個(gè)性化數(shù)字模擬置釘結(jié)合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病

陳晶祥, 周江軍, 趙 敏, 劉 達(dá), 余專一, 程球新, 付美清, 史柏娜

·臨床論著·

個(gè)性化數(shù)字模擬置釘結(jié)合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病

陳晶祥1, 周江軍1, 趙 敏1, 劉 達(dá)2, 余專一1, 程球新1, 付美清1, 史柏娜1

目的探討采用個(gè)性化數(shù)字模擬置釘結(jié)合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病的療效。方法對(duì)39例相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病患者采用通道下MIS-TLIF手術(shù)治療，觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間。采用疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果39例均獲得隨訪，時(shí)間15～30個(gè)月。手術(shù)時(shí)間120～230 (155.89±24.57)min；術(shù)中出血量180～490 (287.94±74.59)ml；術(shù)后引流量100～280 (158.46±39.04)ml；住院時(shí)間5～10 (7.33±0.85)d; 術(shù)后下地行走時(shí)間3～7(4.05±1.07)d。VAS評(píng)分：術(shù)前為(7.66±0.66)分，術(shù)后1周為(2.97±0.67)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.89±0.55)分，末次隨訪為(1.12±0.52)分，術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周比較以及末次隨訪與術(shù)后1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。ODI評(píng)分：術(shù)前為(37.28±1.99)分，術(shù)后1個(gè)月為(16.43±1.68)分，末次隨訪為(12.35±1.18)分，術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較、末次隨訪與術(shù)后1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用個(gè)性化數(shù)字模擬置釘結(jié)合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病出血少、組織破壞少、術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù);相鄰雙節(jié)段;腰椎退變性疾病

2解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科,四川 成都 610083

1 材料與方法

1.1病例資料本組39例，男17例，女22例，年齡41～73 (56.0±4.9)歲。L3～5節(jié)段14例，L4～S1節(jié)段25例?；颊咝g(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，明確突出的節(jié)段、突出的類型，明確是否有椎管狹窄及后縱韌帶鈣化。

1.2治療方法將患者術(shù)前CT圖像數(shù)據(jù)以DICOM格式保存并導(dǎo)入Mimics 10.0軟件中，進(jìn)行三維重建，測(cè)量椎體長(zhǎng)度及椎弓根直徑，采用Draw Cylinder功能進(jìn)行模擬置釘，調(diào)整角度，通過冠狀位、矢狀位、橫截面三個(gè)窗口確定螺釘在椎弓根及椎體內(nèi)后，測(cè)量置釘角度，確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)。以L4～5、L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄為例(雙下肢放射痛，右側(cè)為主)：全身麻醉，患者俯臥位，墊枕懸空腹部。先C臂機(jī)定位手術(shù)椎體椎間隙水平及椎弓根體表投影，并記號(hào)筆畫線標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。于L4～5椎弓根投影外側(cè)緣做縱向切口，通道直視下于L4～S1按照術(shù)前定位的椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)開口、鉆孔，放入自制定位針(? 1.5 mm，長(zhǎng)4 cm，尾端彎曲90°)，采用“三刀”法用骨刀鑿除部分下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突，椎板咬骨鉗及髓核鉗咬除部分椎板及黃韌帶，處理椎間盤，放置PEEK后，取出定位針，擰入椎弓根螺釘，安裝縱桿。沖洗切口，兩側(cè)切口各放置1根引流管，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素及脫水等藥物治療。術(shù)后24 h開始下肢直腿抬高練習(xí)。術(shù)后引流量<50 ml時(shí)拔除引流管?；颊哐磕苣褪芴弁春蟊M早行腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3觀察項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時(shí)間，術(shù)后下地行走時(shí)間(以>5 min且無腰痛及下肢根性疼痛為標(biāo)準(zhǔn))。采用疼痛 VAS評(píng)分及ODI評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間15～30個(gè)月?；颊呔闯霈F(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間120～230(155.89±24.57)min；術(shù)中出血量180～490(287.94±74.59)ml；術(shù)后引流量100～280(158.46±39.04)ml；住院時(shí)間5～10(7.33±0.85)d；術(shù)后下地行走時(shí)間3～7(4.05±1.07)d。VAS評(píng)分：術(shù)前為(7.66±0.66)分，術(shù)后1周為(2.97±0.67)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.89±0.55)分，末次隨訪為(1.12±0.52)分，術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周比較及末次隨訪與術(shù)后1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。ODI評(píng)分：術(shù)前為(37.28±1.99)分，術(shù)后1個(gè)月為(16.43±1.68)分，末次隨訪為(12.35±1.18)分，術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較、末次隨訪與術(shù)后1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1通道下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病的特點(diǎn)腰椎退變性疾病以往多選擇傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療，雖能夠獲得較好的遠(yuǎn)期臨床療效，但常遺留術(shù)后早期的腰痛。通道下Wiltse入路MIS-TILF治療腰椎退變性疾病能夠減少椎旁肌的剝離，減輕肌肉的水腫、萎縮，并能避免脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支的醫(yī)源性損害，防止肌肉的去神經(jīng)化[2]。MIS-TILF的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，出血少，減少術(shù)后瘢痕粘連，對(duì)后方復(fù)合體破壞較少，使其術(shù)后脊柱穩(wěn)定性得到提高，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者早期功能康復(fù)[3-5]。但本研究中仍有部分患者出血>400 ml，這是由于學(xué)習(xí)曲線初期，對(duì)部分椎管狹窄的患者術(shù)中分離黃韌帶時(shí)間較長(zhǎng)，處理椎間盤時(shí)粘連較重，而椎管狹窄的椎管內(nèi)靜脈叢壓力很高，從而造成出血較多。通道下MIS-TILF避免了椎旁肌的廣泛剝離，并且因骶棘肌主要受通道的縱向牽拉，較傳統(tǒng)手術(shù)減少了術(shù)中持續(xù)的橫向牽拉，使椎旁組織的生理功能得到最大限度保留，并減少出血及術(shù)后瘢痕形成等引起的醫(yī)源性椎管狹窄，降低術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率[6]。本研究中，患者1周內(nèi)均能一次性下地活動(dòng)5 min以上，平均下地時(shí)間為4.05 d±1.07 d。

