酒精使用障礙的藥物治療

李靜，郭萬(wàn)軍，王傳升，郝偉

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市61004 1；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市453003；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011）

酒精使用障礙的藥物治療

李靜1，郭萬(wàn)軍1，王傳升2，郝偉3★

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都市61004 1；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市453003；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011）

酒精相關(guān)障礙的治療手段包括藥物治療和非藥物治療。此文系統(tǒng)闡述酒精相關(guān)障礙的藥物治療，包括藥物治療的注意事項(xiàng)，急性酒精中毒、酒精戒斷綜合征、震顫譫妄、酒精戒斷性癲癇發(fā)作、威尼克腦病的治療，以及預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療和酒精依賴(lài)共患病的治療等。

急性酒精中毒；酒精戒斷綜合征；震顫譫妄；威尼克腦?。凰幬镏委?/p>

中毒、急性戒斷（包括震顫譫妄及酒精戒斷性癲癇樣抽搐）、精神科與內(nèi)科共病。治療中后期康復(fù)治療階段主要是以防復(fù)飲為主。

1 急性酒精中毒

治療原則為：促進(jìn)體內(nèi)酒精含量下降，即促進(jìn)酒精代謝和排出體外；對(duì)癥解毒治療；預(yù)防并發(fā)癥。

1.1 促進(jìn)排除體內(nèi)酒精，包括清除毒物及促進(jìn)酒精代謝與排泄

（1）清除毒物：如大量飲酒發(fā)生在2小時(shí)之內(nèi)，可考慮洗胃。使用1%碳酸氫鈉，或0.5%活性炭混懸液洗胃。注意控制洗胃的風(fēng)險(xiǎn)。禁用阿撲嗎啡加重酒精的抑制作用。對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、呼吸抑制或休克患者，可考慮進(jìn)行透析治療。

（2）促進(jìn)酒精代謝與排泄：可用50%葡萄糖100ml 靜脈推注，同時(shí)維生素B6 100mg，維生素B12 0.5mg或1mg，煙酸 100mg等肌注。

1.2 對(duì)癥解毒，治療及預(yù)防并發(fā)癥

（1）納洛酮：對(duì)重癥酒精中毒昏迷、呼吸抑制、低血壓休克可使用納洛酮0.4-0.8mg靜脈推注，必要時(shí)可20分鐘重復(fù)一次。也可用納洛酮1.2-2.0mg加入液體中持續(xù)靜滴，可重復(fù)使用，直至患者清醒。

（2）對(duì)癥支持治療：包括維持呼吸功能、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、防治腦水腫、迅速糾正低血糖、預(yù)防感染等。

2 酒精戒斷綜合征（Alcohol withdrawal syndrome，AWS）

2.1 AWS的一般處理原則應(yīng)當(dāng)按照急重癥治療原則

首先補(bǔ)充液體、糾正營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)的失衡。必要時(shí)持續(xù)氧氣吸入。應(yīng)常規(guī)使用多種維生素，維生素B1補(bǔ)充應(yīng)該在靜脈給予葡萄糖之前（防止因快速給予葡萄糖而誘發(fā)威尼克腦?。?，軀體情況基本健康的患者可口服維生素B1每天300mg，中重度戒斷癥狀的患者治療初期應(yīng)該肌肉或者靜脈注射維生素B1每天300mg，3-5天后改為口服每天300mg。

2.2 AWS的藥物治療

（1）苯二氮?類(lèi)藥物（benzodiazepine，BZD）治療：要綜合考慮藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、起效時(shí)間、成癮潛力，以及患者的軀體健康和耐受情況等具體選擇使用哪一種BZD。各種BZD之間具有交叉耐受性，一般情況下?lián)Q算劑量如下：地西泮5mg作用等同于勞拉西泮1mg或奧沙西泮15mg。各BZD的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)詳見(jiàn)表2。

