改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折

郭洪章

·臨床論著·

改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折

郭洪章

目的探討改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折的手術(shù)方法及療效。方法應(yīng)用改良Stoppa入路手術(shù)治療18例涉及前柱的髖臼骨折和骨盆前環(huán)骨折的患者，其中5例患者輔以髂窩入路或后方K-L入路。應(yīng)用Matta標(biāo)準(zhǔn)和Majeed功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)骨折復(fù)位及術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果切口長(zhǎng)度 6～12 cm，手術(shù)時(shí)間50～150 min，術(shù)中出血量400～1 000 ml?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，12例解剖復(fù)位，6例復(fù)位滿意。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)13例，良5例。結(jié)論改良Stoppa入路適用于前路手術(shù)的骨盆、髖臼骨折的治療，其顯露充分，骨折復(fù)位方便，并發(fā)癥少，療效滿意。

骨盆骨折;髖臼骨折;骨折固定術(shù)，內(nèi);改良Stoppa入路

Stoppa入路及其改良入路以其創(chuàng)傷小、可直視下復(fù)位四邊體骨折、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。2008年11月～2012年9月，我科采用改良Stoppa入路治療18例骨盆、髖臼骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組18例，男14例，女4例，年齡19～62歲。受傷原因：車禍傷10例，墜落傷5例，擠壓傷3例。患者入院后均攝Judet骨盆三位X線片，行骨盆CT掃描及三維重建。骨盆骨折8例，按照Tile分型：B型6例，C型2例。髖臼骨折10例，按照Letournel-Judet分型：前柱骨折3例，前柱伴后半橫形骨折3例，T形骨折2例，雙柱骨折2例。術(shù)前患者均無(wú)血管神經(jīng)及盆腔臟器損傷，入院后依照損傷控制外科原則救治，完善術(shù)前檢查。Tile C型骨折予以股骨髁上8～10 kg重量牽引，攝X線片復(fù)查骨盆垂直移位基本糾正后手術(shù)，其余患者傷情穩(wěn)定后盡早行手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間6～18 d。

1.2手術(shù)方法全身麻醉。均以改良Stoppa入路為主行骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，其中3例輔以髂窩入路，2例輔以后方K-L入路。患者取仰臥位，雙膝下放置三角形墊枕使患者呈屈膝屈髖位，其中雙柱骨折患者需結(jié)合后方K-L入路按照漂浮體位鋪單，常規(guī)消毒。做恥骨聯(lián)合至臍中縱向6～10 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下后縱向切開(kāi)腹白線，向兩側(cè)拉開(kāi)腹直肌，保留腹直肌止點(diǎn)，將下腹壁肌、髂外血管、股神經(jīng)、髂腰肌拉向前外側(cè)，腹膜外盆腔臟器推向后內(nèi)側(cè)，在此顯露過(guò)程中需注意腹膜外異常交通支血管，即可顯露恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié)的真性骨盆邊緣。本組有5例患者存在腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間的吻合支動(dòng)脈及伴行靜脈(即“死亡冠”血管)，予以分離結(jié)扎切斷。切開(kāi)髂恥筋膜，骨膜下剝離顯露骨折，應(yīng)用頂棒、骨盆骨折復(fù)位鉗等器械并配合下肢牽引等方法復(fù)位骨折，可先用螺釘及克氏針固定骨折，鋼板塑形后置于真骨盆入口內(nèi)緣，必要時(shí)鋼板塑形后置于弓狀線、髂窩。C臂機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘位置、長(zhǎng)度，確定螺釘不進(jìn)入髖臼。骶髂關(guān)節(jié)處骨折或髂骨骨折結(jié)合髂窩入路復(fù)位固定。2例雙柱骨折在以改良Stoppa入路復(fù)位前柱骨折后，漂浮體位取后方K-L入路復(fù)位固定后柱骨折。檢查腹膜完整性，恥骨后間隙、髖臼內(nèi)側(cè)或后方放置負(fù)壓引流管，嚴(yán)密縫合腹直肌鞘，縫合皮膚。

