脊柱微創(chuàng)技術(shù)在腰椎退行性疾患中的應(yīng)用進(jìn)展

孫永明 夏麗偉

(1 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇省蘇州市 215004；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

脊柱微創(chuàng)技術(shù)在腰椎退行性疾患中的應(yīng)用進(jìn)展

孫永明1夏麗偉2

(1 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇省蘇州市 215004；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)的諸多弊端限制了其在臨床中的應(yīng)用，如何以最小的侵襲和最少的生理干預(yù)解決傳統(tǒng)脊柱手術(shù)中的問題，一直是脊柱外科醫(yī)生特別是微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前，隨著各類微創(chuàng)技術(shù)、手術(shù)器械及內(nèi)植物材料學(xué)等的迅猛發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive spine surgery，MISS)發(fā)展迅速，并廣泛應(yīng)用于各種脊柱疾病的診治中，取得良好的臨床效果，受到廣大脊柱外科醫(yī)師和患者的歡迎。

1 脊柱微創(chuàng)技術(shù)概述

1963年SMITH等[1]首次利用木瓜蛋白酶對髓核進(jìn)行溶解以治療腰椎間盤突出癥，開創(chuàng)了微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的先河。50多年以來，尤其是在過去的20多年里，隨著顯微技術(shù)、脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、各種經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)、計算機(jī)機(jī)器人輔助治療技術(shù)、術(shù)中精確成像技術(shù)、骨與椎間盤組織工程技術(shù)以及內(nèi)植物材料學(xué)等迅猛發(fā)展，MISS取得了巨大的進(jìn)步。各種既往需要廣泛切開充分暴露才能治療的脊柱疾患，如胸腰椎壓縮性骨折、脊柱腫瘤及畸形等，目前可通過微創(chuàng)方式完成。傳統(tǒng)的腰椎退行性疾患如腰椎間盤突出癥、腰椎椎間孔狹窄癥、脊柱畸形等手術(shù)均需廣泛切開椎旁肌肉，全部或部分切除椎板，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后臥床時間長，恢復(fù)慢，且存在較多并發(fā)癥，患者也較難接受。而MISS有切口小、組織損傷小、出血少、住院時間短、康復(fù)快以及花費少等優(yōu)點，患者容易接受。正是MISS具有以上優(yōu)點，促使越來越多的脊柱外科醫(yī)生學(xué)習(xí)并使用此類技術(shù)，并在我國迅速地推廣開來。

2 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

2.1 顯微椎間盤鏡髓核摘除技術(shù) 1997年，顯微椎間盤鏡技術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)的問世使得脊柱外科醫(yī)生可通過更小的入路在椎間盤鏡下操作。1999年出現(xiàn)的第二代椎間盤鏡系統(tǒng)即METRx系統(tǒng)對早期的MED技術(shù)進(jìn)行了改良與優(yōu)化。但是，昂貴的設(shè)備及陡峭的學(xué)習(xí)曲線限制了MED的推廣及應(yīng)用。

2.2 經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除技術(shù) 目前，國內(nèi)外應(yīng)用較廣且療效肯定的治療腰椎椎間盤突出癥的MISS手術(shù)方式是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopy lumbar discectomy，PELD)。該技術(shù)最早由Kambin等[2]報告，其治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，是目前治療腰椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術(shù)方式。1999年Anthony Yeung在PELD的基礎(chǔ)上研發(fā)了新的脊柱微創(chuàng)器械并首創(chuàng)了同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng) (yeung endoscopy spine system，YESS)技術(shù)。該技術(shù)可通過椎間孔進(jìn)入椎間隙，“由內(nèi)向外”摘除椎間盤內(nèi)的髓核。由于手術(shù)操作僅限于椎間盤內(nèi)，所以不易損傷神經(jīng)根及血管，其主要適應(yīng)證僅為包容型和韌帶下型腰椎間盤突出癥，特別是椎間孔內(nèi)和椎間孔外的極外側(cè)型腰椎間盤突出[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷發(fā)展，德國Thomas Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除(transframinal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)。該技術(shù)通過不同直徑的絞刀絞除關(guān)節(jié)突周圍的骨性結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大并顯露椎間孔，通過內(nèi)鏡直視下松解受壓的神經(jīng)根。同時使用射頻電極徹底止血并熱塑退變殘存的椎間盤，使其皺縮從而減少椎間盤突出復(fù)發(fā)的概率。TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證較YESS技術(shù)廣泛，可用于多種類型的腰椎間盤突出癥，其手術(shù)治療效果可與傳統(tǒng)切口手術(shù)方式媲美，且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點[4]。目前國內(nèi)有些醫(yī)院可以利用該技術(shù)開展日間手術(shù)，大大節(jié)約了患者及醫(yī)療費用。