固定給藥方案：指根據(jù)患者的病史及體檢情況，估算出患者需要BZD的初始劑量，并逐步遞減，在3-4天內(nèi)遞減結(jié)束。臨床相對(duì)常用的方案見(jiàn)表3，但應(yīng)根據(jù)患者的具體情況作出相應(yīng)的調(diào)整。

注：對(duì)癥狀較輕患者，一般可在3-4天內(nèi)完成治療。如患者有肝功能損害，則建議使用勞拉西泮或奧沙西泮。

對(duì)癥給藥方案：根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、戒斷癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)癥用藥，一般使用CIWA進(jìn)行戒斷癥狀評(píng)估，一旦CIWA總分大于8，或收縮壓＞160mmHg，舒張壓＞100mmHg，或HR＞每分鐘100次，則可使用地西泮10-20mg或勞拉西泮2-4mg口服。4小時(shí)后再次評(píng)估，并根據(jù)癥狀決定是否給藥，之后每4-8小時(shí)一次，并根據(jù)癥狀臨時(shí)給藥，直至患者的CIWA評(píng)分低于8-10分。BZD的使用應(yīng)根據(jù)患者對(duì)戒斷癥狀的耐受程度以及軀體狀況進(jìn)行劑量增減。

表2 常見(jiàn)苯二氮?類(lèi)藥物的特點(diǎn)藥物

表3 中度到重度酒精戒斷綜合征的固定給藥方案

總的說(shuō)來(lái)，兩種給藥方案各有千秋，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件、患者病情選用。

若患者無(wú)法耐受口服，則可靜脈給予BZD，緩慢推注或者滴注，期間需注意觀察患者意識(shí)、呼吸等生命體征變化，預(yù)防過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

（2）其他藥物治療：除BZD外，其他藥物包括抗驚厥藥、抗精神病藥、巴氯芬及β受體阻滯劑以及部分抗高血壓藥等也可用于控制戒斷癥狀。這些均屬于二線藥物，可與BZD聯(lián)合使用，或者當(dāng)患者因某種原因不能使用BZD時(shí)使用。

3 震顫譫妄

震顫譫妄（DT）屬于臨床急重癥，需密切監(jiān)測(cè)，如條件許可，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

3.1 共患疾病的診斷與治療

多種原因可以導(dǎo)致DT，尤其是在老年人群，治療時(shí)有必要進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括頭顱CT以及必要時(shí)腰穿以排除其他疾病。如感染（如肺炎）、外傷（如顱內(nèi)出血）、代謝紊亂、肝功能衰竭、藥物過(guò)量、胃腸道出血等。因此往往需要更積極的處理。

3.2 支持性治療

3.2.1 一般護(hù)理措施

病房應(yīng)安靜、設(shè)置良好光照和環(huán)境標(biāo)示。要嚴(yán)格動(dòng)態(tài)監(jiān)控生命體征變化并及時(shí)處理。必要時(shí)可采用保護(hù)性約束措施，一旦藥物鎮(zhèn)靜作用起效，即應(yīng)立即解除約束。

3.2.2 靜脈補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療

應(yīng)該及時(shí)糾正脫水、電解質(zhì)紊亂等癥狀，特別是對(duì)低血鉀癥、低血鎂癥的糾正。靜脈補(bǔ)充葡萄糖前必須給予維生素B1（至少每日300mg，肌肉補(bǔ)充）。若患者能進(jìn)食，葉酸、維生素B12、復(fù)合維生素B，維生素C等均應(yīng)該繼續(xù)口服補(bǔ)充。

3.3 苯二氮?類(lèi)藥物治療

最常使用的是地西泮、勞拉西泮和奧沙西泮，一般采用緩慢靜脈給藥，這樣才能保證藥物吸收和快速起效。由于藥物吸收的不穩(wěn)定性，應(yīng)當(dāng)避免采用肌肉注射的方式。BZD使用劑量常常較大，同時(shí)應(yīng)考慮患者耐受性的變化，對(duì)癥選擇。

