閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療Herbert B1、B2型腕舟狀骨骨折

白云鵬,沈燕國,曹師鋒,厲國定

·臨床論著·

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療Herbert B1、B2型腕舟狀骨骨折

白云鵬,沈燕國,曹師鋒,厲國定

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療輕微移位腕舟狀骨骨折的臨床療效。方法對15例Herbert B1、B2型腕舟狀骨骨折患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療。術(shù)后定期攝腕關(guān)節(jié)X線片評價骨折愈合情況，采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分及疼痛VAS評分評價功能情況。結(jié)果15例均獲得隨訪，時間6～24 個月。患者骨折愈合時間6～12周，未出現(xiàn)骨不愈合及骨壞死。末次隨訪時，Mayo評分80～100分，其中優(yōu)11例，良4例；VAS評分為0～3分。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定創(chuàng)傷小，能最大程度保護舟狀骨周圍血供，有效避免了舟狀骨壞死的發(fā)生，且固定牢靠，允許早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良，是治療Herbert B1、B2型腕舟狀骨骨折的有效方法。

舟狀骨骨折;經(jīng)皮空心螺釘;骨折固定術(shù)，內(nèi)

腕舟狀骨骨折大多為跌倒時手掌背伸撐地橈骨遠端撞擊舟狀骨所致。對于存在明顯移位或腕關(guān)節(jié)脫位的不穩(wěn)定骨折，大多需采用手術(shù)治療；對于穩(wěn)定型的舟狀骨結(jié)節(jié)骨折或Herbert A2型不完全骨折，采用拇外展位管形石膏固定?？色@得較好的預(yù)后；但對于移位輕微的Herbert B1型和B2型骨折的治療方法仍存在較大爭議。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學者認為經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)可獲得較好的臨床療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。本研究對我科2011年1月～2015年12月采用經(jīng)皮空心加壓螺釘治療15例腕舟狀骨骨折患者的資料進行分析，評價其療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標準：① 受傷3周以內(nèi)的新鮮骨折 ；② Herbert分型B1、B2型；③ 采用閉合經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 陳舊性骨折；② 合并有嚴重骨質(zhì)疏松癥、腎功能不全、代謝性疾病等可能影響骨愈合的疾?。虎?既往有較嚴重的腕關(guān)節(jié)炎；④ 依從性差,未按要求進行功能鍛煉和隨訪的患者。

1.2病例資料本組選擇符合標準者15例，男12例，女3例,年齡14～36歲。Herbert分型：B1型5例，B2型10例。致傷原因：車禍傷3例，摔傷10例，運動傷2例。傷后至手術(shù)時間2～15 d。

1.3手術(shù)方法13例臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，2例全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢外展放置于上肢手術(shù)臺上，上臂根部充氣囊止血帶。腕關(guān)節(jié)背伸尺偏，拇指內(nèi)收，可于掌側(cè)較為清晰地觸及舟狀骨結(jié)節(jié)并以此為進針點，置針方向指向橈骨遠端背側(cè)Lister結(jié)節(jié)，克氏針于近端撬撥復(fù)位滿意后再向近端打入，C臂機透視下確認骨折復(fù)位滿意且導(dǎo)針穿過骨折線并全程位于舟狀骨內(nèi)。于進針點處做0.5 cm切口，測量深度，電鉆開口并做埋頭處理，置入空心拉力螺釘或Herbert螺釘，拔出導(dǎo)針后，被動活動腕關(guān)節(jié)并再次C臂機透視確認固定牢靠?？p合皮膚傷口，拇指人字形短臂石膏外固定。

1.4術(shù)后處理石膏固定2～3周后即可開始逐步功能鍛煉，分別于術(shù)后2、4、6、8、12周和6個月攝X線片；之后每隔半年攝X線片復(fù)查，評估骨折愈合情況。同時隨訪腕關(guān)節(jié)功能情況。

1.5評價指標骨折愈合時間按照影像學愈合標準，即X線片骨折線消失并有連續(xù)性骨小梁，如難以確認則加做CT檢查。功能評價采用改良Mayo評分標準： 90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 60～79分為可，<60分為差。主觀感覺采用疼痛VAS評分。

2 結(jié)果

15例均獲得隨訪，時間6～24個月。骨折愈合時間6～12周，未出現(xiàn)骨不愈合或骨壞死。末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)改良Mayo評分為80～100分，其中優(yōu)11例，良4例；VAS評分為0～3分。未出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥?；颊呔謴?fù)正常工作。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1舟狀骨骨折的分型及治療方法選擇腕舟狀骨骨折是最常見的腕部骨折之一，發(fā)病率僅次于橈骨遠端骨折，占上肢骨折的11%，占所有腕骨骨折70%～80%[3]。腕舟狀骨骨折常見分型有3種：Mayo分型、Russe分型和Herbert分型，其中最常用的是Herbert分型。Herbert分型將舟狀骨骨折分為4型，A型為穩(wěn)定性骨折，包括舟狀骨結(jié)節(jié)骨折(A1)和腰部不全骨折(A2)；B型為不穩(wěn)定性骨折，包括遠端斜行骨折(B1)，腰部完全骨折(B2)，近端骨折(B3)，骨折伴脫位(B4)，粉碎性骨折(B5)；C型為石膏外固定后延遲愈合；D型為骨不愈合，包括纖維性不愈合(D1)和硬化性不愈合(D2)。絕大多數(shù)A型骨折因穩(wěn)定性好，且舟狀骨遠端血供相對豐富，采用保守治療極少有不愈合和骨壞死發(fā)生，預(yù)后良好[4]。對于舟狀骨近端骨折、骨折脫位、粉碎性骨折和骨折不愈合保守治療不愈合率高，公認需采用手術(shù)治療。而對于不穩(wěn)定但移位輕微的B1和B2型骨折，目前治療方式仍存在較大爭議。