2.3 經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除技術(shù) TESSYS技術(shù)亦有缺陷，譬如在治療L5/S1椎間盤突出時，高髂棘、寬橫突的阻擋造成的穿刺困難。由于椎間孔狹窄等解剖因素的限制導(dǎo)致顯露困難，以及過度牽拉及顯露較容易造成神經(jīng)根及硬膜囊的損傷等，于是逐步出現(xiàn)了經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。Ruetten等[5]首先報告了PEID在治療L5/S1腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用。曾建成等[6]認(rèn)為，經(jīng)PEID治療游離脫垂型L5/S1椎間盤突出具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中透視少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，近期療效確切。PEID的療效與PELD相當(dāng)，且具有穿刺定位快、手術(shù)時間短、術(shù)中放射線暴露少等優(yōu)勢[7]。此外，經(jīng)皮椎板間板入路內(nèi)窺鏡還可用于治療腰椎椎管狹窄癥等脊柱退行性疾病。Komp等[8]報告了經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎管減壓技術(shù)，并進(jìn)一步將其應(yīng)用在腰椎管狹窄癥的治療中，取得了良好的療效。王亮等[9]采用經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下減壓治療退變性腰椎管狹窄癥126例，發(fā)現(xiàn)其創(chuàng)傷小，術(shù)中透視少，減壓精準(zhǔn)徹底，術(shù)后恢復(fù)快，近期療效好。

3 微創(chuàng)椎體融合技術(shù)治療腰椎退行性疾患

3.1 腹腔鏡技術(shù)在腰椎椎間融合中的應(yīng)用 傳統(tǒng)的前路腰椎間融合需要采取開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血及并發(fā)癥較多。1991年，Obenchain[10]首次報告腹腔鏡下經(jīng)腹腔入路L5/S1椎間盤切除術(shù)。1995年Zucherman等[11]通過腹腔鏡行下腰椎椎體融合術(shù)并取得了良好的治療效果。目前該術(shù)式有兩種入路，一種是傳統(tǒng)經(jīng)腹腔入路，另一種是經(jīng)腹膜外氣囊輔助入路。由于并發(fā)癥相對較少，多數(shù)學(xué)者主張行經(jīng)腹膜外氣囊輔助入路，特別在椎間隙感染、脊柱結(jié)核等感染疾患，腹膜外氣囊入路能夠充分清除病灶，快速緩解癥狀[12-13]。但是呂國華[14]認(rèn)為小切口技術(shù)才是前路腰椎微創(chuàng)手術(shù)的首選技術(shù)。因為與腹腔鏡前路腰椎融合術(shù)相比，小切口前路腰椎融合術(shù)不需要特殊設(shè)備，技術(shù)簡單，也不需要專門腹腔鏡訓(xùn)練。但是由于腰椎前路手術(shù)相對于后路手術(shù)的解剖相對復(fù)雜，存在重要神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，因此目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院開展此類手術(shù)。