以地西泮為例。方案1：根據(jù)需要，地西泮劑量為每1-4小時(shí)靜脈注射或者口服10-20mg；方案2：初始劑量5mg，靜脈緩?fù)疲ㄐ?-4分鐘），根據(jù)需要每10分鐘可重復(fù)一次，劑量5-10mg；40分鐘后可延長(zhǎng)給藥間隔，劑量為5-20mg/小時(shí)，直到患者處于輕度睡眠但可喚醒的狀態(tài)。

以勞拉西泮為例。每15到20分鐘給予8mg 靜脈注射、肌肉注射或者口服，之后可以每小時(shí)給藥一次，直到戒斷癥狀控制平穩(wěn)后可每4-6小時(shí)給藥一次。

3.4 抗精神病藥物治療

主要用于控制精神癥狀，可選用氟哌啶醇，5mg/次，1～3次/日，肌肉注射，根據(jù)病人的反應(yīng)增減劑量。不要使用能降低癲癇閾值的藥物，如氯丙嗪、氯氮平等。

3.5 難治性震顫譫妄的治療

難治性震顫譫妄一般指需要大劑量BZD仍然難以控制的DT。可以使用苯巴比妥或丙泊酚治療，最好進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣治療。苯巴比妥的用量一般為130mg至260mg，每15至20分鐘重復(fù)，直到癥狀得到控制。

3.6 預(yù)防

若住院患者有癲癇病史、震顫譫妄病史、或有長(zhǎng)時(shí)間重度飲酒歷史，即使沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，也可考慮預(yù)防性給予地西泮或勞拉西泮等藥口服。如果出現(xiàn)進(jìn)一步的嚴(yán)重癥狀，則應(yīng)當(dāng)按照DT進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。

4 酒精戒斷性癲癇發(fā)作

4.1 一般治療原則

凡是首次發(fā)生的戒酒性癲癇患者，均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、全面的檢查。任何曾經(jīng)有過(guò)戒酒性癲癇發(fā)作的患者均應(yīng)視為癲癇發(fā)作的高危個(gè)體，其再次發(fā)生戒酒性癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍以上。

4.2 藥物治療

首選苯二氮?類(lèi)藥物治療，對(duì)于可能發(fā)生戒酒性驚厥者，應(yīng)盡早給予苯二氮?類(lèi)藥物治療?？墒状谓o予勞拉西泮2mg或地西泮10mg口服?？贵@厥藥物丙戊酸鹽和卡馬西平可用于預(yù)防驚厥發(fā)作，特別是既往酒精戒斷中出現(xiàn)過(guò)驚厥發(fā)作的，可早期使用。苯妥英應(yīng)該慎用。

4.3 其他對(duì)癥支持治療

包括積極控制驚厥發(fā)作、一般保護(hù)性措施以防止意外損傷、保持呼吸道通暢防止窒息及吸入性肺炎等。除了積極給予苯二氮?類(lèi)藥物（如勞拉西泮或地西泮），還要積極給予維生素B1，補(bǔ)充鎂以及其他多種維生素。

4.4 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

大約1/10的酒精相關(guān)性驚厥發(fā)作患者會(huì)出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。首選藥物為苯二氮?類(lèi)藥物治療，常用的包括勞拉西泮與地西泮。

勞拉西泮首次劑量按每公斤體重0.02～0.03 mg靜脈推注，并立即評(píng)估療效。如果驚厥沒(méi)有停止，則繼續(xù)給藥，累計(jì)最高劑量可達(dá)每公斤體重0.1mg。地西泮按每公斤體重 0.2～0.4mg直接靜脈注射，速度不超過(guò)每分鐘2mg，如10分鐘內(nèi)發(fā)作不止，可再用每公斤體重0.2mg靜脈推注，用藥后1～2小時(shí)又發(fā)作時(shí)，可再給安定每公斤體重0.2mg，如未控制發(fā)作，則必需考慮給予苯巴比妥治療。

癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理原則與單次驚厥發(fā)作相似，強(qiáng)調(diào)一般性防護(hù)、氣道的管理等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者往往需要給予鼻導(dǎo)管吸氧，紫紺明顯者可選用有機(jī)玻璃頭罩吸氧，有條件者可做血?dú)夥治觯鶕?jù)PaO2的結(jié)果，調(diào)節(jié)吸入氧氣的濃度。

5 韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy, WE）的治療

5.1 治療原則

疑似韋尼克腦病應(yīng)立即救治；經(jīng)胃腸道外途徑快速大量補(bǔ)充維生素B1；妥善處理精神癥狀；積極進(jìn)行軀體支持治療；停止飲酒并妥善處理戒斷綜合征，保持戒酒狀態(tài)；緩解后及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估，以便及早發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)認(rèn)知障礙并實(shí)施干預(yù)；恢復(fù)社會(huì)功能。

5.2 快速大量補(bǔ)充維生素B1

維生素B1 200mg～500mg肌注，可分次給藥，后期改為口服。應(yīng)用時(shí)需注意由于葡萄糖注射液能促發(fā)或加重韋尼克腦病，因此在進(jìn)行葡萄糖輸液治療前，務(wù)必首先給予維生素B1治療；在補(bǔ)充維生素B1前禁用激素，激素可阻止丙酮酸氧化，使意識(shí)障礙加深；同時(shí)應(yīng)注意鎂及其他維生素的補(bǔ)充。

5.3 積極進(jìn)行軀體支持治療

應(yīng)在其他相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)-會(huì)診下積極進(jìn)行軀體支持治療。

5.4 韋尼克腦病的進(jìn)一步治療

需要均衡膳食和攝入所有的B族維生素。同時(shí)酒精使用障礙所致的WE患者可伴鎂缺乏。故在治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鎂，如發(fā)現(xiàn)低鎂血癥應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充。

6 預(yù)防復(fù)發(fā)（復(fù)飲）

預(yù)防復(fù)發(fā)是酒精依賴(lài)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。治療措施包括心理社會(huì)干預(yù)和藥物治療。此處主要介紹藥物治療。預(yù)防復(fù)發(fā)的治療目標(biāo)可視為階段性的，早期，減少重度飲酒的頻率也是治療目標(biāo)之一。

6.1 戒酒硫

為酒精增敏藥物。起始劑量為每日500mg，持續(xù)使用1-2周后，維持平均每日250mg的劑量（根據(jù)副作用調(diào)整用量范圍125mg－500mg）。

戒酒硫的不良反應(yīng)通常較為輕微，包括疲乏、輕度的眩暈、頭痛及皮炎。嚴(yán)重的副反應(yīng)極為罕見(jiàn)，包括精神異常以及肝炎?；颊叻媒渚屏蚱陂g需密切監(jiān)測(cè)其肝臟毒性。近年一些研究提示體內(nèi)乙醛堆積具有明顯致癌作用，故應(yīng)注意服用戒酒硫等酒精增敏藥物的患者如仍在繼續(xù)飲酒，則可能增加發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

注意事項(xiàng)：（1）與酒精同期攝入會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)，只能被用于已戒酒的患者起到保持戒酒的作用；（2）同時(shí)也不能使用含有酒精的調(diào)味品、化妝品以及洗漱用品等；（3）用藥期間對(duì)患者進(jìn)行教育以及督促患者家屬對(duì)患者的飲酒行為進(jìn)行監(jiān)督是非常有必要的；（4）禁用于嚴(yán)重心肌及冠脈疾病，精神障礙以及對(duì)其它秋蘭姆衍生物具有高敏感性的患者。

6.2 納曲酮

為阿片受體拮抗劑，能阻斷腦內(nèi)μ阿片受體，并通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺素軸的功能抑制酒精的攝取。臨床上可用于仍在飲酒的患者，但不能被用于正在使用阿片類(lèi)物質(zhì)的患者。