圖1患者，男，20歲，左腕舟狀骨骨折，HerbertB2型A.術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示腕舟狀骨腰部完全骨折，骨折端輕微分離；B.經(jīng)皮Herbert螺釘固定術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示腕舟狀骨骨折解剖位置恢復(fù)，加壓固定，螺釘完全位于骨內(nèi)，未切出關(guān)節(jié)面

3.2舟狀骨的解剖特點及手術(shù)要點腕舟狀骨在腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中占有重要位置，其橫跨兩排腕骨，與橈骨遠端、月骨、頭狀骨、大多角骨、小多角骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。其表面80%均為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，主要從附著在舟狀骨上的韌帶獲取營養(yǎng)，包括橈舟頭韌帶和腕骨間背側(cè)韌帶，其中70%以上的血供來自從舟狀骨遠端背側(cè)進入的橈動脈腕背支，由遠及近為舟狀骨提供滋養(yǎng)。因此，腰部和近端血供相對缺乏，容易產(chǎn)生延遲愈合和不愈合，在治療過程中尤其要保護血供，即舟狀骨周圍軟組織附著。準確的術(shù)前評估非常重要，術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝腕關(guān)節(jié)中立位、正位、側(cè)位、旋后30°斜位X線片，明確骨折線位置和移位方向；攝極度橈偏位、極度尺偏位和握拳位X線片以明確腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；必要時加做腕關(guān)節(jié)三維CT，以幫助術(shù)前評估舟狀骨骨折三維構(gòu)象，有利于提高術(shù)中導(dǎo)針置入的成功率。術(shù)中需使腕部輕度尺偏，拇指內(nèi)收，可于掌側(cè)清晰觸及舟狀骨結(jié)節(jié)，置針方向大體為指向Lister結(jié)節(jié)方向，略有個體差異，需術(shù)中透視定位。術(shù)中盡量減少穿針次數(shù)，置釘前一定要確認導(dǎo)針完全位于骨內(nèi)，避免反復(fù)置釘造成血供破壞。關(guān)于采用掌側(cè)入路還是背側(cè)入路，目前尚無統(tǒng)一意見。有報道[5]顯示，掌側(cè)入路置入空心螺釘可能會對橈舟關(guān)節(jié)面造成損傷，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。根據(jù)舟狀骨血供特點，盡量不去激惹占主要血供的腕背側(cè)韌帶，可能會減少術(shù)后骨不愈合或骨壞死的風險[6]。

3.3舟狀骨骨折內(nèi)固定物的選擇關(guān)于內(nèi)固定物的選擇，國內(nèi)外學者觀點也不統(tǒng)一。近年來國外一些系統(tǒng)綜述也認為以往對于腕舟狀骨骨折治療方法的研究因文獻質(zhì)量及證據(jù)等級的原因，尚不能得出最佳的治療方案[7]。一些學者認為[8],經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定可以達到固定效果，有操作簡便、費用低且對骨折周圍血供破壞小、可允許患者早期功能鍛煉等優(yōu)點。但也有研究者認為[9]，由于克氏針產(chǎn)生的穩(wěn)定性只是角穩(wěn)定，無法產(chǎn)生骨折端加壓，不能達到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所要求的絕對穩(wěn)定。且克氏針留于皮外有感染風險，埋于皮內(nèi)還需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，延長了患者的治療時間。閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定既可以最大限度地保護舟狀骨周圍血供，又可以用加壓螺釘達到骨折端的牢固固定，滿足了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療要求；而且術(shù)后僅需2～3周即可拆除石膏進行功能鍛煉，可早期恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)僵直和廢用性骨質(zhì)流失。本組15例輕微移位舟狀骨骨折采用經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定，無不愈合病例，均獲得早期功能恢復(fù)。

綜上所述，Herbert B1、B2型腕舟狀骨骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘固定創(chuàng)傷小，能最大程度保護舟狀骨周圍血供，有效避免了舟狀骨壞死的發(fā)生，且固定牢固，允許早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意。

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ClosedreductionandpercutaneoushollowscrewfixationfortreatmentofHerberttypeB1,B2acutescaphoidfractures

BAIYun-peng,SHENYan-guo,CAOShi-feng,LIGuo-ding

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofPudongNewDistrictofShanghai,Shanghai201299,China)

ObjectiveTo investigate the effect of closed reduction and percutaneous hollow screw fixation for the treatment of scaphoid fractures with slight displacement.MethodsThe 15 cases of scaphoid fractures of type B1 and type B2 according to Herbert classification were treated with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation. The positive and lateral and oblique radiographs of the wrist were taken regularly to evaluate the fracture healing. The modified Mayo wrist function score and VAS were used to evaluate function results.ResultsAll 15 patients were followed up for 6～24 months. All patients achieved bone union without nonunion or osteonecrosis. The Mayo score was 80～100 points at the last follow-up. Among them, 11 cases were excellent, 4 cases were good. The VAS was 0～3 points.ConclusionsClosed reduction and percutaneous hollow screw fixation can minimize soft issue dissection to protect peripheral blood supply, which effectively avoid the bone necrosis, allow patients to do early functional exercise after operation, which is an effective method for the treatment of Herbert type B1, B2 of wrist fracture of scaphoid bone.

scaphoid bone fractures; percutaneous hollow screw; fracture fixation， internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.018

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科,上海 201299

白云鵬,男,碩士,醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:polity2008@aliyun.com

R 683.41；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0688-03

(接收日期：2017-08-18)