圖1患者,男,59歲,L4～5、L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄
A.術(shù)前腰椎X線片,顯示腰椎退行性改變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5、L5～S1椎間盤突出;C.術(shù)前CT,顯示L4～5、L5～S1椎間盤突出、椎管狹窄;D.自制定位針;E.術(shù)前Mimics 10.0軟件模擬置釘;F.術(shù)后3 d腰椎X線片,顯示L4～S1節(jié)段內(nèi)固定位置良好

3.2個(gè)性化數(shù)字模擬置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)傳統(tǒng)的椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒爸冕數(shù)臏?zhǔn)確性主要根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于早期的術(shù)者，常因首次置釘位置不準(zhǔn)確而導(dǎo)致反復(fù)置釘，增加了術(shù)后退釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。隨著脊柱微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化治療理念提出，根據(jù)各椎體的解剖結(jié)構(gòu)差異選擇特殊置釘點(diǎn)及置釘角度，能有效提高置釘準(zhǔn)確性及手術(shù)安全性。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)的運(yùn)用使椎弓根螺釘?shù)闹冕敎?zhǔn)確率得到明顯提高，顯著降低椎弓根壁穿破率以及神經(jīng)、血管、內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但因設(shè)備昂貴使其在基層醫(yī)院的普及受到限制。我們運(yùn)用Mimics 10.0軟件模擬椎弓根螺釘進(jìn)行置釘，通過矢狀位、冠狀位、橫截面反復(fù)確認(rèn)，確保每一枚螺釘均位于椎弓根及椎體內(nèi)。結(jié)合Mimics 10.0軟件測(cè)量結(jié)果選擇直徑及長(zhǎng)度合適的螺釘,計(jì)劃術(shù)中置釘角度，符合椎弓根個(gè)體化和節(jié)段性差異的解剖學(xué)特點(diǎn)，有效提高了椎弓根螺釘?shù)氖状沃冕斅剩苊夥磸?fù)置釘，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后拔釘、脫釘概率大大降低。