3.2 經(jīng)后路椎間融合術(shù)在腰椎椎間融合中的應(yīng)用 隨著后路腰椎微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備如X-TUBE、Mast Quadrant以及微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放式經(jīng)后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)可通過微創(chuàng)方式完成。與傳統(tǒng)PLIF手術(shù)相比，微創(chuàng)PLIF具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)勢。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)PLIF與傳統(tǒng)手術(shù)比較，患者的術(shù)后疼痛改善、功能及影像學(xué)表現(xiàn)并無明顯差異[15]，微創(chuàng)PLIF術(shù)后并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、感染等的發(fā)生率亦與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)[16]。但是微創(chuàng)PLIF手術(shù)時間長、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線陡峭等特點制約了其在臨床中的應(yīng)用。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔技術(shù)在腰椎椎間融合中的應(yīng)用 2002年 Foly等[17]最早描述了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。該技術(shù)可經(jīng)肌間隙置入特殊管道進(jìn)入病椎，避免了椎體后肌肉軟組織的廣泛剝離；經(jīng)椎間孔椎體融合避免神經(jīng)根的過度牽拉，從而降低了傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)的TLIF相比，微創(chuàng)TLIF具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)早、術(shù)后腰背痛程度輕等優(yōu)點，且兩者術(shù)后患者下肢痛的改善情況及并發(fā)癥的發(fā)生率均相當(dāng)[18-19]。特別是對老年患者，微創(chuàng)TLIF治療腰椎退變性疾病能獲得與傳統(tǒng)開放TLIF相似的早期臨床療效，而出血量和并發(fā)癥更少[20]。在治療單間隙腰椎退行性變?nèi)鏛4/5、L5/S1退變或椎管狹窄，微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)固定治療具有相似的臨床與影像學(xué)療效。微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)內(nèi)固定技術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費用少及住院時間短等優(yōu)點[21]。

3.4 極外側(cè)椎體融合術(shù)在腰椎椎間融合中的應(yīng)用 目前，經(jīng)側(cè)方腰肌間隙椎體融合技術(shù)如極外側(cè)椎體融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion，XLIF)的發(fā)展也較為迅速。該技術(shù)是由Pimenta[22]于2001年首次報道，由Ozgur等[23]于2006年推廣。側(cè)方入路避開了腹部重要大血管，極少發(fā)生血管、下腹神經(jīng)及腹膜損傷。然而XLIF本身也有缺點，如由于工作通道需要穿過腰大肌而容易造成腰叢神經(jīng)分支的損傷。各文獻(xiàn)報告的腰叢神經(jīng)損傷發(fā)生率差異較大，為0.7%～75%[24]，運(yùn)動神經(jīng)受損的發(fā)生率為0.7%～33.6%，而感覺神經(jīng)受損的發(fā)生率為0～70%[25]。Rodgers等[26]對600例患者行XLIF手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.7%。而Tohmeh等[27]觀察102例接受XLIF的患者，術(shù)后17.5%的患者有一過性的大腿前方感覺改變，而2.9%的患者出現(xiàn)運(yùn)動障礙。此外，由于髂棘及髂腰靜脈的阻擋，L5/S1融合較為困難。由于該技術(shù)尚處于臨床應(yīng)用早期，特別是在國內(nèi)，尚未完全推廣，目前只有少數(shù)醫(yī)院中為數(shù)不多的脊柱外科醫(yī)師掌握了該技術(shù)，雖然近期療效較好，但其遠(yuǎn)期療效還需經(jīng)過大樣本長期的隨訪和研究[28]。

4 機(jī)器人輔助脊柱微創(chuàng)技術(shù)