起始劑量每日25mg，單次口服給藥，常用劑量每日50mg。長(zhǎng)效注射劑：每四周使用一次，劑量380mg，可用于依從性不佳的患者。

口服片常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括初期惡心、頭痛及眩暈，常常會(huì)在繼續(xù)使用后逐漸減輕。少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)效注射劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為包括惡心、乏力及食欲降低，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括間質(zhì)性肺炎以及過(guò)敏性嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺炎，局部注射反應(yīng)，包括結(jié)節(jié)，蜂窩組織炎，血腫，膿腫以及壞死。

6.3 納美芬

納美芬是一種新型的阿片受體拮抗劑，沒(méi)有劑量依賴(lài)性的肝毒性，更為長(zhǎng)效，更高的與中樞阿片受體的結(jié)合率。

國(guó)外生產(chǎn)的Selincro每片含納美芬18mg，每日推薦劑量為18mg，要求整片吞服，不可嚼碎。一般對(duì)與進(jìn)食的關(guān)系無(wú)特殊要求，可單服，亦可與其它藥物同服。建議服用時(shí)間為日常開(kāi)始飲酒前1-2小時(shí)內(nèi)、或在出現(xiàn)飲酒渴求前。

常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、失眠、疲乏、眩暈以及心神不寧。

6.4 阿坎酸

阿坎酸為GABA受體激動(dòng)劑。常規(guī)劑量為每日三次，每次666mg。阿坎酸主要以原型從腎臟排泄，并不通過(guò)肝臟代謝。阿坎酸用于急性戒斷后的防復(fù)發(fā)治療。

不良反應(yīng)為使用初期出現(xiàn)腹瀉、緊張、疲乏無(wú)力，通常繼續(xù)服用阿坎酸后能逐漸消失。因阿坎酸主要以原型從腎臟排泄而不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，因此腎功能不全患者使用阿坎酸時(shí)需調(diào)整劑量，腎功衰的患者禁用。

6.5 托吡酯

托吡酯是一種抗驚厥藥物，可降低飲酒渴求、緩解焦慮及其他戒斷癥狀。

起始劑量為每日50mg，在幾周內(nèi)緩慢加量到每日300mg，分兩次口服。不能驟停，需在兩周內(nèi)逐漸降低藥物劑量至停用。

常見(jiàn)的不良作用包括認(rèn)知損害（如命名困難）、感覺(jué)異常、體重減輕、頭痛、疲乏、眩暈以及情緒低落。

6.6 其他藥物

加巴噴?。河行颖镜难芯堪l(fā)現(xiàn)加巴噴丁治療酒精依賴(lài)的患者是有效的。

巴氯芬：有研究發(fā)現(xiàn)巴氯芬能有效增加患者累計(jì)操守的時(shí)間。現(xiàn)有研究均顯示巴氯芬的良好耐受性，也沒(méi)有被濫用的傾向。常見(jiàn)的副作用包括惡心，眩暈，短暫性的嗜睡以及腹痛。

其他如5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、抗精神病藥、其它抗癲癇藥等也有應(yīng)用報(bào)道。但在無(wú)相應(yīng)精神障礙共病的情況下使用這些藥物，尚未有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)預(yù)防酒精依賴(lài)復(fù)發(fā)有效。

6.7 注意事項(xiàng)

（1）藥物治療的期限目前尚無(wú)定論。酒精依賴(lài)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在治療后6-12個(gè)月內(nèi)最高，臨床推薦至少對(duì)患者使用6個(gè)月的藥物治療并再進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。藥物治療的效果會(huì)隨著藥物的停用而降低。