3.3手術(shù)要點(diǎn)由于微創(chuàng)通道操作空間小，對(duì)雙節(jié)段椎間盤突出處理空間狹小，特別是置釘后處理椎間盤時(shí)，難以移動(dòng)通道，因此也限制了通道在腰椎疾病中的應(yīng)用。我們的經(jīng)驗(yàn)是：① 術(shù)前使用Mimics 10.0軟件模擬置釘角度，術(shù)中放置通道的角度應(yīng)與該角度基本平行，利于椎弓根釘置入；② 暴露后，先置入自制的定位針(自制定位針可避免反復(fù)置釘，降低術(shù)后拔釘概率并減少手術(shù)時(shí)間)，再做減壓、髓核摘除、椎間融合，最后取出定位針，置入椎弓根螺釘；③ 一些老年患者，特別是骨質(zhì)增生明顯者，可能無法準(zhǔn)確地找到進(jìn)針點(diǎn)(人字嵴)，因通道處于椎板外緣，可直接將椎弓根作為參照選擇進(jìn)針點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前個(gè)性化數(shù)字模擬置釘結(jié)合通道下MIS-TILF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病對(duì)腰椎后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)中及術(shù)后出血相對(duì)較少，術(shù)后恢復(fù)快， 療效滿意。

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PersonalizeddigitalsimulationnailingcombinedwithchannelMIS-TLIFforthetreatmentofadjacentdual-segmentaldegenerativelumbardisease

CHENJing-xiang,ZHOUJiang-jun,ZHAOMin,LIUDa,YUZhuan-yi,CHENGQiu-xin,FUMei-qing,SHIBo-na

(DeptofOrthopaedics，the184thHospitalofPLA,SpinalSurgeryTreatmentCenterofNanjingMilitaryRegion,Yingtan,Jiangxi335000,China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of combination of personalized digital analog nailing and channel MIS-TLIF for the treatment of adjacent dual-segmental lumbar degenerative disease.MethodsA total of 39 patients were treated with MIS-TLIF for adjacent double segments degenerative lumbar disease. The operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,hospitalization time and the landing and walking time were observed,the VAS and ODI score were compared before and after operation,and the curative effect was evaluated.ResultsAll 39 cases were followed up for 15～30 months. The operation time was 120～230(155.89±24.57)min, intraoperative blood loss was 180～490(287.94±74.59) ml; postoperative drainage was 100～280(158.46±39.04)ml, hospitalization time was 5～10 (7.33±0.85)d, postoperative landing and ambulation time was 3～7(4.05±1.07)d. Preoperative VAS was 7.66±0.66, 2.97±0.67 was at 1 week after surgery, 1.89±0.55 was at 1 month after surgery, last follow-up was 1.12±0.52, there were significant differences for VAS comparison between postoperative different periods and the preoperation,postoperative 1 month and 1 week,the last follow-up and postoperative 1 month(P<0.05). Preoperative ODI score was 37.28±1.99, 1 month after surgery was 16.43±1.68, last follow-up was 12.35±1.18,the ODI comparison was similar to VAS(P<0.05).ConclusionsMinimally invasive interbody fusion and internal fixation for adjacent dual-segmental degenerative lumbar disease have advantages of less bleeding, less tissue damage, rapid postoperative recovery, curative effect.

MIS-TLIF; adjacent dual-segmental; degenerative lumbar diseases

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.002

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào):15ZD023)

1解放軍第184醫(yī)院骨科,南京軍區(qū)脊柱外科診療中心,江西 鷹潭 335000

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0645-03

陳晶祥,男,碩士,醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱外科研究,E-mail:chenjingxiang0712@163.com;

周江軍,男,碩士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷、脊柱外科研究,E-mail:zjjortho@163.com

相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病目前臨床上主要以后路切開椎間融合內(nèi)固定手術(shù)方法為主，但該方法術(shù)中廣泛剝離肌肉，創(chuàng)傷大，出血多。近年來隨著脊柱微創(chuàng)理念的提高、技術(shù)的成熟、器械的更新，如何在達(dá)到手術(shù)目的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥成為脊柱外科領(lǐng)域討論的熱點(diǎn)。通道下經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)因通道視野狹小，置釘困難，且術(shù)中置釘后難以調(diào)整通道位置，治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病操作相對(duì)困難，報(bào)道較少。三維重建軟件的應(yīng)用使術(shù)前制訂個(gè)體化手術(shù)方案的準(zhǔn)確性強(qiáng)被臨床醫(yī)生所接受[1]。2013年6月～2015 年1月，我們應(yīng)用術(shù)前個(gè)性化數(shù)字模擬置釘、術(shù)中通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節(jié)段腰椎退變性疾病患者，獲得了滿意療效，報(bào)道如下。

(接收日期：2017-09-12)