影響腹膜透析蛋白質(zhì)丟失的因素

周安楠 任海濱 黃抱娣 茅春霞 李歸雁 邢昌贏 張 莉

影響腹膜透析蛋白質(zhì)丟失的因素

周安楠 任海濱 黃抱娣 茅春霞 李歸雁 邢昌贏 張 莉

目的：探討腹膜透析(PD)患者經(jīng)透析液丟失蛋白質(zhì)的影響因素。 方法：對(duì)123例PD患者進(jìn)行回顧性研究。檢測(cè)患者的血清白蛋白(Alb)、三酰甘油、鐵蛋白、24h尿蛋白定量、24h透析液蛋白等生化指標(biāo)，計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET),觀察透析液蛋白量與血尿生化指標(biāo)、透析方案等的關(guān)系。 結(jié)果：PD患者平均24h透析液蛋白量4.13±1.64g，與Alb顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.219，P=0.015)。所有患者根據(jù)Alb水平分為<35 g/L和≥35 g/L兩組，低白蛋白血癥組(Alb<35 g/L)患者24h透析液蛋白量明顯高于另一組[(4.82±1.80)gvs(3.88±1.52)g,P=0.005]。24h透析液蛋白量與每日透析時(shí)間(r=0.22，P=0.014)、2.5%透析液透析時(shí)間比(r=0.19，P=0.035)及4h肌酐D/P值(r=0.386，P=0.000 3)呈正相關(guān)。低轉(zhuǎn)運(yùn)組透析液蛋白量(2.87±1.52g)明顯少于低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組(4.30±1.65g)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組(4.71±1.54g；F=7.46,P=0.001)。此外，連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者透析液蛋白量與血清三酰甘油負(fù)相關(guān)(r=-0.297，P<0.05)，日間不臥床腹膜透析(DAPD)患者透析液蛋白量與血紅蛋白負(fù)相關(guān)(r=-0.413，P<0.01)。 結(jié)論：PD患者每日經(jīng)透析液丟失較多蛋白質(zhì)，丟失量與Alb、血紅蛋白、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性和透析方案等因素有關(guān)。

腹膜透析 蛋白丟失 血清白蛋白

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病的重要腎臟替代療法之一。與血液透析相比，PD存在蛋白質(zhì)隨透析液丟失的現(xiàn)象[1]。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的系統(tǒng)性研究并不多，且結(jié)論不一。本研究旨在探討PD患者經(jīng)透析液丟失蛋白質(zhì)的影響因素。

對(duì)象和方法

基本資料回顧性分析2016年7月至2016年12月在江蘇省人民醫(yī)院腹膜透析中心接受PD治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律PD時(shí)間≥1個(gè)月，每日透析劑量4～10L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重心、肺、肝臟、胃腸道疾患，惡性腫瘤或風(fēng)濕性疾病。(2)近一月有腹膜炎癥或其他感染，C反應(yīng)蛋白(CRP)>20 mg/L。(3)近1個(gè)月除PD置管術(shù)外，進(jìn)行其他腹腔手術(shù)者。

方法

血液生化指標(biāo)檢測(cè) 包括血清白蛋白(Alb )、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、CRP、尿酸、肌酐、尿素氮、血糖、膽固醇、三酰甘油、鈣、磷等，采用BECKMAN AU5800型號(hào)自動(dòng)生化分析儀完成檢測(cè)。

尿液與透析液檢測(cè) 收集患者24h透析液，24h尿量≥100 ml的患者同時(shí)留取24h尿液，記錄總量后，采用BECKMAN AU5800型號(hào)自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮、總蛋白、白蛋白及肌酐等指標(biāo)。

計(jì)算指標(biāo) 每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)、總肌酐清除率(Ccr)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(nPCR)、腹膜平衡試驗(yàn)(PET)、2.5%透析液透析時(shí)間比(每日2.5%透析液保留時(shí)間與總保留時(shí)間之比)和4h肌酐 D/P值(PET 4h透析液肌酐與血清肌酐的比值)等指標(biāo)水平。根據(jù)PET結(jié)果，按腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型將患者分為高轉(zhuǎn)運(yùn)組、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組和低轉(zhuǎn)運(yùn)組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；若偏態(tài)分布則用中位數(shù)M(最小值～最大值)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。各指標(biāo)間相關(guān)因素分析采用Pearson相關(guān)分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般資料共有123例患者入選，平均年齡為46.2±14.5歲，其中男性64例(52.0%)，中位數(shù)透析齡17(1～93)月。24h透析液蛋白量4.13±1.64g，Alb 37.2±4.2 g/L。比較連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)和日間不臥床腹膜透析(DAPD)患者基礎(chǔ)資料，年齡、透析齡、透析劑量、血清肌酐、血鈣、Ccr、nPCR及尿量之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