圖1 患者,女,51歲,高處墜落傷致骨盆骨折,Tile B型 A.術(shù)前前后位CT三維重建;B.術(shù)前后前位CT三維重建;C.行改良Stoppa切口輔以右側(cè)髂窩切口,術(shù)后皮膚切口;D.術(shù)后3 d骨盆正位X線片,顯示骨折復(fù)位滿意

1.3術(shù)后處理皮下注射低分子肝素鈣5 000 U qd×12 d，術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素防止感染。術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流。麻醉清醒后即活動(dòng)患肢足踝關(guān)節(jié)，術(shù)后第2天開(kāi)始主被動(dòng)結(jié)合活動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4～6周開(kāi)始下地部分負(fù)重，根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果決定完全負(fù)重鍛煉時(shí)間。

2 結(jié)果

切口長(zhǎng)度 6～12 cm，手術(shù)時(shí)間50～150 min，術(shù)中出血量400～1 000 ml。術(shù)后攝X線片，按照Matta標(biāo)準(zhǔn)， 12例解剖復(fù)位，6例復(fù)位滿意。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～12周。1例術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口脂肪液化，經(jīng)換藥2周后痊愈。未出現(xiàn)骨折不愈合、異位骨化、下肢深靜脈血栓形成、輸尿管膀胱損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)13例，良5例。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1骨盆、髖臼骨折入路選擇骨盆、髖臼骨折的手術(shù)目的是糾正畸形、恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、良好復(fù)位髖臼骨折并予以可靠固定，以利于早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎發(fā)生。其手術(shù)入路主要有兩大類，一類是骨盆外的后方K-L入路以及延長(zhǎng)髂股入路，另一類是骨盆內(nèi)的髂腹股溝入路、Pfannenstiel入路。后方骨折選用K-L入路，前方骨折選擇髂腹股溝入路，雙柱骨折等復(fù)雜骨折選擇前后聯(lián)合入路或延長(zhǎng)的髂股入路。Letournel(1980年)和Matta et al(1994年)應(yīng)用髂腹股溝入路治療髖臼骨折，認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)是骨盆前環(huán)、髖臼前部骨折和橫形骨折都能得到良好顯露，降低了異位骨化和坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率。但是髂腹股溝入路解剖復(fù)雜，需要從髂外血管淋巴管束、股神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等組織間隙的3個(gè)窗口顯露骨折，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，容易造成重要組織損傷等缺陷。尤其是對(duì)于雙側(cè)的骨盆前環(huán)、雙側(cè)髖臼骨折，如果選擇雙側(cè)髂腹股溝入路將會(huì)造成更大的創(chuàng)傷。此外，髂腹股溝入路的設(shè)計(jì)決定了該入路對(duì)于髖臼骨折的處理猶如站在屋頂修理房子墻壁，不能直視下處理四邊體骨折。而Pfannenstiel入路顯露范圍有限，一般僅限于處理恥骨聯(lián)合損傷。

3.2改良Stoppa入路的優(yōu)勢(shì)Stoppa入路最初應(yīng)用于腹壁疝治療，Hirvensalo et al(1993年)將該入路應(yīng)用于骨盆骨折取得良好效果，后經(jīng)過(guò)Cole et al(1994年)改良應(yīng)用于髖臼骨折，將早期的橫行切口、切斷股直肌止點(diǎn)改為下腹正中縱向切口并保留股直肌止點(diǎn)，降低了腹壁疝的發(fā)生。該入路從股直肌正中腹白線進(jìn)入，不需要顯露、刺激股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要組織，是軟組織友好手術(shù)入路[2]。術(shù)者在健側(cè)骨盆可獲得較為開(kāi)闊的視野，在腹膜外顯露恥骨聯(lián)合、四邊體、骶髂關(guān)節(jié)前方，經(jīng)剝離閉孔筋膜和髂恥筋膜，能顯露部分坐骨支，經(jīng)測(cè)量可顯露真骨盆內(nèi)側(cè)79%的范圍，尤其是可直接顯露80%的四邊體表面[3]，類似于站在房子里面修理房子墻壁，在顯露和骨折復(fù)位固定方面較髂腹股溝入路有顯著的優(yōu)勢(shì)[4-6]。改良Stoppa入路與髂腹股溝入路比較能減少失血，降低輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間。髂腹股溝入路容易造成髂靜脈、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，改良Stoppa入路不需要顯露、牽拉上述組織，不會(huì)造成其損傷[7-8]。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)髂血管、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等組織損傷。

