yīng)略小于5F微穿鞘管以便導(dǎo)管穿入其中; 而且導(dǎo)管頭端的連接器和減壓套筒必須是與導(dǎo)管分離且可組裝的，導(dǎo)管借助鞘管通過頸胸部皮下隧道后，根據(jù)需要剪短PICC導(dǎo)管后，再安裝連接器和減壓套筒，作者推薦選用的是巴德公司的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。同時，在制備皮下隧道的過程中隧道必須真正在皮下組織內(nèi)，皮下隧道長度應(yīng)在10 cm左右，隧道過短，導(dǎo)管穩(wěn)定性欠佳，容易移位，易發(fā)生逆行感染; 皮下隧道過長，則會增加制備難度，增加患者痛苦，導(dǎo)致制備失敗。并且為減少感染的發(fā)生率，術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防頸部小切口感染以避免拔管。在術(shù)后1、3、5、7 d及時換藥并觀察切口情況，必要時應(yīng)用抗生素[10-11]。安排專人負(fù)責(zé)管理病人，加強(qiáng)對護(hù)理人員培訓(xùn)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平。

傳統(tǒng)PICC法存在出血、導(dǎo)管移位等風(fēng)險，嚴(yán)重影響中心靜脈置管時間[12]。通過比較2組導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)2組患者在導(dǎo)管感染、堵塞上沒有明顯差異。但是在血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導(dǎo)管移位上, LSJICC均具有一定的優(yōu)勢。此外，由于生存曲線分析也顯示LSJICC組患者中心靜脈留置時間更長，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測其原因，我們初步認(rèn)為在LSJICC術(shù)中一律使用微穿針在低位鎖骨切跡處穿刺頸內(nèi)靜脈所致。由于在鎖骨處穿刺頸內(nèi)靜脈減少了導(dǎo)管在體內(nèi)留置的長度，同時導(dǎo)管在體內(nèi)移行過程中利用鎖骨處的解剖學(xué)特點(diǎn)，減少了導(dǎo)管成角的角度，這會在一定程度上減少對機(jī)體的刺激，進(jìn)而導(dǎo)致血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導(dǎo)管移位的發(fā)生率減低，但是確切原因還需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)[6-7]。但不論如何, LSJICC法和傳統(tǒng)方法一樣可以成功置入中心靜脈導(dǎo)管，并且在并發(fā)癥發(fā)生率上較PICC法還具有一定的優(yōu)勢，具有推廣的價值。

但LSJICC法也存在自身的局限性，即LSJICC法偶見誤穿頸總動脈的事件發(fā)生。為避免此類時間的發(fā)生，我們推薦微穿針的使用。由于微穿針的使用，術(shù)中若誤穿頸總動脈，應(yīng)直接退出稍加壓迫即可; 但是，如果誤把微穿鞘組置入頸總動脈時，必須直接用血管閉合器閉塞穿刺點(diǎn)，否則可引起嚴(yán)重的血腫并危及生命。因此術(shù)中應(yīng)及時觀察血液性狀，以避免鞘組誤置入頸總動脈的惡性事件的發(fā)生。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足，由于本研究手術(shù)人員可能會在操作的過程中帶有主觀性傾向，會在某種程度上對LSJICC有更多的關(guān)注度進(jìn)而影響手術(shù)效果，因此后期研究中應(yīng)當(dāng)繼續(xù)累積病例對LSJICC的并發(fā)癥情況進(jìn)行進(jìn)一步的評估。

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R 472

A

1672-2353(2017)24-048-02

10.7619/jcmp.201724014

2017-06-19

河北省2017年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20171403)