患者24h透析液蛋白與生化指標(biāo)、基礎(chǔ)資料相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)PD患者24h透析液蛋白量與Alb顯著負(fù)相關(guān)(表2，圖1A)。對(duì)24h尿蛋白定量與Alb做相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)其與24h尿蛋白量無(wú)顯著相關(guān)性(圖1B)。

將123例患者根據(jù)Alb水平分為<35 g/L和≥35 g/L兩組，低白蛋白血癥組(Alb<35 g/L)24h透析液蛋白量顯著高于另一組[(4.82±1.80)gvs(3.88±1.52)g,P=0.005]。

24h透析液蛋白量與血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(r=0.263，P=0.007)、每日透析時(shí)間(r=0.22，P=0.014)、2.5%透析液透析時(shí)間比(r=0.19，P=0.035)及4h肌酐D/P值(r=0.386，P=0.000 3)呈正相關(guān)(表2)。

根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型分組：高轉(zhuǎn)運(yùn)組1例、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組20例、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組43例和低轉(zhuǎn)運(yùn)組19例患者。由于高轉(zhuǎn)運(yùn)組樣本數(shù)過(guò)少，為排除抽樣誤差，本研究?jī)H對(duì)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組和低轉(zhuǎn)運(yùn)組進(jìn)行單因素相關(guān)分析比較腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)24h透析液蛋白量的影響，結(jié)果顯示低轉(zhuǎn)運(yùn)組透析液蛋白量(2.87±1.52g)明顯少于低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組(4.30±1.65g)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組(4.71±1.54g；F=7.46,P=0.001)。

根據(jù)透析模式分組，CAPD患者透析液蛋白量與血清三酰甘油負(fù)相關(guān)(r=-0.297，P<0.05)，DAPD患者透析液蛋白量與血紅蛋白負(fù)相關(guān)(r=-0.413，P<0.01)。透析液蛋白量與其他代謝指標(biāo)如鈣、磷、轉(zhuǎn)鐵蛋白及患者的年齡、透析齡等基礎(chǔ)資料無(wú)顯著相關(guān)性(表2)。

討 論

PD作為終末期腎臟病的替代治療廣泛應(yīng)用于尿毒癥患者，蛋白質(zhì)經(jīng)透析液丟失是透析過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題[2-3]。有縱向研究表明，包括PD起始階段、穩(wěn)定階段及透析末期，Alb水平都與并發(fā)癥、心血管事件及總體生存率相關(guān)，是臨床預(yù)測(cè)患者生存的關(guān)鍵[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)PD患者24h透析液蛋白量為4.13±1.64g，其中CAPD和DAPD分別為4.45±1.60g和3.86±1.64g，與既往孫方云等[7]研究CAPD蛋白丟失量基本一致。24h透析液蛋白量與Alb呈顯著負(fù)相關(guān)。Alb以35 g/L為界值分組，發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥組(Alb<35 g/L)24h透析液蛋白量明顯高于另一組。24h尿蛋白量與Alb無(wú)明顯相關(guān)。證實(shí)了腹膜蛋白丟失可能導(dǎo)致患者Alb下降，甚至低白蛋白血癥。

表1 人口學(xué)資料和臨床指標(biāo)

CAPD:持續(xù)不臥床腹膜透析；DAPD：日間不臥床腹膜透析；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；Kt/V：尿素清除指數(shù)

表2 24h透析液蛋白量與生化指標(biāo)、基礎(chǔ)資料相關(guān)分析

CAPD:持續(xù)不臥床腹膜透析；DAPD：日間不臥床腹膜透析；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；Kt/V:尿素清除指數(shù)；nPCR:標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率