（2）對(duì)某一藥物療效不佳或無(wú)法耐受，可考慮換用另外一種藥物。但關(guān)于換藥后的療效以及換藥的次序，目前尚缺乏可循證的證據(jù)。

（3）需定期隨訪并給予患者鼓勵(lì)和支持，取得患者家屬的幫助，監(jiān)測(cè)患者的藥物治療的效果，副反應(yīng)，依從性，識(shí)別復(fù)發(fā)的早期可疑癥狀非常重要。

（4）截止本指導(dǎo)原則定稿期（2016年4月底），上述所有藥物尚未獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)用于預(yù)防酒精依賴(lài)復(fù)發(fā)治療方面的適應(yīng)癥批準(zhǔn)，盡管其中部分藥物已經(jīng)獲得了的國(guó)外官方機(jī)構(gòu)的相應(yīng)適應(yīng)癥批準(zhǔn)。

7 共患精神障礙的治療

在治療酒精依賴(lài)共患精神障礙時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)一體化治療，即在臨床中將治療酒精依賴(lài)和治療精神障礙相結(jié)合，節(jié)約醫(yī)療成本、提高患者的治療依從性，從而達(dá)到更好的療效。

7.1 共患焦慮譜系障礙的治療

應(yīng)針對(duì)焦慮障礙的不同類(lèi)型和癥狀特點(diǎn)可有不同的用藥選擇。

（1）新一代抗抑郁藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭及艾司西酞普蘭等）、5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，包括度洛西汀、文拉法辛）及NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA，米氮平等）。此類(lèi)藥物不良反應(yīng)較少，療效較好，能夠減輕患者共患的焦慮癥狀，可能普遍適用于各類(lèi)焦慮障礙的共病患者，很少濫用風(fēng)險(xiǎn)，而且與酒精合用不增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，通常作為共病焦慮障礙的一線治療藥物。

（3）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物（TCAs）在應(yīng)用于焦慮共病患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。服用MAOIs同時(shí)喝啤酒、紅酒可能會(huì)突發(fā)高血壓危象，TCAs和酒精相互作用可能導(dǎo)致呼吸衰竭。因此，只有在其他藥物無(wú)效時(shí)才可考慮這兩類(lèi)藥物的應(yīng)用。

（4）5-HT1A受體部分激動(dòng)劑 丁螺環(huán)酮無(wú)成癮性，但其起效時(shí)間常需2-4周，可能會(huì)影響患者的治療依從性，較為可取的方法是在應(yīng)用的早期聯(lián)合苯二氮類(lèi)藥物，然后待其起效后逐漸停用苯二氮類(lèi)藥物。

7.2 共患抑郁障礙的治療

5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）具有良好的耐受性，不良反應(yīng)小，推薦作為一線治療藥物，如果SSRIs類(lèi)治療失敗，可以考慮文拉法辛、度洛西汀或米氮平等。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥由于其過(guò)度鎮(zhèn)靜、過(guò)量中毒及癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，建議作為二線或三線藥物使用。

7.3 共患雙相障礙治療

鋰鹽對(duì)酒精依賴(lài)和雙相情感障礙的共病有效，可減少患者酒精使用并改善社會(huì)功能狀態(tài)。

丙戊酸鹽用于治療情感障礙共病時(shí)治療依從性好于鋰鹽、抗精神病藥物、苯二氮類(lèi)和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，并能顯著改善患者的情緒狀態(tài)、減輕心理渴求、延長(zhǎng)戒斷時(shí)間，同時(shí)具有較高的安全性。

托吡酯能夠有效改善共患躁狂癥狀，并能減少每日飲酒量，延長(zhǎng)操守時(shí)間，研究顯示，托吡酯可減少患者強(qiáng)迫性飲酒的念頭，降低無(wú)法自控的自發(fā)性飲酒。