近10余年，骨科手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展與應(yīng)用十分迅速，在我國也有部分醫(yī)院及醫(yī)師開始開展相關(guān)工作[29-30]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機(jī)器人引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血較少、術(shù)后疼痛輕、引流量少、恢復(fù)快、置入螺釘更加精確等優(yōu)點，但手術(shù)時間和射線暴露時間長[31]。國外關(guān)于脊柱機(jī)器人的研發(fā)、應(yīng)用報道較早，但得到FDA認(rèn)可且應(yīng)用較廣的脊柱機(jī)器人只有以色列研制的微型框架式脊柱機(jī)器人Spine Assistant，其改進(jìn)版Renaissance應(yīng)用較為廣泛[32]。國內(nèi)脊柱機(jī)器人研發(fā)雖然較晚，但具有后發(fā)優(yōu)勢，克服了Renaissance的一些缺點。如張春霖研發(fā)的無框架脊柱導(dǎo)航手術(shù)機(jī)器人，無需進(jìn)行框架定位，也無需進(jìn)行術(shù)中匹配、注冊等操作，不僅可以減少因安放框架帶來的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，也簡化了操作步驟，更易于學(xué)習(xí)掌握。此外，該手術(shù)機(jī)器人采用遙控操作，還可完全避免術(shù)者的放射線暴露，減輕了醫(yī)生的工作強(qiáng)度。由于不依賴計算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)，而只用到傳統(tǒng)的C型臂機(jī)，大大節(jié)約了醫(yī)療成本[33]。2015年由北京積水潭醫(yī)院田偉教授主導(dǎo)研發(fā)的“天璣”機(jī)器人順利地完成了世界首例術(shù)中實時三維影像的機(jī)器人輔助胸腰段脊柱微創(chuàng)手術(shù)及復(fù)雜上頸椎畸形手術(shù)；該機(jī)器人適應(yīng)證較其他機(jī)器人更為廣泛，特別適用于微創(chuàng)術(shù)式，實現(xiàn)了全脊柱階段手術(shù)的突破，其適應(yīng)證范圍及精度達(dá)到國際領(lǐng)先水平[34-35]。

5 總 結(jié)

傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)存在切口大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等弊端，在某種程度上限制了其臨床應(yīng)用。MISS的出現(xiàn)及發(fā)展為廣大患者提供了新的選擇。然而MISS手術(shù)方式多種多樣，其術(shù)式及適應(yīng)證的選擇應(yīng)該較傳統(tǒng)手術(shù)更為嚴(yán)格，不能因為追求尖端時尚而在選擇患者上盲目擴(kuò)大手術(shù)指征。而且，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)該首先掌握并熟練傳統(tǒng)經(jīng)典的脊柱手術(shù)術(shù)式。只有熟練掌握腰椎退行性疾病的解剖學(xué)及臨床特點，通過傳統(tǒng)的開放術(shù)式積累足夠多的手術(shù)經(jīng)驗，掌握了術(shù)中注意事項，才能在采用MISS技術(shù)時取得更好的手術(shù)效果。MISS是新興手術(shù)方式，其臨床療效尚缺乏長期的隨訪研究。因此，筆者認(rèn)為微創(chuàng)理念的建立往往要比掌握某種MISS手術(shù)方式更為重要。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)該主動學(xué)習(xí)并在有經(jīng)驗的專家、教授指導(dǎo)下有序地開展MISS技術(shù)，有條件的醫(yī)院應(yīng)該開設(shè)微創(chuàng)脊柱外科。只有高度專業(yè)化訓(xùn)練的脊柱外科醫(yī)生才能更好地發(fā)揮MISS手術(shù)的優(yōu)勢，更好地為廣大患者服務(wù)。

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孫永明，博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院院長。從事骨科臨床工作近三十年，對骨科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥的診斷與治療有豐富的經(jīng)驗，熟練完成髖、膝等人工關(guān)節(jié)置換等復(fù)雜性手術(shù)，尤其擅長對各類脊柱、關(guān)節(jié)疾病以及嚴(yán)重、多發(fā)性創(chuàng)傷患者的診治。在省級以上刊物發(fā)表論文20余篇。參加完成2項國家自然科學(xué)基金項目研究，完成江蘇省教委、蘇州大學(xué)青年基金項目和蘇州醫(yī)學(xué)院科研課題各1項，獲省部級科技進(jìn)步二等獎1次、三等獎2次，獲蘇州市科技進(jìn)步三等獎3次。

10.11864/j.issn.1673.2017.06.01

2017-09-06

2017-11-02)