圖1 血清白蛋白與24h透析液蛋白量和24h尿蛋白定量的相關(guān)性分析

蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)主要由腹膜內(nèi)皮細(xì)胞上半徑大于20 nm的大孔轉(zhuǎn)運(yùn)，因大孔數(shù)量極少，蛋白質(zhì)不易透過(guò)腹膜，且丟失率隨分子量的增加而下降[8-9]。炎癥感染時(shí)腹膜通透性增加，大量蛋白質(zhì)經(jīng)PD丟失[10-11]，入組時(shí)排除明顯感染患者，避免炎癥因素的影響。我們發(fā)現(xiàn)全體PD及DAPD患者透析液蛋白丟失量隨每日透析時(shí)間延長(zhǎng)而增多，提示腹膜蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)有時(shí)間依賴性，與其他相關(guān)的研究一致[12-13]。全體PD和DAPD 患者中發(fā)現(xiàn)透析液蛋白量與4h肌酐D/P值呈正相關(guān)，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組患者透析液蛋白量明顯高于低轉(zhuǎn)運(yùn)組，提示透析液蛋白量與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性密切相關(guān)。已知PET反映腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)特性[14]，因此我們發(fā)現(xiàn)隨腹膜對(duì)小分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)，對(duì)Alb轉(zhuǎn)運(yùn)也呈增加趨勢(shì)。Rajakaruna等[12]和申偉等[15]研究也有相同發(fā)現(xiàn)。我們還發(fā)現(xiàn)PD患者增加2.5%透析液透析時(shí)間比可增加白蛋白的丟失。其機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與2.5%透析液高滲損傷腹膜間皮細(xì)胞使通透性增加，或患者因腹膜超濾功能不足而選擇高濃度透析液前可能已存在腹膜間皮細(xì)胞損傷。

研究結(jié)果顯示在DAPD亞組血紅蛋白與透析液蛋白量呈顯著負(fù)相關(guān)。其機(jī)制不明，推測(cè)可能與Alb丟失和低白蛋白血癥造成的營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[16]。

綜上所述，PD患者腹膜蛋白質(zhì)丟失與透析方式、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性多種因素有關(guān)，是影響Alb水平的重要因素。在保證透析充分性及超濾量的前提下，每日透析時(shí)間較短、2.5%透析液保留時(shí)間較短有助于減少蛋白質(zhì)經(jīng)腹膜丟失，DAPD可能較CAPD具有更多優(yōu)勢(shì)。

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Influencingfactorsofperitonealproteinlossinperitonealdialysispatients

ZHOUAnnan,RENHaibin,HUANGBaodi,MAOChunxia,LIGuiyan,XINGChangying,ZHANGli

TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedcialUniversity,Nanjing210029,China

ZHANGli(E-mail:lizhang6@126.com)

Objective：To explore the influencing factors of daily protein loss from peritoneal dialysis solutions (PDS) in patients with peritoneal dialysis (PD).MethodologyOne hundred twenty three PD patients in our center were included in the retrospective study. Serum albumin (Alb), serum triglyceride, ferritin, 24 hours urinary protein, peritoneal protein leakage, standard peritoneal equilibration test (PET) and urea clearance index (Kt/V) were measured to observe the relationship of peritoneal protein loss with dialysis prescriptions, blood and urine biochemical parameters.ResultsThe mean protein loss in 24 hours dialysate effluent was 4.13±1.64 g，which was negatively correlated with Alb (r=-0.219，P=0.015). All patients were divided into two groups according to Alb <35 g/L or ≥35 g/L, 24h peritoneal protein loss was (4.82±1.80)g in hypoalbuminemia group, significantly higher than the other group 3.88±1.52 g (P=0.005). Protein loss was positively correlated with duration of daily dialysis (r=0.22，P=0.014), time ratio of 2.5% PDS (r=0.19，P=0.035) and 4h D/P creatinine level (r=0.386，P=0.000 3). Peritoneal protein loss of low transport group (2.87±1.52g) was significantly lower than low average transport group (4.30±1.65g) and high average transport group (4.71±1.54g；F=7.46,P=0.001). In addition, protein loss was negatively correlated with serum triglycerides (r=-0.297，P<0.05) in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients and hemoglobin (r=-0.413，P<0.01) in daytime ambulatory peritoneal dialysis (DAPD).ConclusionPeritoneal protein loss was significant in PD, which was associated with Alb, hemoglobin, peritoneal transport characteristics and dialysis prescriptions.

peritoneal dialysis protein loss serum albumin

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.06.002

江蘇省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才與創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)腎內(nèi)科(南京，210029)

張 莉(E-mail:lizhang6@126.com)

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有

2017-05-17

(本文編輯 肖 雨 律 舟)