新一代的抗精神病藥物，如喹硫平、奧氮平、利培酮也有較好的抗躁狂作用，可以考慮使用。

7.4 共患精神病性障礙的治療

非典型抗精神病藥物，如奧氮平、喹硫平、利培酮等對(duì)共患精神病性障礙的患者有較好療效。

經(jīng)典的抗精神病藥物錐體外系反應(yīng)如帕金森綜合征、靜坐不能等會(huì)加重患者的戒斷，從而導(dǎo)致治療失敗。

氯氮平由于其過(guò)度鎮(zhèn)靜、粒細(xì)胞減少和心臟傳導(dǎo)方面的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)盡量避免在酒精依賴(lài)患者中尤其是合并苯二氮類(lèi)藥物使用。

氟哌啶醇和齊拉西酮有注射劑型，對(duì)于存在突出行為紊亂和拒絕服藥的患者可能是較好的選擇。

7.5 共患人格障礙的治療

目前對(duì)于人格障礙沒(méi)有明確有效的藥物。有報(bào)道使用抗抑郁藥、抗驚厥藥物和抗精神病藥物常用于人格障礙的治療，有一定療效并可能有助于治療酒精依賴(lài)。

7.6 共患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療

一般推薦抗抑郁藥作為PTSD的一線用藥，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑( SSRIs)、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑( SNRIs)、去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）以及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（備選）。

建議初始治療選用哌唑嗪和曲唑酮來(lái)治療PTSD的睡眠障礙，再用抗抑郁藥治療PTSD的核心癥狀，也可加用抗精神病藥治療伴隨的精神病癥狀

7.7 共患睡眠障礙的治療

對(duì)于睡眠障礙的共病患者，治療時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇藥物。常規(guī)的鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮?類(lèi)多具有潛在的成癮風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該盡量在短期內(nèi)應(yīng)用。如果患者的睡眠障礙持續(xù)存在，應(yīng)該考慮具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥如米氮平、曲唑酮等。

8 酒精依賴(lài)共患軀體疾病治療原則

酒精依賴(lài)患者由于長(zhǎng)期大量地酒精攝入，會(huì)影響身體各個(gè)系統(tǒng)導(dǎo)致多種內(nèi)科疾病的發(fā)生。酒精依賴(lài)共患軀體疾病的治療原則包括如下。

8.1 戒酒

戒酒是共患軀體疾病治療的關(guān)鍵，因?yàn)榫凭蕾?lài)不僅帶來(lái)軀體各個(gè)系統(tǒng)的持續(xù)損害，而且由于其與多種藥物之間的相互關(guān)系，使得治療更為復(fù)雜。

8.2 急性戒斷反應(yīng)的處理

由于酒精依賴(lài)患者可能以各種軀體問(wèn)題為主訴尋求醫(yī)療幫助，在處理軀體疾病的同時(shí)可能會(huì)忽視酒精戒斷癥狀，從而導(dǎo)致戒斷性癲癇、震顫譫妄及威尼克腦病的發(fā)生。如無(wú)禁忌癥，苯二氮?類(lèi)藥物應(yīng)及時(shí)應(yīng)用，同時(shí)一定補(bǔ)充B族維生素尤其是維生素B1。必要時(shí)采用多學(xué)科合作，聯(lián)絡(luò)會(huì)診治療，防治震顫譫妄、酒精戒斷性驚厥、韋尼克腦病等嚴(yán)重并發(fā)疾病。

8.3 共患軀體疾病的治療

根據(jù)共患軀體疾病的種類(lèi)和嚴(yán)重程度采取針對(duì)性的治療。

8.4 糾正營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡紊亂

酒精依賴(lài)患者的一個(gè)共同特征就是蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。針對(duì)身體虛弱而長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)注意預(yù)防感染尤其是肺部感染和壓瘡的發(fā)生。

復(fù)飲是所有患者在戒酒后任何時(shí)間段都面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，納曲酮、納美芬、巴氯芬和阿坎酸能夠減低復(fù)飲風(fēng)險(xiǎn)。

（略）

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.002

李靜（1963-），四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，教授。擅長(zhǎng)物質(zhì)成癮、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等的診治。

★通訊作者：郝偉，E-mail:weihao57@gmail.com.

2017-01-15）