3.3改良Stoppa入路適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：骨盆前環(huán)骨折，尤其是不穩(wěn)定型雙側(cè)恥骨支骨折，伴有或不伴有恥骨聯(lián)合損傷者；髖臼前柱、前壁骨折，合并有后半橫形骨折、T形骨折、后柱骨折移位不嚴(yán)重者；髖臼四邊體骨折或合并股骨頭中心性脫位者。 禁忌證：既往有腹膜炎、盆腔炎病史者；下腹部、盆腔有手術(shù)史且腹壁與腹膜間有粘連者；過(guò)于肥胖者；傷后>3周、移位較重的雙柱骨折、髂嵴骨折者。

3.4注意事項(xiàng)① 術(shù)前膝下墊枕，屈髖屈膝體位能有效改善術(shù)中顯露和復(fù)位過(guò)程。② 向前外側(cè)牽開(kāi)髂血管束時(shí)注意用濕紗布保護(hù)，不可過(guò)度牽拉，防止損傷髂外靜脈造成嚴(yán)重后果，術(shù)中留置導(dǎo)尿管并注意保護(hù)膀胱。③ 不可過(guò)度向內(nèi)后方牽開(kāi)閉孔血管神經(jīng)束，避免其損傷。④ 鉆頭長(zhǎng)度不夠時(shí)可用3.0 mm克氏針代替鉆孔，克氏針尚可在一定弧度下鉆孔，有利于調(diào)整螺釘方向。⑤ 因在恥骨支、四邊體內(nèi)壁固定，可充分利用鋼板、螺釘結(jié)合時(shí)的擠壓、提拉作用復(fù)位骨折。⑥ 髖臼骨折合并髂骨翼骨折以及高位前柱骨折可聯(lián)合應(yīng)用髂窩入路。

綜上所述，經(jīng)改良Stoppa入路手術(shù)治療適宜的骨盆、髖臼骨折創(chuàng)傷小，顯露快速、充分，骨折復(fù)位、固定方便有效，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較好，療效滿意。但因本組病例較少，隨訪時(shí)間短，該入路的臨床價(jià)值尚待大樣本病例的驗(yàn)證。

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SurgerytreatmentofpelvicandacetabularfracturesviamodifiedStoppaapproach

GUOHong-zhang

(DeptofOrthopaedics,GansuProvincialHospitalofTCM,Lanzhou,Gansu730050,China)

ObjectiveTo investigate the technique and effect of the surgery treatment of pelvic and acetabular fractures via modified Stoppa approach.MethodsA series of 18 patients with acetabular fractures involving the anterior column and anterior pelvic ring fractures were treated with the modified Stoppa approach alone, 5 cases of which were combined with the iliac or K-L approach. Surgical data, accuracy of reduction, clinical and radiographic outcome were assessed by Matta criteria and Majeed function score system respectively.ResultsSurgical incision length of the modified Stoppa approach ranged from 6 cm to 12 cm. The operation time ranged from 50 min to 150 min, and blood loss ranged from 400 ml to 1 000 ml. All 18 cases were followed up for 12～36 months. According to the Matta criteria, anatomic reduction was obtained in 12 patients, imperfect radiographic reduction in 6 cases. At last follow-up, the Majeed function score standard showed the excellent was in 13 cases, good in 5 cases.ConclusionsThe modified Stoppa approach offers better exposure, excellent reduction, few complications and good postoperative results for treatment of pelvic ring fractures and acetabular fractures, which are eligible for an anterior approach.

pelvic fractures; acetabular fractures; fracture fixation， internal; modified Stoppa approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.023

甘肅省中醫(yī)院骨科,甘肅 蘭州 730050

郭洪章,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail: g_hz@163.com

R 683.3;R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0704-03

(接收日期：2017-09-01)